Ecstasy / MDMA - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Individuell følsomhet og toleranse gjør det vanskelig å angi toksiske og letale doser for MDMA. Alvorlig reaksjon på lave doser kan ikke utelukkes. Absorpsjonen er rask, og det er vanlig med innsettende virkning etter 20 minutter til 1 time ved peroralt inntak. Halveringstiden er omtrent 8 timer.

Barn

• Alle inntak følges opp på legevakt/sykehus.
• ≤ 1 tablett/kapsel har gitt moderate til alvorlige symptomer.

Voksne

• Den kliniske tilstanden til pasienten er av størst betydning for vurdering av om pasienten skal til legevakt/sykehus.
• Tabletter solgt som "ecstasy" kan inneholder andre forbindelser enn MDMA. I tillegg kan en tablett (ofte solgt som en brukerdose) variere betydelig i hvor potent virkningen er. Individuell variasjon er også en viktig faktor.

Det er vanligst å ta ecstasy peroralt. Alternative administrasjonsveier er injeksjon, nasal pulverinhalasjon («snorting») eller røyking.

Risikogrupper/risikosituasjoner

• Omstendigheter rundt inntaket kan gi betydelig økt risiko:
  • Fysisk aktivitet/utmattelse som langvarig dans («rave dance») samt varme lokaler kan gi hypertermi 
  • Høyt vanninntak kan gi akutt hyponatremi med økt risiko for kramper.
• Barn har økt risiko for toksisitet.

Symptomer og kliniske tegn

Lett forgiftning

• Mydriasis
• Irritabilitet, rastløshet og uro 
• Svette, skjelvinger, svimmelhet og hyperrefleksi
• Lett og forbigående økning i blodtrykk og puls, samt palpitasjoner

Moderat til alvorlig forgiftning

• Hypertermi (> 40 °C) og dehydrering
• Hypertoni, takykardi og arytmier
• Agitasjon, angst, panikk og hyperventilering
• Forvirring, hallusinasjoner, psykose og delirium
• Akutt alvorlig hyponatremi (særlig ved forutgående stort vanninntak)
• Tanngnissing, kjevesperre og nystagmus
• Kramper, rabdomyolyse, metabolsk acidose, nyresvikt, DIK, multiorgansvikt, sirkulasjonskollaps, respirasjonssvikt og koma 
• Hjerneblødning
• Akutt hepatitt og eventuelt fulminant leversvikt
• Serotonergt syndrom (se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning ved behov), kan forekomme hvis kombinert med andre serotonerge agens.
• Vasokonstriksjon med vevsiskemi (for eksempel i tarm og hjertet)

Letal forgiftning

Dødsfall er oftest et resultat av hypertermi (med etterfølgende leversvikt og koagulopati), kardiovaskulær påvirkning (arytmier), akutt hyponatremi eller multiorgansvikt.

Supplerende undersøkelser

• Det er viktig å monitorere kroppstemperaturen. Bruk hvis mulig kjernetemperatur ved kraftig temperaturstigning.
• Kontinuerlig EKG-overvåkning ved fare for alvorlig forgiftning. 
• CT eller MR av hodet ved mistanke om hjerneblødning/slag.
• CT abdomen og S-laktat ved mistanke om tarmiskemi.

Laboratorieanalyser

• Elektrolytter (tenk på hyponatremi ved for eksempel endret mental status)
• Syre/basestatus 
• Glukose
• CK og myoglobin 
• Lever- og nyrestatus 
• Hematologi/blodstatus (inkludert koagulasjon) 
• Infarktmarkører (troponin-I eller -T og CK-MB) ved mistanke om myokardiskemi/infarkt

Overvåkning og behandling

Ventrikkelskylling og medisinsk kull kan vurderes innenfor cirka 2 timer etter inntak, men er relativt sjelden aktuelt. Ved alvorlig forgiftning bør aggressive tiltak mot hypertermi prioriteres, også framfor dekontaminering. Temperaturer > 42 grader gir raskt leversvikt. Rask og effektiv sedering med diazepam har god klinisk effekt mot både CNS- og til dels hjertetoksisiteten, og store doser kan bli nødvendig. Øvrig behandlingen er symptomatisk.

Uro og agitasjon

• Sedasjon med benzodiazepiner på vid indikasjon. 
• Diazepam 10 mg i.v. (voksne). Gjenta dosen hvert 3.-4. minutt (eventuelt hyppigere) og titrer til effekt. Kumulativ dose kan bli høy (> 100 mg).
• For behandling av ev. eksitert/agitert delirium, se Amfetaminer og amfetaminliknende rusmidler - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Hypertermi

• Nedkjøling må iverksettes så raskt som mulig. Aggressiv (ekstern) nedkjøling ved hypertermi (> 40 ºC).  Ekstern nedkjøling med isbiter direkte i sengen (knyt for eksempel sammen sengelaken i begge endene) er effektivt i alvorlige tilfeller. Andre metoder er isbad/isvann, kjølemaskin (for eksempel "Arctic Sun"), kombinasjon av spraytåke, våte svamper, vifter og eventuelt våte omslag.
• Benzodiazepiner er viktig for rask og effektiv kontroll av agitasjon, muskelaktivitet og dermed videre varmegenerering (se dosering under Uro og agitasjon).
• Rehydrering med kalde væsker i.v. eller mage- og blæreskylling med kald væske kan vurderes i tillegg.
• Respiratorbehandling og kjemisk paralyse (depolariserende muskelrelaksantia er kontraindisert) kan motvirke hypertermi.
• Antipyretika (som paracetamol) har ikke effekt. Dantrolen eller cyproheptadin har i hovedsak heller ingen plass i behandlingen. 

