Feilinjeksjoner (feiladministrering) - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Generelt 

• Feilinjeksjoner kan gi både lokale og systemiske manifestasjoner, avhengig av bl.a. type injeksjon og stoffet som injiseres. 
• I vurderingen av feilinjeksjoner er det viktig å ta hensyn til stoffets egenskaper, både de toksikologiske og de fysikalsk-kjemiske (pH, løselighet, osmolaritet, viskositet, m.m.). Husk at stoffet kan havne både intra- og ekstravasalt ved én enkelt feilinjeksjon. 
• I tillegg til de toksiske effektene kan det oppstå alvorlige og iblant livstruende komplikasjoner som infeksjon (sepsis), (partikkel-) embolisme og trombose. 
• Til tross for mulige alvorlige komplikasjoner ved feilinjeksjoner viste en retrospektiv studie at de fleste kasus har et benignt forløp (1). 

Infeksjon

Injeksjon av usterilt materiale og/eller bruk av usteril injeksjonsteknikk kan føre til infeksjoner. Bakteriemi og sepsis kan manifestere seg få timer etter injeksjonen. Stoffenes urenhet og pasientens immunstatus må også tas i betraktning. Feber er et vanlig tegn etter injeksjon av usterilt materiale, selv i fravær av bakteriemi. 

Typiske infeksjonstilstander som følge av injeksjoner er endokarditt og abscesser (lunge, hud og bløtvev).

Lokale reaksjoner på innstikksted er hovedsakelig av infeksiøs art, men inflammasjon/etseskader forekommer, avhengig av stoffenes egenskaper. 

Embolisme og trombose

Ved injeksjon av væsker med partikler eller væsker med høy viskositet, fast stoff eller gasser, kan det oppstå embolisme. Ved intravenøs injeksjon er det fare for lungeemboli, og ved åpenstående foramen ovale (hos ca. 20% av befolkningen) kan det gi arterielle embolier (hjerneslag, andre utfall). Ved intraarteriell injeksjon kan embolisme føre til vevsiskemi, og i verste fall gangren i en ekstremitet. Injeksjonen av det fremmede stoffet kan også forårsake trombose, både venøs og arteriell. 

Intravenøse injeksjoner 

Aktuelt ved

• Feiladministrering intravenøst av legemidler ment til intramuskulær, subkutan eller peroral bruk. 
• Feiladministrering av desinfeksjonsmidler intravenøst (f.eks. hydrogenperoksid og klorheksidin). 
• Selvpåførte injeksjoner med kjemikalier/produkter (for eksempel rengjøringsprodukter, kosmetiske produkter, syrer/alkalier og petroleumsdestillater). 
• Misbruk eller selvskading med knuste tabletter intravenøst. For intraarterielle injeksjoner, se Intraarterielle injeksjoner. 

Patofysiologi og klinikk

Klinikk etter intravenøs injeksjon avhenger av egenskapene og toksisiteten til stoffet og hjelpestoffene, mengde og konsentrasjon. Rapporterte symptomer og tegn varierer fra lokal irritasjon ved innstikksted til dødsfall. Følgende punkter kan være til hjelp i risikovurderingen: 

