Bakgrunn

Villet egenskade, med eller uten suicidal intensjon, er en handling som ikke endte med døden, hvor individet med vilje aktivt handler i den hensikt å skade seg selv. Studier viser at ungdom som skader seg selv har langt høyere risiko for å begå selvmord enn i befolkningen for øvrig (1). Villet egenskade forekommer hos omkring 10% av norske ungdommer, og starter vanligvis omkring pubertet, men kan også oppstå tidligere eller senere.

Selvskading defineres som aktivt å påføre egen kropp skade og/eller smerte, uten suicidal intensjon.

Suicidalatferd omfatter selvmord, selvmordsforsøk og selvmordstanker. Selvmord er sjelden hos barn under 15 år. Hos eldre tenåringer har årlig forekomst av selvmord variert mellom 10 og 30 tilfeller de siste årene. Selvskading og selvmordsforsøk er vanligst hos jenter, men flere gutter enn jenter gjennomfører selvmord (2).

Selvskading og suicidalatferd kan ha flere ulike funksjoner, også hos samme person. Atferden kan forstås som problemløsningsstrategier de unge bruker i en for dem vond og uhåndterlig situasjon.

Risikofaktorer

• Psykososiale belastninger som mobbing, omsorgssvikt, seksuelle overgrep og familiekonflikt.
• Somatisk sykdom som er alvorlig, kronisk og/eller medfører stigmatisering eller isolasjon hos den unge eller nære pårørende.
• Problemer knyttet til seksuell identitet og legning er en viktig risikofaktor for villet egenskade.

Selvskading og suicidalatferd er særlig hyppig forekommende ved affektive lidelser, spiseforstyrrelser, traumelidelser og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (NB! Diagnosen personlighetsforstyrrelse stilles ikke før fylte 18 år). Vansker med affektregulering er hyppig forekommende hos de som har tilbakevendende villet egenskade. I tilfeller der personen har flere psykiske lidelser er risikoen for villet egenskade betydelig forhøyet.

Symptomer og funn

• Vanligste form for selvskading er risping eller kutting, andre former er kloring, brenning, skålding, å slå eller dunke hode/kropp hardt, svelging av gjenstander.
• Ved anamnese på bruk av rusmidler (inkludert alkohol) og seksuell risikoatferd bør det alltid vurderes om atferden er uttrykk for selvskading.
• Vanligste metode for selvmordsforsøk er forgiftninger med legemidler, med paracetamol som det hyppigst forekommende legemiddelet.
• Vanligste selvmordsmetode er henging/kvelning.
• NB! Tenk alltid på akutte forgiftninger ved redusert bevissthet uten kjent årsak!

Diagnostikk og utredning

Det er viktig å alltid spørre aktivt om selvskading og suicidalatferd hos barn og ungdom som utviser risikoatferd eller som har risikofaktorer for dette. Foresattes tilstedeværelse kan i stor grad påvirke barnets vilje til å åpne seg om disse temaene, og samtale med barnet/ungdommen alene bør etterstrebes dersom barnet/ungdommen tillater dette. Husk å spørre om bruk av rusmidler og alkohol og om seksualatferd der dette er aktuelt. Kartlegg risikofaktorer som omsorgssvikt, vold og overgrep.

Det er ikke alltid barnet/ungdommen selv har innsikt i hvorfor de skader seg. Vær undrende, rolig, tålmodig og lyttende. Vage spørsmål kan gjøre det vanskeligere for barn/ungdom å forstå hva du spør om, spør derfor mest mulig direkte.

Forslag til formulering:
«Mange barn/ungdommer kan i perioder i livet sitt ha tanker om døden. Har du hatt tanker om å ta ditt eget liv noen gang? Har du gjort noen forsøk på å skade deg selv, eller gjort ting med deg selv for å få vondt?»

Kartlegging av selvmordstanker og -planer

• Tidligere episoder med selvskading og/eller selvmordsforsøk (antall, alvorlighetsgrad, hvor langt tilbake i tid)?
• Er tankene manifestert i en konkret plan (metode, tidspunkt, forberedelser, avskjedsbrev)?
• Har barnet/ungdommen tilgang til metode? (f.eks. oppbevarer foreldre medikamenter lett tilgjengelig i hjemmet?)
• Hvor intense er tankene (er der hele tiden/av og til)?
• Er det aktuelle triggere?
• Beskyttende faktorer?
  • Det skal gjøres en full klinisk undersøkelse der man er spesielt oppmerksom på spor etter selvskading (risp, arr, petekkier over halsnivå og blodutredelser i øyne ved kvelningsforsøk). Husk å undersøke hele huden, det er vanlig at skadene påføres på mindre synlige steder (f.eks. innside lår).
  • Se også etter tegn til påført skade og omsorgssvikt.
  • Spør direkte om seksuelle overgrep. Behov for sporsikring?
  • Ved seksuell risikoatferd: tilby test for seksuelt overførbare infeksjoner.
  • Ved forgiftninger: Toxscreen og serumspeil for aktuelle rusmidler eller legemidler.

