Sertralin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

SSRI hemmer reopptak og dermed inaktivering av serotonin ved serotonerge synapser. Dette fører til økt nivå og potensert effekt av serotonin ved postsynaptiske reseptorer.

Toksiske doser (peroralt)

Voksne

• < 1500 mg: Vanligvis lette symptomer.
• ≥ 1500 mg: Har gitt moderate til alvorlige symptomer i enkelte tilfeller. Det er imidlertid også flere tilfeller med kun lette symptomer etter store inntak.

Barn

• < 150 mg: Ingen eller kun lette symptomer forventes.

Veiledende behandlingsgrenser

Voksne

• < 1500 mg forventes kun lette symptomer (kvalme, magesmerter, oppkast, svimmelhet, tremor, agitasjon, takykardi, trøtthet, somnolens) og pasienten kan observeres hjemme. Hvis symptomene vedvarer eller blir sterkere, må pasienten vurderes av lege.
• For pasient med lav krampeterskel anbefales observasjon på sykehus ved inntak  ≥ 1000 mg.
• Ved samtidig inntak av andre midler (se Interaksjoner) som kan forverre en forgiftning med citalopram, er det lavere terskel for vurdering av lege. Kontakt ev. Giftinformasjonen for diskusjon.
• Symptomatiske pasienter utover lette symptomer anbefales oppfølging hos lege/sykehus
• ≥ 1500 mg: Til sykehus.

Barn

• < 150 mg: Observasjon hjemme. Til lege/sykehus ved symptomer utover lette (mageubehag, svimmelhet og lett somnolens)
• ≥ 150mg: Til lege/ sykehus. 

Interaksjoner

• Kombinasjon med andre midler som øker serotoninnivået, kan gi serotonergt syndrom. Serotonninivået kan enten økes ved økt frisetting av serotonin (f.eks. amfetamin), ved å hemme nedbryting av serotonin i synapsespalten (f.eks. MAO-hemmere) eller ved å hemme reopptak av serotonin i synapsespalten (SSRI).
• Kombinasjon med etanol eller legemidler som senker krampeterskelen kan gi økt krampetendens.
• Klinisk betydning av additiv effekt med andre legemidler som kan gi forlenget QTc-tid, er usikker. 

Symptomer og kliniske tegn

Magesymptomer og CNS-depresjon er vanligst ved overdose. Hjertepåvirkning, kramper og serotonergt syndrom forekommer.

Lett forgiftning

• Magesymptomer (kvalme, magesmerter, oppkast, diare)
• Svimmelhet, ataksi
• Takykardi
• Tremor
• Trøtthet, somnolens

Moderat/alvorlig forgiftning

• CNS-depresjon, koma
• EKG-forandringer (forlenget QTc-tid er vanligst) 
• Kramper (kan komme tidlig i forløpet og uten tidligere CNS-depresjon).
• Serotonergt syndrom. Se egen behandlingsanbefaling, Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning for detaljer

Tidsforløp

Symptomdebut forventes å inntre innen tid for C max, cirka 4,5-8,4 timer ved terapeutiske doser av vanlige tabletter.

Supplerende undersøkelser

Aktuelle labanalyser:

• Elektrolytter (inkludert Ca og Mg)
• Syre-/basestatus
• Nyrefunksjon
• Leverfunksjon
• CK

Ved mistanke om serotonergt syndrom er i tillegg følgende analyser aktuelle:

• Myoglobin
• Gjentatte temperaturmålinger
• Urin pH (ved mistanke om rabdomyolyse)

Serumkonsentrasjonsmåling har begrenset nytteverdi i behandlingen av overdose i akuttfasen.

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper

Ventrikkelskylling og kull vurderes. Ved store doser kan absorpsjonen være forsinket, og ventrikkelskylling og kull kan derfor være aktuelt i en lengre periode. Aspirasjonsfaren bør vurderes hvis kull gis. Dersom det er/blir ubeskyttede luftveier (f.eks koma, kramper), må man enten unngå kull eller ha pasienten intubert til kullet er forbi magesekken (vanligvis til neste dag eller lenger). Se eventuelt Ventrikkelskylling og kull under Relaterte artikler.

Videre behandling er symptomatisk.

Ved inntak ≥ 1500 mg eller ukjent dose anbefales ett diagnostisk EKG. Vurder å ta et nytt EKG etter 4 timer dersom første EKG tas kort tid etter inntak. 
For symptomatiske pasienter anbefales at det tas EKG forslagsvis ved innleggelse og etter 4 timer, 8 timer og 12 timer avhengig av symptomer. Ved mindre inntak er det ikke nødvendig så ofte.
Ved større inntak (forslagsvis > 3000 mg), anbefales kontinuerlig EKG-overvåking med vekt på QTc-tid i minst 12-24 timer etter inntak eller til QTc-tiden er nær normalisert.

Overvåking med vekt på: 

• Bevissthetsnivå
• Sirkulasjon
• Respirasjon
• Kramper
• Serotonergt syndrom, se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Observasjonstid

Symptomer på forgiftning opptrer vanligvis innen tiden til Cmax nås, 4,5-8,4 timer etter inntak av vanlige tabletter. Hvis pasienten har vært helt symptomfri i den perioden, kan overvåkningen avsluttes.

Ved større inntak anbefales kontinuerlig EKG-overvåking i minimum 12-24 timer etter inntak eller til QTc-tiden er nær normalisert.

Symptomatisk behandling

Kramper

• Diazepam 5-20 mg i.v. til voksen, 0,1-0,5 mg/kg til barn. Høy og gjentatt dosering kan være nødvendig. Titreres til effekt.

