Bakgrunn

Definisjon/etiologi

Non-konvulsiv status epilepticus (NKSE) omfatter forskjellige tilstander med langvarige (> 30 minutter) epileptiske utladninger som leder til tydelige non-konvulsive kliniske symptomer; det vil si forandringer i mental status eller adferd sammenlignet med det normale, men uten samtidige toniske, kloniske eller tonisk-kloniske anfall.

NKSE er en vanlig årsak til koma, selv uten andre symptomer på epilepsi. NKSE er også relativt vanlig hos barn innlagt på intensivavdeling, selv hos barn uten kjent epilepsi. Det er viktig å starte behandling raskt. Subtil NKSE etter konvulsiv SE skal behandles like aggressivt som konvulsiv SE. Andre typer av NKSE kan behandles mindre aggressivt. Det er beskrevet økt mortalitet ved komainduksjon (tiopental) av NKSE i forhold til mer konservativ behandling. Selv om NKSE er en potensielt meget alvorlig tilstand, kan det også være godt utfall for kognitiv funksjon, selv ved NKSE som varer over flere uker.

Inndeling i subgrupper

A. NKSE med nedsatt bevissthet (inkludert subtil SE)

B. NKSE med bevart bevissthet

B. 1. Generalisert

a. Typisk absens status
b. Atypisk absens status
c. Myoklonisk absens status

B.2. Fokal

a. Uten påvirket bevissthet (aura continua, med autonome, sensoriske, visuelle, olfaktoriske, gustatoriske, emosjonelle, psykogene og hørsels symptomer)
b. Afasisk status
c. Med påvirket bevissthet

B.3. Ukjent fokal eller generalisert

a. autonom SE

Symptomer og funn

NKSE må utelukkes ved:

• Klar og vedvarende forandring i adferd (kognisjon, minne, våkenhet, motorikk eller kun subjektive symptomer).
• Encefalitt og andre tilstander som i seg selv gir forvirring
• Nylig oppstått psykose hos personer med epilepsi
• Hos barn med uavklart redusert bevissthet med eller uten kjent nevrologisk sykdom.
• Hvis et barn ikke er mulig å vekke 30–60 minutter etter konvulsiv SE, særlig ved subtile nevrologiske funn som økt tonus, rykninger i ekstremiteter og ansikt, nystagmus og øyedeviasjon.
• NKSE kan være vanskelig å oppdage hos små barn eller barn med alvorlig PU.

Diagnostikk og utredning

• Lav terskel for EEG ved mistanke! EEG er eneste måten å sikkert diagnostisere NKSE. Med EEG kan man bekrefte diagnose og skille mellom forskjellige typer NKSE med behov for forskjellig behandling. Kontinuerlig registrering anbefales for å kunne vurdere respons på behandling og for å oppdage residiv. EEG kan være vanskelig å tolke hos barn som til vanlig har hyppig inter-ictal epileptisk aktivitet.
• Behandlingsforsøk med benzodiazepiner hvis ikke tilgang til EEG
• Etiologisk utredning som ved konvulsiv SE (se Konvulsiv status epilepticus > 1 måneds alder)
• Utelukk andre årsaker til redusert bevissthet/koma som for eksempel hypoglykemi (se kapittel Koma og akutt encefalopati), men andre årsaker utelukker ikke at pasienten også har NKSE.
• Obs: Alt for rask reduksjon av epilepsimedisiner kan utløse SE. Flere antiepileptika som fenobarbital (Fenemal^®), fenytoin/fosfenytoin (Epinat®/ Pro-Epanutin^®)), oxcarbazepin (Trileptal^®) og karbamazepin (Trimonil^®) kan utløse eller forverre absens SE og myoklon SE.

Behandling og oppfølging

Generell behandling er den samme som ved konvulsiv SE. Overvåkning av respirasjon og bevissthetsgrad hvis dette er indisert ut fra allmenntilstand og den behandling som gis. Da risiko for hjerneskade ikke er like overhengende som ved konvulsiv SE er det noe høyrere terskel for narkose og man bruker lengre tid og kan prøve flere medikamenter før man legger barnet i narkose. Hvis pasienten er våken kan det være tilstrekkelig med enteral behandling. Man bør imidlertid starte behandling tidlig og gå videre med nye preparat ved vedvarende anfall. Man vurderer opptrapping av medikamenter ut fra alvorlighetsgrad av symptomer.

