Antihistaminer - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Førstegenerasjons antihistaminer er antagonister på H1-reseptorer, men har også betydelige effekter på kolinerge, adrenerge og serotonerge reseptorer. De passerer blod/hjernebarrieren og virker sedativt.
Andregenerasjonspreparatene virker mer selektivt på H1-reseptorene. De passerer blod/hjernebarrieren i mindre grad, og de transporteres aktivt ut av sentralnervesystemet. Disse er derfor lite sederende ved terapeutisk bruk. 

Flere av antihistaminene kan gi alvorlig hjertetoksisitet: 

• Mange førstegenerasjons antihistaminer blokkerer raske natriumkanaler (type 1a) i hjertet. De kan gi breddeøket QRS-kompleks og arytmier ved overdoser. 
• Klorfeniramin, hydroxyzin og hjertetoksiske andregenerasjons antihistaminer kan blokkere kaliumkanaler av hERG-typen.  Det kan gi forlenget QTc-tid og disponere for «torsade de pointes» polymorf ventrikkeltakykardi. Flere førstegenerasjons antihistaminer mistenkes for å ha samme effekt. 

Interaksjoner

Sederende antihistaminer (først og fremst førstegenerasjon) kan øke den sederende effekten av blant annet alkohol, barbiturater, sovemedisiner, beroligende midler, opioider og antipsykotika.

Antikolinerge (antimuskarinerge) effekter kan potenseres av andre antikolinerge medikamenter, for eksempel atropin, trisykliske antidepressiva, antipsykotika og MAO-hemmere.

Fare for hjertetoksisitet øker i kombinasjon med legemidler som har arytmogene egenskaper, for eksempel legemidler som forlenger QTc-tiden (som amiodaron, kinidin, disopyramid eller sotalol) eller kan gi elektrolyttforstyrrelser (for eksempel diuretika).

Symptomer og kliniske tegn

CNS-depresjon: Vanlig. Varier fra trøtthet til bevisstløshet, men dypt koma er mindre vanlig. Spesielt uttalt for førstegenerasjons antihistaminer, men forventes også ved store doser andregenerasjons antihistaminer.

Perifere antikolinerge fenomener: Munntørrhet, rød og tørr hud, hypertermi, takykardi, hypertensjon, tåkesyn, mydriasis, forstoppelse og urinretensjon. Relativt vanlig, men varierer. Mest uttalt for førstegenerasjonsmidlene. 

Sentrale antikolinerge fenomener: Forvirring, eksitasjon, hallusinasjoner eller psykoser, og eventuelt ekstrapyramidale symptomer. Relativt vanlig, men varierer.

Hjertepåvirkning

• Sinustakykardi sees i de fleste tilfeller (antikolinerg effekt).
• Både hyper- og hypotensjon forekommer, og avhenger blant annet av pasientens utgangstilstand.
• Forlenget QTc-tid og breddeøket QRS-kompleks er sett ved inntak av store doser førstegenerasjonspreparater, og ved enkelte andregenerasjonspreparater. Disse EKG-forandringene disponerer for flere alvorlige arytmier/hjerteblokkering, blant annet «torsade de pointes» grunnet forlenget QTc-tid.

Kramper: Forekommer.

Gastrointestinale reaksjoner: Kvalme, brekninger og magesmerter, diaré eller forstoppelse.

Rabdomyolyse: Rapportert ved overdoser med førstegenerasjons antihistaminer (doxylamin og difenhydramin), også uten predisponerende faktorer som kramper, sjokk eller trykkskader.

Dødsfall: Forekommer som følge av koma, ukontrollerbare kramper, arytmier og/eller sirkulasjonssvikt, men er vanligst ved blandingsforgiftninger.

Noen spesifikke antihistaminer

Her følge kort omtale av forventet toksisitet ved noen vanlig brukte antihistaminer. Kontakt Giftinformasjonen om andre antihistaminer.