Hypotensjon

• Væsketilførsel inntil tilfredsstillende fyllingstrykk i hjertet og et adekvat sentralt venetrykk (CVP). I alvorligere tilfeller kan det være aktuelt med administrasjon av vasopressorer.

EKG-forandringer

• Behandlingskrevende EKG-forandringer er sjeldne - oftest kun mindre endringer som kun observeres (QTc < 500 ms). 
• Økt QTc-tid (> 500-550 ms) er vanligste EKG-endring og disponerer for polymorf ventrikulær takykardi («torsade de pointes», TdP). Forebygging består av magnesiumsulfat (f. eks. 10 mmol iv. over 5 – 10 min, deretter 20-30 mmol som infusjon over 6-12 timer, siktemål: s-Mg 1,0-2,0 mmol/L). I tillegg korreksjon av syre/base, s-K (mål: 4,5-5,0 mmol/L), og av ev. hypoksi og væskebalanse.
• Ved lengre QTc-tid (>600ms) og ev. forekomst av «torsade de pointes», gis ev. isoprenalin/»overdrive pacing» for økning av hjertefrekvens (80-100 min). Økt pulsfrekvens stabiliserer repolariseringen og motvirker denne typen arytmi som i starten oftest er selvbegrensende, men som raskt kan degenerere til ventrikkelflimmer uten tiltak (se over). Ved bradykardi og BT-fall brukes adrenalin som infusjon for å øke både kronotropi og inotropi.
• Ved breddeøkt QRS-kompleks (sjelden ved SSRI, oftest ved trisykliske antidepressiva), vurderes infusjon av natriumhydrogenkarbonat og/eller hyperton natriumløsning for å øke s-Na til 145-150 mmol/l. Høy ekstracellulær s-Na motvirker hemmingen av de spenningsstyrte Na-kanalene i kardiomyocyttene. Denne hemmingen er delvis pH-avhengig, hvorfor pH bør heves til 7,50-7,55 hvis QRS-bredden overstiger 140 ms. Antiarytmika bør unngås. Se Trisykliske antidepressiva - behandlingsanbefaling ved forgiftning for detaljer rundt arytmibehandlingen ved økt QRS-bredde. 

Sinustakykardi

• Sinustakykardi krever sjelden behandling. Ved symptomgivende takykardi anbefales behandling etter vanlige retningslinjer. Fravær av sinustakykardi hos medtatt pasient indikerer dårlig prognose – og krever raske tiltak (isoprenalin, adrenalin, «overdrive pacing»).

Sirkulasjonssvikt – refraktære arytmier

• Ved «torsade de pointes» og/eller sirkulasjonssvikt bør man vurdere mulighetene for VA-ECMO. Slik behandling kan være livreddende og trenger ikke være langvarig (< 24 t), men krever overflytting til universitetsklinikk.

Serotonergt syndrom

• Se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning.
   

Sentrale referanser

1.    Micromedex Healthcare Series, 2019.
2.    Klein-Schwartz W, Anderson B. Analysis of sertraline-only overdoses. Am J Emerg Med 1996;14:456-8
3.    Lau GT, Horowitz BZ. Sertalin overdose. Acad Emerg Med 1996; 3:132-6
4.    Myers LB, Dean BS, Krenzelok EP. Sertraline (zoloft®): overdose assessment of a new antidepressant. (abstract) Vet Hum Toxicol 1993;35:341
5.    Caracci G. Unsuccessful suicide attempt by sertraline overdose. American Journal of Psychiatry 1994;151:1:147.
6.    Myers LB, Dean BS, Krenzelok EP. Sertraline (Zoloft): a pediatric overdose approach (abstract). Vet Hum Toxicol 1994;36:361
7.    Catalano G, Hakala SM, Catalano MC. Pediatric sertraline overdose. Clinical Neuropharmacology 1998; 21:1:59-61
8.    A de Boer R, van Dijk TH, Holman ND et al. QT interval prolongation after sertraline overdose: a case report. BMC Emerg Med 2005;5:5:1-4
9.    Barbey JT, Roose SP. SSRI safety in overdose. Journal of Clinical.Psychiatry 1998;59:Suppl 15:42-8.
10.    Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A et al. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. Journal of Toxicology – Clinical Toxicology 2004;42:3:277-85.
11.    Meier K, Lam R. 4 gram sertraline (zoloft®) overdose resulting in delayed seizures (abstract). J Toxicol Clin Toxicol 1998;36:520-521.
12.    Brendel DH, Bodkin JA, Yang JM. Massive sertraline overdose. Annals of Emergency Medicine 2000;36:5:524-6.
13.    Kaminski CA, Robbins MS, Weibley RE. Sertraline intoxication in a child. Annals of Emergency Medicine 1994;23:6:1371-4.
14.    Pao M. Serotonin syndrome after sertraline overdose in a 5-year old girl. Arch Pediatr Adolesc Med 1997:151;1064-67
15.    Nelson LS, Andrew RE, Booze LL et al. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007;45:315-332.
16.    Giftinformasjonens epikriser (2019)
17.    Toxinz på nett, juni 2019.
18.    Brent, J. (2017). Critical care toxicology : diagnosis and management of the critically poisoned patient. New York, NY, Springer Berlin Heidelberg. 
19.    SPC Sertralin, september 2019.
20.    Kan AA, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J. Management of prolonged QT-interval and torsades de pointes in the intoxicated patient. Nethl J Med 2014; 72: 119-25
 

Relevante søkeord:
N06A B, N06AB, N06A B06, N06AB06, SSRI, lykkepille, antidepressiva, selektive serotoninreopptakshemmere, sertralin, zoloft, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2021