• Løsninger med partikler, viskøse eller oljebaserte hjelpestoffer eller suspensjoner kan gi embolier i lunger eller andre steder i kroppen. Se mer under avsnittet Generelt. En studie viste at misbruk med knuste tabletter sjelden gir akutte luftveissymptomer (4). Ved langtidsbruk er det sett granulomer i lunger som følge av tungtløselige hjelpestoffer. 
• Usterile injeksjoner kan føre til infeksjoner og sepsis. Se mer under avsnittet Generelt. 
• Legemidler: Vurder om dosen av legemiddelet kan medføre forgiftning ved administrering intravenøst. Legemidler med lav peroral biotilgjengelighet på grunn av dårlig opptak og/eller førstepassasjemetabolisme vil kunne gi økt effekt ved intravenøs injeksjon. Dette kan også gjelde legemidler til subkutan og intramuskulær injeksjon, samt depotformuleringer.
• Irriterende eller etsende stoffer: Ved injeksjon er følgende symptomer/tegn rapportert:
  • Irritasjon/ hevelse ved innstikksted. Ved mistanke om at stoffet har gått ekstravasalt, se Injeksjoner i vev.
  • Kvalme, oppkast, brystsmerter 
  • Feber 
  • Hypotensjon 
  • Elektrolyttforstyrrelser 
  • Hemolyse 
  • Tromboser 
  • Hematuri 
  • Akutt nyresvikt 
  • EKG-forandringer 
  • Lungeskade 
  • Leverpåvirkning 
  • I enkeltkasus er det rapportert refraktær ventrikkeltakykardi (tensid), ARDS (klorheksidin) og rhabdomyolyse (natriumhypokloritt). 
• Hydrogenperoksid: Ved injeksjon er det i tillegg fare for gassembolier. 
• Petroleumsdestillater (bensin, lampeolje, diesel, løsemidler m.m): Ved injeksjon er det fare for alvorlig lungekomplikasjoner på grunn av skade på lungekapillærene. En kasusserie viste høy dødelighet ved injeksjon av mer enn 5 ml (12). Følgende symptomer/tegn er rapportert:
  • Irritasjon ved innstikksted/ flebitt 
  • Brystsmerter, dyspnø, hoste 
  • Takypnø, hemoptyse 
  • Sløvhet, ataksi, skjelvinger 
  • Kramper 
  • Bevissthetstap 
  • Feber, leukocytose 
  • Takykardi 
  • Atrieflimmer 
  • Multiorgandysfunksjon 

Overvåkning og behandling

• Intravenøse feilinjeksjoner bør som hovedregel observeres på sykehus. 
• Petroleumsdestillater: Ved injeksjon bør pasienten observeres i minst 48 timer. 
  • Kjemisk lungebetennelse som følge av injeksjon av petroleumsdestillater behandles på samme måte som ved peroralt inntak. Se Petroleumsdestillater, alifatiske - behandlingsanbefaling ved forgiftning. 
  • Petroleumsdestillater kan også gi alvorlige lokale symptomer rundt innstikksted hvis noe havner ekstravasalt. Se mer under Injeksjoner i vev.
• Ved vannløselige forbindelser der man ikke forventer toksiske effekter av substansen i de aktuelle mengdene, forventes det lite eller ingen symptomer, og noen timers observasjon er tilstrekkelig. Det samme gjelder mindre mengder (5-10 ml) av fortynnede kjemikalier som natriumhypokloritt eller andre rengjøringsmidler. Lokal irritasjon i blodkar ved eller i vevet rundt innstikksted kan vises i løpet av noen dager. 
• Behandlingen er symptomatisk, såfremt det ikke finnes antidot eller annen spesifikk behandling for aktuelle substans. 
• Følg lungefunksjon og ta blodgass med tanke på emboli/ trombose. 
• Den mekaniske tilstoppingen (legemiddelpartikler/fett) er det ingen spesifikk behandling mot. Eventuell sekundær trombedannelse kan vurderes behandlet med trombolytika eller antikoagulantia. 
• Følg kroppstemperatur og CRP med tanke på eventuell infeksjon og sepsis. 
• Ta lungerøntgen ved feber eller luftveissymptomer, og alltid ved injeksjon av petroleumsdestillater. 
• Aktuelle blodprøver: 
  • Elektrolytter 
  • Syre/ base-status 
  • Blodstatus 
  • Koagulasjonsstatus og hemolyseprøver 
  • Nyrestatus 
  • Leverstatus 

Kilder brukt i avsnittet om Intravenøse injeksjoner: 2-14. 

Injeksjoner i vev 

Aktuelt ved

• Ekstravasering av legemiddelinfusjoner. OBS! Mange cytostatika er vevstoksiske og kan gi alvorlige skader ved ekstravasering. Dette blir ikke omtalt her. Konferer onkologisk avdeling. 
• Feiladministrering i vev, for legemidler ment til intravenøs bruk satt intramuskulært eller subkutant, eller legemidler forvekslet med kjemikalier. 
• Selvpåførte injeksjoner med kjemikalier, eller uhell («bomskudd») hos rusmisbrukere. 

