Bakgrunn

Det siste tiåret har mellom 25 og 30 barn under 4 år dødd plutselig og uventet hvert år. De fleste blir funnet døde i sengen, enten alene eller i en samsovingssituasjon med foreldrene. I perioden 2011–2016 døde 33 % i krybbedød, 23 % døde av sykdom som først ble konstatert ved obduksjon, 12 % døde i ulykker og 4 % var drap. I 28 % av tilfellene var det uavklart hva barnet døde av, men kriteriene for diagnosen krybbedød (se nedenfor) var ikke tilfredsstilt. Omsorgssvikt og/eller mishandling ble avdekket i 12 % av tilfellene totalt, noe som tilsvarer 3 til 4 dødsfall hvert år. Tverrfaglige undersøkelser og etterforskning er nødvendige for å ivareta barnets rettssikkerhet og også foreldrenes rettssikkerhet og omsorgsbehov.

I følge forskrift til helsepersonelloven § 36, skal plutselig og uventet død og andre unaturlige dødsfall meldes til politiet. Politiet har etterforskningsplikt, jf. påtaleinstruksen § 7, fjerde ledd, og skal rekvirere rettsmedisinsk obduksjon når et barn under 18 år dør plutselig og uventet. Etterforskningen innebærer vanligvis at en politipatrulje besøker stedet der barnet døde og snakker med foreldrene uten å foreta nærmere gransking. Når det gjelder barn under 4 år, skal familien få tilbud om frivillig dødsstedsundersøkelse i regi av helsetjenesten dersom politiet ikke har funnet noe mistenkelig.

Det er i alminnelighet den barnelegen som tar imot familien og det døde barnet på sykehuset som varsler politiet om dødsfallet. Det er også barnelegen som skal informere pårørende om ordningen med dødsstedsundersøkelse. Det skal innhentes et informert samtykke og selve dødsstedsundersøkelsen skal finne sted innen 48 timer etter dødens inntreden. Innen dette skal obduksjonen være foretatt. Dødsstedsundersøkelsen utføres av granskere med politibakgrunn og en rettsmedisiner, primært den legen som har undersøkt barnet.

Krybbedød (Sudden infant death syndrome, SIDS, eller Sudden unexpected death in childhood, SUDC) er definert som plutselig død hhv. før ett års alder og i aldersgruppen 1–4 år, og der dødsfallet er uforklarlig etter gjennomgang av sykehistorie, undersøkelse av omstendighetene ved dødsfallet (dødsstedsundersøkelse), samt obduksjon. Egentlig har man ikke anledning til å sette diagnosen SIDS/SUDC uten at dødsstedsundersøkelse har vært utført.

Diagnostikk og oppfølging

Ved melding om plutselig dødsfall hos spedbarn

• Anbefal «munn til munn» og brystkompresjon hvis i tvil.
• Det har stor betydning at de pårørende opplever at det «på alle måter» forsøkes å få liv i barnet.
• Hvis dødsstivhet har inntrådt, bør gjenopplivningsforsøk ikke gjennomføres.
• Vær åpen og lyttende til de etterlattes tanker, følelser og reaksjoner. Gi bekreftelse og anerkjennelse på deres opplevelser. Du kan, i ditt første møte med foreldrene, ved din atferd og ordbruk, være den avgjørende faktoren for hvordan det neste året vil arte seg for foreldre i sorg. Unngå å bidra til skyldfølelse. Risikofaktorer er ikke det samme som årsaksfaktorer. Røyking og mageleie er risikofaktorer, men forklarer ikke et barnedødsfall. Samsoving er svært utbredt og har i mange tilfeller ingen sammenheng med dødsårsaken.

Journalopptak/anamnese ved innleggelse i barneavdeling/sykehus

Ved innleggelse i barneavdeling skal det tas journal som er bygget opp på samme måte som om barnet var i live. La foreldrene snakke fritt. Det er en del av behandlingen.