Alimemazin

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om alimemazin

Førstegenerasjons antihistamin. CNS-depresjon og antikolinerge effekter er vanlig ved overdose. Ekstrapyramidale reaksjoner forekommer ved alle dosenivåer, også terapeutisk bruk. Kramper forekommer. Malignt nevroleptikasyndrom er sett i noen få tilfeller, enten alene eller i kombinasjon med antipsykotika eller SSRI.

Hvis det ikke oppstår symptomer eller kliniske tegn i løpet av de første 6 timene etter inntak er det liten fare for behandlingstrengende toksisitet.

Anbefalt oppfølging, barn 1-4 år

•  < 20 mg: Observasjon hjemme.
• 20 - 40 mg: Vurder observasjon hjemme. Ta hensyn til alder, avstand til lege/sykehus, og tid på døgnet (god observasjon hjemme er vanskelig om natten). Til lege/sykehus ved mer enn helt lette symptomer.
• > 40 mg: Til lege/sykehus.

Toksiske doser, voksne

• < 1 g: Stort sett lette reaksjoner. Kramper er sett i enkeltkasus ved inntak av 300 mg. Kombinasjon med blant annet alkohol potenserer effekten, og kan gjøre observasjon på legevakt/sykehus nødvendig ved lave doser.
• 1-2,5 g: Moderat forgiftning. Enkelte alvorlige kasus, spesielt i kombinasjon med alkohol. Observasjon på legevakt/sykehus anbefales. 
• > 2,5 g: Alvorlige reaksjoner, som koma, EKG-påvirkning og kramper.

Doksylamin

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om doksylamin

Førstegenerasjons antihistamin. Blant de mest toksiske antihistaminene. 

CNS-depresjon kan oppstå tidlig. Takykardi, mydriasis, oppkast, hypertensjon og psykose-lignende reaksjoner forekommer. Ved alvorlige forgiftninger fare for kramper, koma og kardio-respiratorisk svikt. Rabdomyolyse er hyppig rapportert, også hos pasienter uten kramper eller andre risikofaktorer. Eventuell CK-stigning sees vanligvis 5 - 22 timer etter inntak, hos de fleste innen 10 timer. Hos barn er somnolens vanlig, men paradoksale reaksjoner som uro og eksitasjon kan også oppstå. Symptomer viser seg som regel innen 4 timer etter inntak. 

Anbefalt oppfølging, barn 1-4 år

• ≤ 50 mg: Vurder observasjon hjemme.  Ta hensyn til alder, avstand til lege/sykehus, og tid på døgnet. Barnet bør observeres i våken tilstand til over C_max (2-3 timer etter inntak) for å fange opp reaksjoner. Til legevakt/sykehus ved mer enn helt lette reaksjoner.
• > 50 mg: Observasjon legevakt/sykehus. Vurder kull og ventrikkeltømming.  

Toksisitet, ungdom og voksne

Store individuelle forskjeller. Betydning av tilvenning/toleranse er uklar.

• 400-700 mg: Moderate forgiftninger er sett.
• 2-2,5 g: Alvorlige forgiftninger er sett.

Hydroksyzin 

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om hydroxyzin

Førstegenerasjons antihistamin. CNS-depresjon, eventuelt eksitasjon, sinustakykardi, kvalme, kramper og antikolinerge fenomener sees ved overdose. Forlenget QTc-tid kan forekomme. Tas ofte i kombinasjon med alkohol eller andre legemidler, og faren for interaksjoner må da tas i betraktning.

Toksiske doser, barn

• Toksiske doser er usikre og varierende. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av inntak hos barn.

Toksiske doser, voksne

• < 1-1,5 g: Lett klinikk vanligst, men observasjon kan være indisert for enkelte også i dette doseområdet. Alkohol og legemidler som gir CNS-depresjon potenserer toksisiteten.
• 1,5-2,5 g: Som regel moderat forgiftning, mer alvorlige reaksjoner er sett.
• > 2,5 g: Forventer alvorlig forgiftning.