Patofysiologi 

Legemidler ment for intravenøs bruk: Mange av disse kan ha potensiale for å gi skade i vev hvis de havner utenfor venen. Følgende mekanismer kan bidra til slik vevstoksistet: 

• Høy eller lav pH (utenfor området 5,5 – 8,5). 
• Høy osmolaritet (konsentrasjon). Eksempler på hyperosmolare løsninger er parenteral ernæring eller elektrolyttløsninger. 
• Vasoaktive stoffer som gir vasokonstriksjon med påfølgende fare for iskemi. 
• Direkte vevsirriterende eller vevsskadelige egenskaper ved virkestoff eller hjelpestoffer. 
• Stort volum - kan gi trykk i vev som fører til skade på ekstravasale strukturer. 
• Kalsiumholdige infusjoner kan felle ut tungtløselige kalsiumsalter subkutant. Kalsiumløsninger kan også gi kalsiummediert vasokonstriksjon. 

UpToDate har en liste over ikke-kjemoterapeutiske legemidler som kan gi vevsskade/vevsirritasjon ved ekstravasering. Denne finnes her: Common non-antineoplastic drugs that can act as vesicants or irritants (16). 

Feilinjeksjon av kjemikalier i vev ved uhell i helsetjenesten (for eksempel forveksling av isoton NaCl med desinfeksjonsmidler), eller ved selvskading/rusmisbruk, vil kunne gi lignende symptomer som ved ekstravasering av infusjoner. 

• Usterile injeksjoner kan gi infeksjon/abscesser, og i verste fall sepsis og endokarditt. 
• Alvorlighetsgraden avhenger av egenskapene til substansen som er injisert. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for hjelp til vurdering av det aktuelle produktet. 
  • Etsende eller kraftig irriterende stoffer: Sure eller basiske løsninger med høy konsentrasjon og/eller høy eller lav pH. Konsentrerte desinfeksjonsmidler eller vaskemidler. Gir vevsirritasjon/ vevsdestruksjon. 
  • Petroleumsdestillater: Mange petroleumsdestillater er svært vevsirriterende. Feber og leukocytose er vanlig. Tyntflytende petroleumsdestillater vil spre seg lett i vev og kan følge mulskefascier og gi kjemisk cellulitt, nekrotiserende fasciitt og kompartmentsyndrom. Sterile abscesser kan utvikles over noen uker. Intramuskulær injeksjon av parafinolje har gitt granulomer og hyperkalsemi.
  • Oksyderende stoffer (hydrogenperoksid og lignende): Virker irriterende eller etsende avhengig av konsentrasjon og mengde. I tillegg vil det dannes oksygen ved kontakt med vev, som kan gi gassembolier i sirkulasjonen.
  • Rusmidler og oppløste tabletter: «Bomskudd» kan gi kjemisk irritasjon og inflammasjon. 

Symptomer og kliniske tegn

• Smerte 
• Hevelse 
• Erytem 
• Blemmer 
• Indurasjon 
• Endret sensibilitet 
• Blekhet eller blålig misfarging av hud ved sirkulasjonsforstyrrelse 
• Nedsatt kapillærfylling 
• Kompartmentsyndrom 
• Nekroser 

Det kan ta tid (uker) før man ser vevsskadens fulle potensial.

Risikogrupper for ekstravasering av infusjoner er pasienter med dårlig perifer sirkulasjon, pasienter som ikke kan gi utrykk for smerte (f.eks. spedbarn og sederte pasienter), pasienter med gjentatte intravenøse injeksjoner, urolige pasienter og overvektige pasienter.

Overvåkning og behandling

• Infusjonen stanses, la venekateter sitte. Aspirer hvis mulig. 
• Elever aktuell ekstremitet i 48 timer. 
• Dokumenter substans og konsentrasjon. Estimer volum og varighet. 
• Marker hudforandringer med tusj og fotografer eventuelt området.
• Ved uttalte symptomer og tegn til sirkulasjonsforstyrrelse, vurder behov for substansspesifikke tiltak og/eller kirurgiske tiltak. 

Nedkjøling/ oppvarming

• Kuldekompresser bør brukes når målet er å hindre at stoffet sprer seg subkutant, for dermed å minske skadepotensialet. Aktuelt ved direkte vevstoksiske stoffer hvor man ønsker minst mulig spredning. Væskeposer som holder ca. 4 grader kan benyttes, 20 minutter 4 ganger daglig i 48 timer.

• Varme kompresser brukes for å fordele stoffet i vevet og øke absorbsjon i blodbanen. Aktuelt ved stoffer som gir vasokonstriksjon, høy/lav pH, høy/lav osmolaritet (konsentrasjon), løsninger som inneholder fett eller propofol. Varmeposer med temperatur på over 40 grader må ikke benyttes da det er viktig å unngå brannskader. 

