Citalopram - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

SSRI hemmer reopptak og dermed inaktivering av serotonin ved serotonerge synapser. Dette fører til økt nivå og potensert effekt av serotonin ved postsynaptiske reseptorer.

Toksiske doser (peroralt)

Voksne

• < 600 mg: Som regel lette symptomer.
• > 600 mg: Fare for hjertepåvirkning og kramper.
• > 1000 mg: Kramper og hjerte-påvirkning kan forventes. Sinustakykardi og økt QTc-tid. Breddeforøket QRS-kompleks er mindre vanlig.

Barn

• Begrenset erfaring ved inntak hos barn.
• < 60 mg: Ingen eller kun lette symptomer forventes.

Veiledende behandlingsgrense

Voksne

•   < 600 mg forventes lette symptomer (kvalme, lett oppkast, tremor, trøtthet, insomnia, mydriase (tåkesyn), svette) og pasienten kan observeres hjemme. Hvis symptomene vedvarer eller blir sterkere, må pasienten vurderes av lege.
• Ved samtidig inntak av andre midler (se Interaksjoner) som kan forverre en forgiftning med citalopram, er det lavere terskel for vurdering av lege. 
• Symptomatiske pasienter utover lette symptomer anbefales oppfølging hos lege/sykehus. 
•   ≥ 600 mg til sykehus    

Barn

• ≤ 60 mg: Observasjon hjemme. Til lege/sykehus ved symptomer utover lette (kvalme, lett oppkast, trøtthet).
• > 60 mg: Til lege/ sykehus.

Interaksjoner

Kombinasjon med andre midler som øker serotoninnivået, kan gi serotonergt syndrom. Serotonninivået kan enten økes ved økt frisetting av serotonin (f.eks. amfetamin), ved å hemme nedbryting av serotonin i synapsespalten (f.eks. MAO-hemmere) eller ved å hemme reopptak av serotonin i synapsespalten (SSRI).
Kombinasjon med etanol eller legemidler som senker krampeterskelen kan gi økt krampetendens.
Klinisk betydning av additiv effekt med andre legemidler som kan gi forlenget QTc-tid, er usikker. 
Citalopram nedbrytes av CYP2C19.  Pasienter som er CYP 2C19 langsomme omsettere («slow metabolizers») eller som samtidig står på en CYP2C19-inhibitor (f.eks omeprazol) kan få økt serumkonsentasjon av citalopram.

Symptomer og kliniske tegn

Magesymptomer og CNS-depresjon er vanligst ved overdose. Hjertepåvirkning, kramper og serotonergt syndrom forekommer.

Lett forgiftning

• Magesymptomer (kvalme, magesmerter, oppkast, diare)
• Svimmelhet, ataksi                              
• Takykardi 
• Tremor
• Trøtthet, somnolens

Moderat/alvorlig forgiftning  

• CNS-depresjon, koma
• EKG-forandringer (økt QTc-tid er vanligst, ev. breddeforøket QRS-kompleks)
• Kramper (kan komme tidlig i forløpet og uten tidligere CNS-depresjon).
• Serotonergt syndrom.  Se egen behandlingsanbefaling for serotonergt syndrom for mer informasjon

Tidsforløp

• Symptomdebut forventes å inntre innen tid for Cmax. Ved inntak av vanlige tabletter innen 4 (1- 7) timer.
• Kramper kan debutere tidlig etter inntak (innen 2-3 timer) og uten tidligere uttalt CNS-depresjon.
• Hjertesymptomer i form av EKG-forandringer kan komme sent i forløpet, 12 timer etter inntak.

Supplerende undersøkelser

 Aktuelle labanalyser:

• Elektrolytter (inkludert Ca og Mg)
• Syre-/basestatus
• Nyrefunksjon
• Leverfunksjon
• CK

Ved mistanke om serotonergt syndrom er i tillegg følgende analyser aktuelle:

• Myoglobin
• Gjentatte temperaturmålinger
• Urin pH (ved mistanke om rabdomyolyse)

Serumkonsentrasjonsmåling har begrenset nytteverdi i behandlingen av overdose i akuttfasen.

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper

Ventrikkelskylling og kull vurderes. Ved store doser kan absorpsjonen være forsinket, og ventrikkelskylling og kull kan derfor være aktuelt i en lengre periode. Aspirasjonsfaren bør vurderes hvis kull gis. Dersom det er/blir ubeskyttede luftveier (f.eks koma, kramper), må man enten unngå kull eller ha pasienten intubert til kullet er forbi magesekken (vanligvis til neste dag eller lenger). 

Videre behandling er symptomatisk.

For symptomatiske pasienter anbefales at det tas EKG forslagsvis ved innleggelse og etter 4 timer, 8 timer og 12 timer, avhengig av alvorlighet. Ved mindre inntak er ikke EKG nødvendig så ofte. Ved større inntak, anbefales kontinuerlig EKG-overvåking med vekt på QTc-tid.
Ved inntak > 600 mg eller forlenget QTc-tid, hjerteovervåkning i minst 12-24 timer etter inntak eller til QTc-tiden er nær normalisert.