Syklizin

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om syklizin

Førstegenerasjons antihistamin med noe misbrukspotensiale på grunn av hallusinogene effekter. Ved forgiftninger dominerer ofte sentrale antikolinerge reaksjoner, med eksitasjon, agitasjon, forvirring og hallusinasjoner. Disse effektene kan vare i et døgn eller mer og være svært ubehagelige. CNS-depresjon, takykardi, hypertensjon og ekstrapyramidale reaksjoner er også vanlig. Kramper forekommer ofte ved overdose hos barn under 16 år, men sjelden hos voksne.

Hvis ingen reaksjoner er sett de første 6 timene, er behandlingstrengende forgiftning lite sannsynlig.

Toksiske doser, barn

• Toksiske doser er usikre og varierende. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering ved inntak hos barn.

Toksiske doser, ungdom

• Minste toksiske dose: Ca. 5 mg/kg.
• Ca. 400 mg: Lett forgiftning. Oppfølging med tilsyn (eventuelt hjemme) er anbefalt.
• 750-1000 mg: Moderat forgiftning. Takykardi, kramper, hallusinasjoner, agitasjon og ekstrapyramidale reaksjoner.

Toksiske doser, voksne

• Minste toksiske dose: Ca. 5 mg/kg.
• 500 mg-1 g: Lett forgiftning. Oppfølging med tilsyn (eventuelt hjemme) er anbefalt.
• 1-2 g: Lett til moderat forgiftninger. Kramper er sett.
• 3-4 g: Moderat forgiftning. EKG-påvirkning er sett. Langvarige hallusinasjoner kan oppstå. 
• 6 g har gitt dødsfall.

Cetirizin

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om cetirizin

Cetirizin er et andregenerasjons antihistamin med lav akutt toksisitet. Ved de fleste forgiftninger sees lett CNS-depresjon eller antikolinerge effekter. Ved store overdoser er det fare for kramper og hjertepåvirkning. Det er økt risiko for arytmier ved elektrolyttforstyrrelser.

Anbefalt oppfølging, barn 1-4 år

• < 40 mg: Kan sees an hjemme.
• 40-60 mg: Observasjon hjemme kan vurderes. Ta hensyn til avstand til legevakt/sykehus og tid på døgnet (vanskelig å observere hjemme om natten). Til lege/sykehus ved mer enn lette symptomer.
• > 60 mg: Til sykehus.

Toksiske doser, voksne

• Alvorlige forgiftninger er sjeldne hos friske voksne.
• Inntil 500 mg gir som regel lett forgiftning.
• Selv små inntak kan gi alvorlig forgiftning hos pasienter med risikofaktorer, se nedenfor.
• Sykehusobservasjon ved inntak > 600 mg hos friske voksne, og ved mindre inntak hos personer med risikofaktorer.

Risikofaktorer cetirizin

• Elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi, eks grunnet anoreksi eller bruk av legemidler som påvirker elektrolyttbalansen 
• Underliggende hjertesykdom
• Nyresvikt
• Leversvikt

Loratadin

For informasjon om symptomer og kliniske tegn, samt overvåkning og behandling, se generell informasjon om antihistaminer ellers i dokumentet.

Spesielt om loratadin

Andregenerasjons antihistamin med lav akutt toksisitet. Ved små inntak ventes antikolinerge effekter, og eventuelt lett sedasjon eller eksitasjon. Takykardi er vanlig. Ved større inntak kan man ikke utelukke koma eller hjertepåvirkning.

Anbefalt oppfølging, barn 1-4 år

• < 60 mg: Observasjon hjemme. Til lege/sykehus ved mer enn lette symptomer.
• 60-100 mg: Observasjon hjemme kan vurderes. Ta hensyn til avstand til legevakt/sykehus og tid på døgnet (vanskelig å observere hjemme om natten). Til lege/sykehus ved mer enn lette symptomer.
• > 100 mg: Til sykehus.