• OBS! Bruk av kalde vs. varme kompresser er omdiskutert, og ikke godt dokumentert. For de fleste cytostatika anbefales kalde kompresser, med unntak av vinkaalkaloider, hvor anbefalingen er svak varme. Prinsippet med å fordele det ekstravaserte materialet i vevet, fremme vasodilatasjon og øke absorpsjon kan muligens virke fordelaktig ved en del ikke-kjemoterapeutika. Diskuter gjerne med Giftinformasjonen. 

Antidoter

• Hyaluronidase: Virker ved å løse opp hyaluronsyre som binder celler sammen i bløtvev. Ved å løse opp lagene i bløtvevet kan væsken fordeles og tas opp bedre. Vurderes brukt der man ønsker fortynning/spredning av stoffet i større område og for å fremme absorpsjon (ved osmolaritetsmedierte eller pH-medierte ekstravaseringsskader). Virker synergistisk med varme kompresser. Mange kilder anbefaler hyaluronidase i kombinasjon med skylling via små incisjoner. 

  • OBS! Hyaluronidase er ikke et registrert legemiddel i Norge. Antidoten skal brukes som et akuttiltak. Per juni 2022 er det kun anbefaling om å ha hyaluronidase i beredskap ved ekstravasering av kreftlegemidler hos barn. Derfor lite aktuelt for bruk i Norge. 

  • Dosering: 150 enheter (1 ml) IU inflitreres som fem separate injeksjoner på 0.2 ml subkutant i randsonene av det ekstravaserte området. 

• Vasodilatorer: For å motvirke vasokonstriksjon av farmakologisk eller mekanisk årsak. Nitroglycerin (topikalt), terbutalin og fentolamin kan vurderes. 

  • Nitroglycerin appliseres topikalt. Plaster eller krem appliseres på iskemisk område. Kan byttes hver 8. time ved behov. 

  • Terbutalin kan vurderes. Dosering: 1 mg i 10 ml saltvannsløsning administrert intradermalt i kantene med blek hud. Kan repeteres hvert 30. til 60. minutt, men observer for bivirkninger. 

  • Fentolamin er den vasodilatoren mange kilder anbefaler som førstevalg. Den er allikevel lite aktuell for bruk i Norge da den er lite tilgjengelig (pr 2022). 

• Natriumtiosulfat: Denne antidoten er beskrevet brukt etter alvorlige ekstravaseringer med kalsium. Foreslått mekanisme er at det hindrer utfelling av kalsiumsalter i vev (calcinosis cutis) ved at tiosulfat reagerer med kalsium og danner et løselig salt. 

Kirurgiske tiltak

• I akutt fase er det beskrevet tiltak som subkutan skylling via små incisjoner i det affiserte området, eventuelt kombinert med oppsuging av ekstravasert materiale. Det er svak dokumentasjon når det gjelder tidlig kirurgisk intervensjon, men det kan vurderes ved uttalte symptomer og tegn til sirkulasjonsforstyrrelser. 

  • NB! Ved injeksjon av petroleumsdestillater eller sterkt etsende stoffer kan tidlig kirurgi være indisert (subkutan skylling, debridering). Konferer plastikk-kirurg.

• Ved tegn til kompartmentsyndrom må kirurg kontaktes umiddelbart for vurdering med tanke på kirurgisk dekompresjon. 

• Senere i forløpet er kirurgi indisert når det foreligger nekrotisk vev, kroniske sår og infeksjon.

• Ved ekstravasering i brysthulen anbefales konservativ behandling initialt. Antibiotika, smertelindring og oksygen er aktuell symptomatisk behandling. Antipyretika kan være aktuelt da feber er vanlig. Drenasje kan være aktuelt hvis bildediagnostikk viser signifikante væskeansamlinger. Konferer kirurg. 

Ved andre typer injeksjoner i vev enn ekstravaseringsuhell kan man bruke samme protokoll som beskrevet over med tanke på alvorlighetsgrad og eventuelt behov for kirurgiske tiltak.

Kilder brukt i avsnittet om Injeksjoner i vev: 8, 10-11,15-16, 18-28, 35.

Intraarterielle injeksjoner 

Aktuelt ved

• Uhell i helsevesenet, for eksempel injeksjon av legemiddel i et perifert venekateter som feilaktig er plassert intraarterielt, eller utilsiktet injeksjon av legemiddel i et arteriekateter.