Diagnostikk og utredning

Akutte forgiftninger er potensielt livstruende tilstander som krever rask intervensjon. Helsebiblioteket.no har en svært grundig database med oversikt over behandlingsanbefalinger ved forgiftninger med de fleste aktuelle rusmidler og legemidler. Ved tvil om riktig behandling anbefales kontakt med giftinformasjonen (tlf. 22591300) som alltid har klinisk bakvakt tilgjengelig.

Selvmordsrisiko og sikkerhet

Avgjør om selvmordstanker/planer er til stede i en slik grad at barnet/ungdommen må vurderes av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse i selvmordsrisikovurdering. Konsulter eller henvis til spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller psykolog. Barn og ungdom med suicidalatferd må sikres inntil selvmordsrisikovurdering er gjennomført, og skal ikke være alene før dette er vurdert som forsvarlig.

Om samtykke og tvunget helsevern

• Psykisk helsehjelp for ungdom under 16 år etableres etter samtykke fra de som har foreldreansvar. Disse skal alltid ha informasjon om suicidalfare. Ved tilstander som vurderes som svært alvorlige, skal også foresatte til ungdom over 16 år informeres, i henhold til Pasientrettighetslovens § 3-4 tredje ledd, ettersom informasjonen er nødvendig for å oppfylle foreldreansvar for barn under 18 år.
• Psykisk helsehjelp skal så langt det er mulig gis frivillig. Pasienter under 16 år som legges inn med foreldresamtykke regnes som frivillig innlagt selv om barnet ikke vil, men spørsmålet skal bringes inn for kontrollkommisjonen. For pasienter over 16 år: tvungent psykisk helsevern kan være aktuelt dersom det er en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv og helse, jf. Psykisk helsevernloven §3-3. Selv om lovens betingelser for bruk av tvang er oppfylt skal det gjøres en helhetlig vurdering av om det er det beste for pasienten, jfr Psykisk helsevernloven §3-2 pkt 7 og 3-3 pkt 7. Pasienten må personlig undersøkes av lege, (jf Psykisk helsevernloven § 3-1).

Forebygging og oppfølging

Mangelen på kunnskap om hvilken oppfølging denne pasientgruppen har mest nytte av, understrekes i store oversiktsartikler (3). Det foreligger ingen nasjonal behandlingslinje for oppfølging og behandling av barn og ungdom som selvskader. Dette stiller store krav til den enkelte lege som møter disse pasientene. Det er viktig å huske på at gjentakelsesfaren er stor, og tidlig intervensjon er derfor viktig for å hindre reinnleggelser og i verste fall selvmord. Her skisseres viktige forhold som hver enkelt lege bør ta stilling til ved behandling av denne pasientgruppen:

• Har pasienten tilstrekkelig nettverk rundt seg? Har foreldrene ressurser til å kunne hjelpe og følge opp barnet/ungdommen? Hvis ikke; er barnevernet kontaktet? Husk meldeplikten (lov om helsepersonell §33)!
• Er det gjort en innsats for å redusere tilgjengelighet til farlige metoder, f.eks. medikamenter i hjemmet? Foreldre bør informeres om at tilgjengelige metoder utgjør en risiko.
• Det skal være en klar plan for oppfølging. Hvem har ansvaret? Dette kan være fastlege, BUP, helsesykepleier eller barnevern.

Referanser

1. Hawton K, et al. Repetition of self-harm and suicide following self-harm in children and adolescents: findings from the Multicentre Study of Self-harm in England. J Child Psychol Psychiatry 2012; 53: 1212–9.
2. Tormoen AJ, et al. Nonsuicidal self-harm and suicide attempts in adolescents: differences in kind or in degree? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2013; 48: 1447-55.
3. Hawton K, Saunders KE, O'Connor RC. Self-harm and suicide in adolescents. Lancet 2012; 379: 2373–82.
4. Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/