Toksiske doser, ungdom og voksne

• Inntil 600 mg: Lette reaksjoner mest vanlig, friske personer kan observeres hjemme.
• 600 mg - 1 g: Observasjon hjemme kan vurderes, konferer eventuelt med Giftinformasjonen. Til legevakt/sykehus ved mer enn lette reaksjoner. Hjertesyke og personer med elektrolyttforstyrrelser bør observeres på videre indikasjon enn andre.
• > 1 g: Observasjon sykehus.

Overvåkning og behandling, alle antihistaminer

Ved inntak av doser som kan gi moderat eller alvorlig forgiftning bør pasienten overvåkes med spesielt fokus på CNS-depresjon, hjertereaksjoner, kramper og rabdomyolyse. Fysostigmin er spesifikt antidot mot antikolinerge effekter, og kan være aktuelt å bruke ved uttalte sentrale antikolinerge effekter. For øvrig er behandlingen symptomatisk.

Dekontaminering og eliminasjon

• Medisinsk kull har effekt, men anbefales ikke utenfor legevakt/sykehus ved inntak av antihistaminer pga. fare for sløvhet og oppkast, som gir høy risiko for aspirasjon. 
• På grunn av nedsatt tarmmotorikk kan administrering av kull likevel være av verdi mer enn 2 timer etter inntak.
• Gi kun 1 dose kull hvis indisert (fare for forstoppelse).
• Ventrikkelskylling vurderes ved risiko for alvorlig forgiftning. På grunn av nedsatt tarmmotorikk kan ventrikkelskylling være av verdi selv mer enn 2 timer etter inntak. 

Overvåkning

• Ved fare for moderat eller alvorlig forgiftning: Overvåk med spesielt fokus på CNS-depresjon, EKG-forandringer, kramper, rabdomyolyse og antikolinerge fenomener. Gjentatte EKG-registreringer, blodtrykksmåling og temperaturmåling anbefales.
• Kontinuerlig EKG-overvåkning anbefales ved inntak av store doser av alle antihistaminer, og ved alle overdoser med terfenadin og astemizol, selv ved fravær av andre symptomer/tegn.
• Elektrolyttnivåer og syre-/basestatus følges ved store inntak, og korrigeres ved behov. Både natrium-, kalium- og magnesiumforstyrrelser kan disponere for hjertetoksisitet.
• Ved overdoser med førstegenerasjons antihistaminer bør kreatin kinase (CK) følges med tanke på rabdomyolyse, spesielt hvis pasientene har hatt kramper.

Supplerende undersøkelser

De fleste antihistaminer kan påvises i urin eller blod, men blodverdier er sjelden avgjørende for behandlingsvalg og prognose. Analysene er tilgjengelige i varierende grad. Kontakt det enkelte laboratorium direkte ved behov for analyse.

Symptomatisk behandling

• Uro og kramper:
  • Diazepam er førstevalg.
  • Vurder fysostigmin ved for eksempel sterk motorisk uro og agitasjon grunnet sentralt antikolinergt syndrom, se Spesifikk behandling.
• Arytmier:
  • Breddeøket QRS-kompleks (blokkade av natriumkanaler er involvert): Hypertone løsninger av natriumbikarbonat kan ha verdi. Kan gi hypokalemi, derfor bør natriumbikarbonat i hovedsak ikke tilføres ved blokkade av kaliumkanaler, typisk forlenget QTc-tid.
  • Forlenget QTc-tid: Magnesiumsulfat, elektrokonvertering, og bruk av pacemaker kan være aktuelt.
  • Felles for begge tilstander: De fleste antiarytmika er kontraindisert, da de kan forlenge QTc-tid og QRS-kompleks. Dette gjelder klasse 1a og 1c-antiarytmika, og mange klasse III-antiarytmika.
• Hypertermi behandles med ekstern avkjøling.

Spesifikk behandling

Fysostigmin

Fysostigmin er en spesifikk antidot mot perifere og sentrale antikolinerge effekter, men brukes ikke rutinemessig. Fysostimin kan være indisert ved uttalte sentrale antikolinerge effekter, for eksempel ved sterk uro og hallusinasjoner. I slike tilfeller kan fysostigmin være mer effektivt enn benzodiazepiner. Se ved behov Antikolinergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning. 