• Uhell ved misbruk av rus- eller legemidler, særlig ved injeksjon av knuste tabletter som er forsøkt løst opp og injisert. 

Patofysiologi

• Ikke klarlagt, men trolig kan det injiserte stoffet forårsake både endotelskade, vasospasme, trombose og inflammasjon/infeksjon i tillegg til direkte embolisering. Et stoff vil oppkonsentreres jo lenger ut i kartreet stoffet havner, fordi volumet av karene blir mindre og mindre. Da kan det dannes krystaller som reduserer perifer perfusjon.

Symptomer og kliniske tegn

• Sterk smerte ved injeksjon. 

• Innen det første døgnet etter injeksjon kan det komme tegn til sirkulasjonsforstyrrelse i ekstremiteten, som vedvarende smerte, misfarging av huden, nedsatt kapillærfylningstid, sensoriske symptomer som nummenhet og parestesier samt muskelsvakhet. 

• Ved uttalt iskemi ses cyanose, kald hud og nevrologiske utfall perifert. 

• Ødem, muskelnekrose og kompartmentsyndrom oppstår gjerne etter et par døgn. 

• Alvorlige komplikasjoner omfatter nekroser, infeksjoner, amputasjon eller varig funksjonsnedsettelse. 

Diagnostikk, overvåkning og behandling

• God smertelindring. 
• Tilsyn av karkirurg. Angiografi kan vurderes for å kartlegge sirkulasjonen. 
• Antikoagulasjon med lavmolekylært eller ufraksjonert heparin er brukt i et overveiende flertall av publiserte kasuistikker, men effekten er usikker. 
• Prostaglandinanaloger (iloprost) har vært forsøkt for å oppnå perifer vasodilatasjon. 
• Trombolyse kan vurderes. Trombektomi/embolektomi har vært forsøkt i noen tilfeller. 
• Plexusblokade gir både smertelindring og lokal sympatikolyse, og bidrar på den måten til perifer vasodilatasjon. 

Kilder brukt i avsnittet om Injeksjoner i vev: 29-31.

Trykkinjeksjoner 

Aktuelt ved

• Bruk av høytrykksutstyr til sprøyting av for eksempel maling, smøreolje, drivstoff, løsemidler, luft og vann. 
• Vaksinering av fisk eller andre dyr. 

Trykksinjeksjonsskader er sjeldne. Skadene kan for eksempel forekomme ved rensing av munnstykke med finger eller klut, eller ved lekkasjer eller ventiler i system med høyt trykk, slik som hydrauliske system. Injeksjon i finger fører oftere til amputasjon enn injeksjon i tommel eller håndflate. 

Patofysiologi 

Vevsskaden som dannes fra trykkinjeksjon har flere mekanismer som bidrar: 

Trykk
•   Høytrykksutstyr brukes blant annet til maling, rengjøring og smøring, og trykket kan variere fra ca. 200 til 800 bar, avhengig av type utstyr. Det kan også være høyere. I en normal høytrykkspyler for hjemmebruk er trykket maksimalt rundt 100 til 150 bar. For å penetrere hud kreves ca. 7 bar. Det trenger ikke å være direkte kontakt mellom huden og strålen. Trykket i seg selv kan føre til vevsødeleggelse, og gjør at materialet spres i vevet. Høyt trykk og/eller større volum kan forverre prognosen. 

Kjemisk irritasjon
•   Hvilket materiale som blir injisert har mye å si for potensiell vevsskade og prognose. Tyntflytende løsemidler, olje- eller løsemiddelbasert maling og drivstoff er sterkt vevsirriterende stoffer, og sprer seg lett i vevet på grunn av lav viskositet. Tyktflytende oljer som hydraulikkolje, smøreolje og mineralolje (f.eks. baseolje i fiskevaksiner) er mindre vevstoksiske og gir mindre inflammasjon initialt. Det er sett granulomdannelse med granulasjonsvev, betennelsesceller og rester av injisert materiale. Løsemidler, oljemaling og drivstoff fører i større grad til amputasjon enn mindre vevsirriterende stoffer. Injeksjoner av vann og luft angis å ha mer benigne forløp. 

Inflammasjon
•   Trykk og kjemisk irritasjon fører til en inflammasjonsreaksjon som gir en forsterkning av skaden. Inflammasjonsreaksjonen fører videre til ødem og økt trykk i vevet, som kan gi redusert perfusjon, vasospasmer, tromboser og iskemi. 