 Hypertoni/ akutt koronarsyndrom

• Benzodiazepiner (diazepam) (se dosering under uro og agitasjon) er førstevalget, fordi effektiv behandling av CNS-effekter reduserer hypertensjon og takykardi. 
• Betablokkere  i.v. er trolig mer egnet til å korrigere takykardi enn hypertensjon alene, men kan ev. forsøkes med forsiktighet (se Arytmier)
• Ved manglende effekt av diazepam og betablokker/labetalol vurder vasodilaterende midler (eks. nitroprussid, nitroglycerin) i tillegg. 
• Kalsiumblokkere (for eksempel nifedipin) kan eventuelt forsøkes.

Arytmier (inkludert takykardi)

• Benzodiazepiner (diazepam) er førstevalget, se dosering under Uro og agitasjon. De fleste takyarytmier er relatert til økt sympatikusaktivitet og myokardiskemi (vasospasme) og vil ofte ha en viss respons på diazepam.
• Betablokkere i.v. har trolig en god effekt ved takykardi og kan forsøkes, men brukes med forsiktighet. Bruk av betablokkere er fortsatt kontroversielt, men anses mer og mer som egnet behandling i enkelte tilfeller. Labetalol i.v. (kombinert beta- og alfablokker) er førstevalg, 50-200 mg i.v. justert etter respons. Metoprolol i.v. (selektiv betablokker) kan eventuelt vurderes. Alle uselektive betablokkere bør unngås. Diskuter gjerne med Giftinformasjonen.

Kramper

• Benzodiazepiner er førstevalget, se dosering under Uro og agitasjon.
• Refraktære krampeanfall: Propofol eller sekundært barbiturater (tiopental) vurderes, eventuelt ikke-depolariserende neuromuskulær blokkade.

Hypotensjon

• Behandles etter vanlige retningslinjer (væskebehandling). 
• Vurder direktevirkende katekolaminer (noradrenalin, adrenalin) på grunn av mulighet for uttømming av katekolaminlagre, men utvis forsiktighet ved tegn på vevsiskemi.

Hallusinasjoner/psykose

• Benzodiazepiner er førstevalget, se dosering under Uro og agitasjon.
• Haloperidol kan vurderes dersom benzodiazepiner er utilstrekkelig, men brukes med forsiktighet.
• Klinisk kan man i akuttfasen ikke skille en rusutløst psykose og en primærpsykose, og behandling og oppfølging av pasientene bør ta høyde for begge deler. 

Syre-/base- og elektrolyttforstyrrelser

• Intravenøs væske og korrigering av elektrolyttforstyrrelser. 
• Hyponatremi behandles symptomatisk, og korrigeres i den hastigheten tilstanden er antatt å ha oppstått, det vil si raskt korreksjon ved akutt hyponatremi (for eksempel grunnet stort væskeinntak). 

 Rabdomyolyse

• Væskebehandling. 
• Vurder eventuelt alkalinisering av urinen (men dette kan forlenge eliminasjonstiden for amfetaminderivater).

Observasjonstid

Dersom pasienten ikke har utviklet forgiftningssymptomer innen 6 timer etter eksponering, kan en vurdere å avslutte observasjonen. Etter alvorlig forgiftning er observasjon 24 timer etter symptomfrihet en grei hovedregel. 

Sentrale referanser

1. Hoffman RJ et al. MDMA (ecstasy) intoxication. UpToDate 2019 (søk jan. 2019, sist oppdatert 28. nov. 2017).
2. Duffy MR, Swart M. Severe Ecstasy poisoning in a toddler. Anaesthesia 2006;61:498-501.
3. Parrott AC. Human psychopharmacology of ecstasy (MDMA): a review of 15 years of empirical research. Human Psychopharmacology Clin Exp 2001;16:557-77.
4. Patel MM, Belson MG, Longwater AB et al. Methylenedioxymethamphetamine (ecstasy)-related hyperthermia. J Emerg Med 2005;29:451-4.
5. Green Ar, Mechan AO, Elliott JM, O’Shea E, Colado E. “The pharmacology and clinical pharmacology om 3.4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, “Ecstasy”). Pharmacological Reviews;55:643-508. Årstall?
6. de la Torre R, Farre M, Roset PN et al. Human pharmacology of MDMA: pharmacokinetics, metabolism, and disposition. Therapeutic Drug Monitoring 2004;26:137-44.
7. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, editors. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby, 2005.
8. Caravati E, Mcmuigan M, whyte I, Dawson A, Seifert S, Schonwald S, et al. Dart R, editor. Medical Toxicology. 3 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

Relevante søkeord: 3,4-metylen dioksymetamfetamin, 3,4-methylenedioxymethamphetamine, Adam, E, lovedrug, MDMA, XTC, ecstacy, exstasy, exstacy, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon. 

Historikk:
Utarbeidet 2007.
Sist vurdert 2019.