NKSE som starter som konvulsiv SE (subtil NKSE) skal behandles like aggressivt som konvulsiv SE. Non konvulsiv SE etter hjerneskade eller blødning/infarkt bør behandles aggressivt. Lav terskel for å legge pasienten på intensivavdeling, særlig ved vedvarende anfall, redusert bevissthet og/eller respirasjonsproblemer
Lav terskel for diskusjon med og overflytting til sykehus med stor erfaring i behandling av SE ved terapisvikt.

Antiepileptisk behandling (for dosering og kontraindikasjoner se konvulsiv SE)

1. linje medikament

• 2 doser midazolam eller benzodiazepiner (diazepam (Stesolid^®) på samme måte som ved konvulsiv SE (se kapittel Konvulsiv status epilepticus > 1 måneds alder). Intravenøs behandling foretrekkes foran oral behandling.

2. linje medikament (et av følgende, for dosering se konvulsiv SE)

• Levetiracetam (Keppra^®)
• Valproat (Orfiril^®): Kan brukes til barn > 2 år med kjent årsak til epilepsi og uten kontraindikasjoner (obs mitokondriesykdom).
• Fosfenytoin (Pro-Epanutin^®): Kun ved NKSE som startet som konvulsiv SE eller partiell NKSE. Unngås ved generalisert absense SE og myoklon SE.
• Fenobarbital (Fenemal^®): Brukes særlig hos barn < 1 år (obs. respirasjon).
• Clobazam (Frisium^®) 0,3–0,5 mg/kg/dag enteralt, maks 1 mg/kg/dag, oppdelt på 2 doser1. vanlig effektiv dose er 0,5 mg/kg/dag.

Ved vedvarende anfall:

• Et av 2. linje medikamentene som ikke er forsøkt kan prøves, alternativt går man rett på 3 linje medikament.

3. linje medikament

• Ved vedvarende anfall startes midazolam infusjon, se kapittel Konvulsiv status epilepticus > 1 måneds alder. Noe langsommere opptrapping enn ved konvulsiv SE kan vurderes.
• Alternativt klonazepam (Rivotril^®). Dosering: 0,15–0,20 mg/kg/døgn (startdose) opp til 0,25 mg/kg/døgn (maks.12 mg/døgn). Ev. 50 mikrogram/kg (maks. 1 mg) iv. over minst 2 minutter som støtdose før oppstart av infusjon. Ved overgang fra parenteral til enteral medisinering brukes like stor dose.

Hvis heller ikke dette har effekt kan et av følgende alternativ forsøkes i samråd med universitetsklinikk:

• 2. linje medikament som ikke er prøvd
• Topiramat (Topimax^®) opp til 10 mg/kg/dag (opp til 15 mg/kg/dag hos barn < 4 år)
• Zonisamid (Zonegran^®) opp til 12 mg/kg/dag via sonde.
• Lacosamide (Vimpat^®), se doserings avsnitt i kapittel Konvulsiv status epilepticus > 1 måneds alder.
• Prednisolon 2 mg/kg/dag (to ukers prednisolonbehandling, hvis effekt ytterligere to uker og deretter nedtrapping over 2 uker eller metylprednisolon og deretter prednisolon (se dosering SE metode).
• Ketogen diett med direkte oppstart av maksimal ketogen ratio dvs. 3-4:1(Ketocal^® eller Ketocal infant^®) i samråd med SSE eller Barneklinikken, OUS. Gi samtidig kaliumcitrat for å unngå ketoacidose (se kapittel Vagusnervestimulering ved epilepsi i Generell veileder).

Referanser

1. Trinka E et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015, 56: 1515-23.
2. Antiepileptic drugs pharmacopoeia. C.P Panayiotopoulos, 2011.
3. Galimi R. Nonconvulsive status epilepticus in pediatric populations: diagnosis and management. Minerva Pediatrica 2012 64:347-55
4. Pang T, Drislane FW. Treatment of nonconvulsive Status Epilepticus. Curr Treat Options Neurol 2012; 14: 307-321
5. The Treatment of Epilepsy, Third edition, Shorvon, Perucca, Engel 2009

Publisert 2007: Irene Elgen og Ingrid Grønlie
Revidert 2013: Björn Bjurulf
Revidert 2015: Bjørn Bjurulf og Omar Hikmat