Sekundær infeksjon
•   Infeksjon kan komme som følge av iskemisk miljø og vevsnekrose. Sekundær infeksjon kan forverre prognosen.

Symptomer/tegn

• Symptomer kan initialt være milde. Ofte sees bare en liten punktlesjon/ inngangsåpning. Smerter kan være milde eller fraværende. Dette kan gjøre at den potensielle skaden undervurderes i tidlig fase.

• Gradvis utvikles økende grad av hevelse og eventuelt smerter. Andre symptomer/tegn kan være parestesier og blek, stram og kald hud. 

• Økende grad av ødem, hevelse og inflammasjon gir nedsatt vevsperfusjon og iskemi som ved kompartmentsyndrom. 

• Tap av funksjon og langvarige symptomer som redusert bevegelighet, nedsatt kraft, parestesier, kronisk smerte og atrofi av vev er sett. 

Overvåkning og behandling

• Trykkinjeksjoner i finger og hånd skal vurderes av kirurg!

• Tidlig og aggressiv kirurgisk debridering (dekompresjon, fjerning av injisert materiale, eksisjon av nekrotisk vev, spyling med saltvannsløsning) er anbefalt. Forsinket kirurgisk behandling er assosiert med økt morbiditet og amputasjon. En metaanalyse viste at det var lavere amputasjonsrate hvis kirurgi ble utført innen 6 timer etter injeksjon av de mer vevstoksiske stoffene. 

• Initiale tiltak inkluderer elevasjon av ekstremitet, tetanus-profylakse ved behov, analgesi og profylaktisk antibiotika . 

• Røntgen kan være indisert for å se utbredelsen av materialet injisert. 

• Nedkjøling eller lokalanestetika (digitale blokader) er ikke anbefalt (nedkjøling kan lede til vasokonstriksjon). 

• Ikke-kirurgisk behandling er kun anbefalt for luft og vann, men dette er også omdiskutert. Hvis tegn til kompartmentsyndrom er kirurgi anbefalt. 

• Ved selvstikk med fiskevaksiner med mineralolje som baseolje, der hele eller deler av dosen er injisert, bør kirurgi vurderes. 

• Bruk av steroider for å dempe inflammasjon kan potensielt være fordelaktig, men dette er omdiskutert. Argumentet i flere studier mot å bruke steroider er at det kan øke risiko for infeksjon, især hvis det brukes over tid (> 3 døgn). Korte kurer (<3 døgn) med større doser demper inflammasjon effektivt med liten risiko for sekundærinfeksjon (hos ellers friske). 

Kilder brukt i avsnitt om Trykkinjeksjoner: 24, 32-34.