Familie/sosialt

• Foreldre, søsken, sykdommer i slekten: (spør spesielt om tilfeller av plutselig død og epilepsi). Foreldre: I jobb? Bruk av medikamenter, røyking/snus, alkohol og rusmiddelbruk. Søsken: barnehage, allergi, astma etc.
• Noen i familien som har symptomer på infeksjon nå?

Tidligere sykehistorie

• Svangerskap (infeksjoner, sykdom, bruk av røyking/snus el. medikamenter)
• Fødsel
• Sykdommer og sykehusinnleggelser
• Helsestasjonsoppfølging og vaksiner
• Utvikling og vekst – la foreldre beskrive barnets utviklingsnivå og atferd

Naturlige funksjoner

• Søvn
• Ernæring; amming; spisevansker; kolikk; andre bekymringer rundt måltidssituasjonen
• Avføring/vannlating
• Annet:
  • Apneer/pustestoppanfall? Andre anfall? Feberkramper?
  • Svettet barnet mye? «Gulpetendens»? Spesielt rolig baby/barn?

Forhold rundt dødsfallet

• Aktuelt: infeksjoner før det inntrufne f.eks. ØLI, feber, oppkast/diaré?
• Hvordan ble barnet funnet? Liggestilling (mage, side, rygg), seng, alene, sammen med voksen, sengetøyets type og plassering, posisjon i forhold til vindu, varmekilde etc.

NB! Journalen skal/kan suppleres ved senere samtaler. F.eks. er noen i familien blitt syk i ettertid? Andre relevante opplysninger som synes relevant etter at det første sjokket har lagt seg.

Klinisk undersøkelse av barnet

• Rektaltemperatur måles.
• Ytre tegn på sykelige forandringer? Ev. skader?
• Petekkier, hematomer og dødsflekker dokumenteres (størrelse, form og plassering benytt gjerne foto).
• Dokumenter alle sprøytestikk etc. foretatt ved prøvetaking!
• Beskriv i hver minste detalj da journalen kan bli et viktig rettslig dokument.

Prøvetaking

• Rtg. totalskjelett (kan utføres i regi av rettsmedisinerne dersom dette er praktisk og tidsmessig utfordrende å gjennomføre på lokalsykehus).
• Nasofarynksaspirat til påvisning av bakt. inkl. pertussis, og virus.
• Spinalvæske: bakt/virus (kjemisk u.s. av spinalvæske gir lite etter døden).
• Blod til blodkultur, CRP og PCT (prokalsitonin). Spinalpunksjon og blodkulturtaking kan utsettes til obduksjonen når denne skjer innen et døgn og barnet oppbevares kaldt.
• Urinprøve til dyrkning (suprapubisk). (De fleste krybbedødsofre har tom urinblære).

Videre håndtering og melding

• Politiet skal varsles per telefon om dødsfallet.
• Oslo universitetssykehus har nasjonalt ansvar og døgnberedskap for dødsstedsundersøkelser og kan kontaktes ved behov for rådgivning og koordinering.
• Ved mistanke om dødsfall pga vold/overgrep og der det finnes andre barn i hjemmet, skal barnevernet varsles.