Relative kontraindikasjoner for bruk av fysostigmin er forlenget QRS-intervall eller QTc-tid, ledningsforstyrrelser i hjertet, senket krampeterskel, samtidig inntak av trisykliske antidepressiva eller betablokkere samt astma eller mekanisk obstruksjon av mage-tarmsystemet eller urinveiene.

Dosering av fysostigmin (Anticholium®): Se Antidotlisten (Giftinformasjonens anbefalinger om bruk av antidoter). Her er forsiktighetsregler ved bruk også omtalt. 

Fysostigmin har kort virketid (1/2-2 timer). Det kan derfor være nødvendig å repetere dosen.

Biperiden

Ved ekstrapyramidale symptomer og tegn kan biperiden forsøkes, se eventuelt egen behandlingsanbefaling om ekstrapyramidalt syndrom.

Sentrale referanser

1. Tomassoni AJ, Weisman RS. Antihistamines and decongestants. Goldfrank’s Toxicological Emergencies, 9th  Ed. Eds. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS. Appleton & Lange: Stamford, Connecticut, 2011, 745-54.
2. Kirk MA, Baer AB. Anticholinergics and Antihistamines. Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 4th Ed.; Shannon MW, Borron SW, Burns MJ Eds.; W.B. Saunders Company: Philadelphia, Pennsylvania 2007 721-34
3. Whyte IM, Seifert SA. Antihistamines. In Dart RC. Medical Toxicology, 3dr ed, Philadelphia 2004, s 396-401.
4. Frascogna N. Physostigmine: Is there a role for this antidote in pediatric poisoning? Curr Opin Pediatr 2007; 19: 201-5.
5. Burns MJ, Linden CH, Graudins A, Brown R, Fletcher KE. A comparison of physostigmine and benzodiazepines for the treatment of anticholinergic poisoning. Ann Emerg Med 2000; 35(4): 374-81.
6. Horak F, Stübner UP. Comparative Tolerability of Second Generation Antihistamines. Drug Safety 1999, 20 (5), 385-401.
7. Tillement JP. Pharmacological profile of the new antihistamines. clin Exp All Rev 2005; 5: 7-11.
8. Ten Eick, AP, Blumer JL, Reed MD. Safety of antihistamines in children. Drug Safety 2001; 24(2): 119-47.
9. Rusyniak DE, Furbee RB. Antihistamines. Critical Care Toxicology - diagnisis and management of the poisoned patient. Eds Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, Phillips SD, Ward Donodan J; Pennsylvania 2005: s 449-56.

Relevante søkeord:
Antihistaminer, antihistamin, allergipreparater, allergimedikamenter, substituerte alkylaminer, etylendiaminderivater, fentiazinderivater, piperaziner, deksklorfeniramin, R06AB02, R06A B02, Deksklorfeniramin NAF, Phenamin, Polaramin, Polaramin Prolongatum, dimetinden, R06AB03, R06A B03, Fenistil, antazolin, S01GA52, S01G A52, Spersallerg, prometazin, R06AD02, R06A D02, Phenergan, alimemazin, R06AD01, R06A D01, Vallergan, syklicin, syklizin, cyclizin, R06AE03, R06A E03, Marzine, klorsyklicin, klorsyklizin, klorcyklizin, R06AE04, R06A E04, Trihistan, meklozin, R06AE05, R06A E05, Postafen, Peremesin, terfenadin, R06AX12, R06A X12, Teldanex, fexofenadin, R06AX26, R06A X26, Telfast, loratadin, R06AX13, R06A X13, Clarityn, Loratadin, Versal, desloratadin, R06AX27, R06A X27, Aerius, cetirizin, R06AE07, R06A E07, Acura, Cetirizin, reactine, Virilix, Zyrtec, ebastin, R06AX22, R06A X22, Kestine, levocetirizin, R06AE09, R06A E09, Xyzal, hydroksyzin, hydroxyzin, N05BB01, N05B B01, Atarax, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2003
Sist revidert 2021