Referanser  

1. Bloch-Teitelbaum A, Lüde S, Rauber-Lüthy C, Kupferschmidt H et al. Medication wrong route administration: a poisons center-based study. Expert Opin Drug Saf 2013;12(2):145-152. 
2. Seifert SA, Dart RC, Kaplan EH. Accidental, intravenous infusion of a peanut oil-based medication. Clin Toxicol 1998;36(7):733-6.
3. Knight DM, James RA, Simset DN et al. Sudden death due to intravenous infusion of Hair Conditioner. Am J Forensic Med Pathol 2998;19(3):252-254.
4. Jonsson B, Backman E, Salmonson H, Höjer J. Injection of crushed tablets—A prospective observational study. Clinical Toxicology 2014;52(9):982-983.
5. Okumura T, Suzuki K, Yamane K et al. Intravenous Detergent Poisoning. Clinical Toxicology 2000;38(3):347-350. 
6. Rahmani SH, Ahmadi S, Vahdati SS, Moghaddam HH. Venous thrombosis following intravenous injection of household bleach. Hum Exp Toxicol 2012; 31(6): 637-639. 
7. Hildebrand et al. Injection of household bleach into the central venous circulation. Clin Toxicol 2011; 49(6) NACCT Abstracts.
8. Toxbase: Corrosives, intravenous injection. Lest 2022. 
9. Ishigami S, Hase S, Nakashima H et al. Intravenous chlorhexidine gluconate causing acute respiratory distress syndrom. J Toxicol Clin Toxicol 2001;39:77-80.
10. Chung J, Jeong M. Oxygen embolism caused by accidental subcutaneous injection of hydrogen peroxide during orthopedic surgery: A case report. Medicine 2017; 96(43): e8342.
11. Jordan KS, Mackey D, Garvey E. A 39-year-old man with acute hemolytic crisis secondary to intravenous injection of hydrogen peroxide. J Emerg Nurs 1991; 17(1): 8-10.
12. Amiri AH, Tarrahi MJ, Rafiei A. Clinical finding and outcome in suicidal attempt due to intravenous injection of kerosene. Pak J Biol Sci 2009;12(5):439-42. 
13. Domej W, Mitterhammer H, Stauber R et al. Successful outcome after intravenous gasoline injection. J Med Toxicol 2007;3:173-7. 
14. Toxbase: Petroleum distillates, intravenous injection. Lest 2022. 
15. David V, Christou N, Etienne P et al. Extravasation of Noncytotoxic Drugs. Ann Pharmacother 2020;54(8):804-814. 
16. UpToDate: Extravasation injury from chemotherapy and other non-antineoplastic vesicants - UpToDate. Lest April 2022 
17. NHS Wales. Managmement of extravasation: Treatment summary. Lest 2022. 
18. Larsen ASF, Halvorsen TF. Bomskudd - Hud- og bløtdelsinfeksjoner i forbindelse med injeksjonsmisbruk. Tidsskr nor Lægeforen 2000, 120:199-201.
19. Sølling ASK, Tougaard BG2, Harsløf T et al. Non parathyroid hypercalcemia associated with paraffin oil injection in 12 younger male bodybuilders. A case series. Eur J Endocrinol 2018; 178(6): K29-K37.
20. Thaha MA, McKinnell TH, Graham KE et al. Early intervention reduces morbidity in extravasation injuries from 'lighter fuel' injection. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(12):1342-4. 
21. Farahvash MR, Yegane RA, Bashashati M et al. Surgical approach to hydrocarbon injection in upper extremities: Case series. International Journal of Surgery. 2009; 7(4): 382-386. 
22. Toxbase: Injection of petroleumsdestillates in tissue. Lest 2022.
23. Chiu K, Tindholdt TT, Tønseth KA. Ekstravaseringsskader. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136(3): 233-5.
24. Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon. Retningslinjer fra OUS: https://ehandboken.ous-hf.no/document/7246. 
25. Ong J, van Gerpen R. Recommendations for Management of Noncytotoxic Vesicant Extravasations. Journal of Infusion Nursing 2020; 43(6): 319-343. 
26. Gopalakrishnan PN, Goel N, Banerjee S. Saline irrigation for the management of skin extravasation injury in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2017;7(7):CD008404.
27. Le A, Patel S. Extravasation of Noncytotoxic Drugs: A Review of the Literature. Ann Pharmacother 2014;48(7):870-886. 
28. Dart R, editor. Medical Toxicology. 3ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 
29. Devulapalli C, Han KD, Bello RJ et al. Inadvertent Intra-Arterial Drug Injections in the Upper Extremity: Systematic Review. J Hand Surg Am 2015; 40(11): 2262-2268.e5.
30. Partanen TA, Vikatmaa P, Tukiainen E et al. Outcome after injections of crushed tablets in intravenous drug abusers in the Helsinki University Central Hospital. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Jun;37(6) :704-11. 
31. Lokoff A, Maynes JT. The incidence, significance, and management of accidental intra-arterial injection: a narrative review. Can J Anaesth 2019; 66(5): 576-592. 
32. Hogan CJ, Ruland RT. High-pressure Injection Injuries to the Upper Extremity: A Review of the Literature. J Orthop Trauma 2006;20(7): 503–511.
33. Rosenwasser MP, Wei DH. Review article. High-pressure Injection Injuries to the Hand. J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 38-45.
34. Aas O. and Rø G. Stikkskade ved vaksinering av laks. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139(7). 
35. Lake C, Beecroft CL. Extravasation injuries and accidental intra-arterial injection. Cont Ed Anaest Crit Care Pain 2010;10(4): 109–113. 

Relevante søkeord: Usterile injeksjoner, knuste tabletter, oppløste tabletter, selvpåførte injeksjoner, feiladministrering, feiladministrasjon, ekstravasering, ekstravasasjon, trykkinjeksjoner, fiskevaksiner, petroleumsdestillater, flebitt, vevstoksisitet, bomskudd, intraarterielle injeksjoner.