Legens 10 bud ved plutselig død

1. Foreldrene må straks tas hånd om ved ankomst til sykehuset og få sitte i et uforstyrret rom. La dem ikke bli alene mens du undersøker barnet.
2. Dødsbudskapet bør gis av den legen som undersøker barnet, skriver journal, tar nødvendige prøver og uforstyrret kan være sammen med foreldrene mens de er på sykehuset. Sykepleier, prest eller psykolog/psykiater bør være med i teamet, særlig dersom det er søsken til stede.
3. Ikke informer i detalj om mulige årsakssammenhenger nå, men la de pårørende fortelle om det som har skjedd og svar på spørsmål. Du har plikt til å gi foreldrene tilbud om den frivillige dødsstedundersøkelsen etter obduksjonen. Få underskrift på samtykkeerklæringen hvis foreldrene ønsker en slik dødsstedundersøkelse.
4. Gi foreldrene litt tid før du meddeler at det skal gjøres obduksjon. Skyldfølelse er en normal reaksjon i lengre tid, og obduksjonen vil spare de pårørende for unødig skyldfølelse og spekulasjoner i ettertid.
5. Gi beskjed om at politiet er underrettet etter norsk lov og at det skal gjøres rettsmedisinsk obduksjon. Barnet må ikke stelles, de opprinnelige klærne må ikke tas av. Ev. medisinsk engangsutstyr (endotrakealtube, venfloner e.l.) skal ikke fjernes før obduksjonen.
6. Foreldrene og eventuelt søsken må oppfordres til å se barnet. Øvrig familie/nære venner kan gjerne vente til barnet er stelt etter obduksjonen. Syning og endelig avskjed kan skje etter at barnet er obdusert. Det legges stor vekt på at obduksjonen blir utført så skånsomt som mulig, i respekt for barnets egenverdi, slik at barnet blir minst mulig forandret etter undersøkelsen. Man bør imidlertid informere om at det kan være mindre forandringer på barnet etter en obduksjon slik at foreldre er forberedt på dette.
7. Legen bør sørge for at begge foreldrene blir sykemeldt til over begravelsen. Dersom et levendefødt barn dør i foreldrepengeperioden, har man rett til foreldrepenger i seks uker etter dødsfallet. Hvis etter foreldrepengeperioden har man ikke rett og sykemelding må gis. Videre oppfølgning hos fastlege.
8. Mødre som ammer bør få tilbud om ammedempende medikasjon, f.eks. Dostinex 1 mg som engangsdose (kontraindisert ved psykiatrisk lidelse) og gis informasjon om oppbinding av brystene etc. for å stoppe melkeproduksjonen. Benzodiazepiner som angstdempende bør unngås, men det kan tilbys innsovningstabletter.
9. Gi de pårørende skriftlig informasjonsmateriell om krybbedød (hvis relevant) og spør direkte om sykehuset skal formidle kontakt med Landsforeningen Uventet Barnedød (LUB). Helsesøster og barnets/familiens fastlege skal kontaktes!
10. Foreldre må ikke sendes hjem eller overlates til seg selv, men oppfordres til å ta kontakt med slekt og venner. Avtal neste kontakt når foreløpig obduksjonsrapport foreligger.

Litteratur

1. Bøylestad L, et al. Death-scene investigations contribute to legal protection in unexpected child deaths in Norway. Acta Paediatr. 2020;109: 2627-35.
2. Garstang J, et al. Parental understanding and self-blame following sudden infant death: a mixed-methods study of bereaved parents' and professionals' experiences. BMJ Open. 2016; 6: e011323
3. Palusci VJ, et al. Identifying Child Abuse Fatalities During Infancy. Pediatrics. 2019; 144: e20192076.
4. Kristensen P. Undersøkelse av dødsstedet ved plutselig og uventet barnedød. En evalueringsstudie. NKVTS Rapport 1-2018
5. Moon RY, Task force on sudden infant death syndrome. SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Evidence Base for 2016 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment. Pediatrics. 2016; 138: e20162940.
6. Haas EA. Sudden Unexplained Death in Childhood: An Overview. In: SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death: The Past, the Present and the Future. Adelaide (AU): University of Adelaide Press; 2018 May. Chapter 3.
7. Rognum TO et al.. Krybbedød (SIDS). Kapittel 24 i Rognum TO (red.) Lærebok i Rettsmedisin, Gyldendal Akademisk, Oslo. 3. utg., 2016.

Linker

Dødsstedsundersøkelser - Oslo universitetssykehus (oslo-universitetssykehus.no)

Unaturlig barnedød – i eller utenfor sykehus - Helsebiblioteket.no

Tidligere versjoner

Versjon 1998: Lauritz Stoltenberg, Åge Lærdal, Sverre Slørdahl, Torleiv Ole Rognum

Revidert versjon 2006: Torleiv Ole Rognum

Revidert versjon 2013: Torleiv Ole Rognum