Overvåking med oppmerksomhet på: 

• Bevissthetsnivå
• Sirkulasjon
• Respirasjon
• Kramper
• Serotonergt syndrom, se beskrivelse i Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Observasjonstid

• Symptomer på forgiftning opptrer vanligvis innen tiden til Cmax nås.
• Hvis pasienten har vært helt symptomfri i den perioden, kan overvåkningen avsluttes.
• Ved inntak > 600 mg eller forlenget QTc-tid, hjerteovervåkning i minst 12-24 timer etter inntak eller til QTc-tiden er nær normalisert.

Symptomatisk behandling

Kramper

• Diazepam 5-20 mg i.v. til voksne, barn 0,1-0,5 mg/kg i.v. til barn. Høy og gjentatt dosering kan være nødvendig. Titreres til effekt.

Hypotensjon

• Væsketilførsel inntil tilfredsstillende fyllingstrykk i hjertet og et adekvat sentralt venetrykk (CVP). I alvorligere tilfeller kan det være aktuelt med administrasjon av vasopressorer.

EKG-forandringer

• Behandlingskrevende EKG-forandringer er sjeldne - oftest kun mindre endringer som kun observeres (QTc < 500 ms).
• Økt QTc-tid (> 500-550 ms) er vanligste EKG-endring og disponerer for polymorf ventrikulær takykardi («torsade de pointes», TdP). Forebygging består av magnesiumsulfat (f. eks. 10 mmol iv. over 5 – 10 min, deretter 20-30 mmol som infusjon over 6-12 timer, siktemål: s-Mg 1,0-2,0 mmol/L). I tillegg korreksjon av syre/base, s-K (mål: 4,5-5,0 mmol/L), og av ev. hypoksi og væskebalanse.
• Ved lengre QTc-tid (>600ms) og ev. forekomst av «torsade de pointes» gis ev. isoprenalin/»overdrive pacing» for økning av hjertefrekvens (80-100 min). Økt pulsfrekvens stabiliserer repolariseringen og motvirker denne typen arytmi som i starten oftest er selvbegrensende, men som raskt kan degenerere til ventrikkelflimmer uten tiltak (se over). Ved bradykardi og BT-fall brukes adrenalin som infusjon for å øke både kronotropi og inotropi.
• Ved breddeforøkt QRS-kompleks (sjelden ved SSRI, oftest ved trisykliske antidepressiva), vurderes infusjon av natriumhydrogenkarbonat og/eller hyperton natriumløsning for å øke s-Na til 145-150 mmol/l. Høy ekstracellulær s-Na motvirker hemmingen av de spenningsstyrte Na-kanalene i kardiomyocyttene. Denne hemmingen er delvis pH-avhengig, hvorfor pH bør heves til 7,50-7,55 hvis QRS-bredden overstiger 140 ms. Antiarytmika bør unngås. Se behandlingsanbefaling for Trisykliske antidepressiva for detaljer rundt arytmibehandlingen ved økt QRS-bredde. 

Sinustakykardi

• Sinustakykardi krever sjelden behandling. Ved symptomgivende takykardi anbefales behandling etter vanlige retningslinjer. Fravær av sinustakykardi hos medtatt pasient indikerer dårlig prognose – og krever raske tiltak (isoprenalin, adrenalin, «overdrive pacing»).

Sirkulasjonssvikt – refraktære arytmier

• Ved «torsade de pointes» og/eller sirkulasjonssvikt bør man vurdere mulighetene for VA-ECMO. Slik behandling kan være livreddende og trenger ikke være langvarig (< 24 t), men krever overflytting til universitetsklinikk.

Serotonergt syndrom

• Se egenbehandlingsanbefaling for serotonergt syndrom.

Sentrale referanser

1.    Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A et al. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. Journal of Toxicology – Clinical Toxicology 2004;42:3:277-85.
2.    Personne M, Sjoberg G, Persson H. Citalopram overdose - review of cases treated in Swedish hospitals. Journal of Toxicology – Clinical Toxicology 1997;35:3:237-40.
3.    Personne M, Persson H, Sjoberg G. Citalopram toxicity. Lancet 1997; 350:9076:518-9.
4.    Personne M, Persson H, Sjoberg G. Förgiftningsbild vid överdos av citalopram. Läkartidningen 1997;94:17:1603-1604.
5.    Laska E, Johnson-Arbor K, McKay C et al. A 34-month review of pediatric escitalopram ingestions. Clinical Toxicology 2006;44:5:666.
6.    Nelson LS, Andrew RE, Booze LL et al. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007;45:315-332.
7.    Behandlingsanbefaling fra Giftinformationscentralen i Sverige (GIC-dokument, Citalopram, 2010).
8.    Up to date, WoltersKluwer, sept. 2018, citalopram.
9.    Brent J. Critical care toxicology 2nd ed. vol 1. ©Springer international publishing AG 2017.
10.    European J of Clinical Pharmacology. April 2013, vol 69 (issue 4) pp 755-760
11.    Citalopram updated 11/2017: www.toxbase.org on 26 Feb 2020 at 10.40 am (UK time)
12.    Ojero-Senard, A., Benevent, J., Bondon-Guitton, E. et al. A comparative study of QT prolongation with serotonin reuptake inhibitors. Psychopharmacology 234, 3075–3081 (2017).
13.    Kan AA, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J. Management of prolonged QT-interval and torsades de pointes in the intoxicated patient. Nethl J Med 2014; 72: 119-25
 

Relevante søkeord:
N06A B, N06A B04, SSRI, lykkepille, antidepressiva, selektive serotoninreopptakshemmere, citalopram, cipramil, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2021