Se også kapittel om Binyrebarksvikt i Generell veileder.

Bakgrunn

• Akutt binyrebarksvikt eller akutt binyrebarkkrise (Addisons-krise) er livstruende akutt tilstand som krever umiddelbart diagnose og behandling.
• Tilstanden er i utgangspunktet dødelig, men med riktig behandling er prognosen god. Utfordringen er å være årvåken med henblikk på denne diagnosen hos kritisk syke pasienter.
• Tilstanden oppdages ofte sent og det kan ta tid før symptomene oppstår, men det gjelder dog først og fremst ikke-diagnostisert, ny-oppstått binyrebarksvikt (Addisons).

Underliggende årsaker

• Underliggende årsak til binyrebarksvikt kan skyldes destruksjon eller dysfunksjon av selve binyrebarken (primær binyrebarksvikt) eller forstyrrelse i hypothalamus-hypofyse-binyre aksen (sekundær/tertiær binyrebarksvikt), se Binyrebarksvikt i Generell veileder i pediatri når det gjelder etiologi.
• Binyrebarkkrise er en tilstand forårsaket av akutt mangel på binyrebarkhormoner (kortisol, aldosteron). Denne mangelen kan være absolutt (komplett) eller relativ. Den kan være utløst av fysiologisk stress hos en pasient med underliggende eller ukjent sykdom i binyrebarken eller hypofysen. 

Akutt binyrebarksvikt eller krise bør vurderes/mistenkes hos pasienter med:

• Kjent primær binyrebarkinsuffisiens
• Kjent hypofysesvikt (et hvert kjent hypofysehormonunderskudd)
• Mye mer alvorlig sykdomsbilde enn den utløsende sykdom skulle tilsi, f.eks uttalt medtatt pasient, uforklarlig alvorlig dehydrering eller sirkulatorisk sjokk/kollaps
• Langvarig behandling med glukokortikoider (>2–4 uker)
• Anamnese på gjentatte episoder med interkurrent sykdom med påfallende langvarig og alvorlig forløp, alvorlig dehydrering, uforklarlig hypoglykemi, mm.

Symptomer og funn

Det kliniske bildet ved akutt binyrebarksvikt er dominert av de endringer i fysiologien som oppstår ved kortisol- og aldosteronmangel. Pasienten opplever ofte uttalt sykdomsfølelse og følgende symptomer og funn er vanlige:

• Hypotensjon, dehydrering, sirkulasjonskollaps
• Endret bevisthet, trøtthet, sløvhet, forvirring
• «Akutt abdomen», magesmerter
• Oppkast, kvalme, redusert appetitt
• Feber (ev. infeksjon), kan gå over med hydrokortisonbehandling

Diagnostikk og utredning

Baseres på anamnese, symptomer og funn (se ovenfor) samt funn i blodprøver.

Husk at akuttbehandling gis på klinisk indikasjon (før prøvesvar foreligger). 

Tilstanden kan være livstruende!

Blodprøver:

• Glukose (kapillær og venøs), elektrolytter (Na, K), syre/base.
• S-kortisol, p-ACTH, s-aldosteron, P-reninaktivitet (Obs: ACTH og P-reninaktivitet sendes begge frossen).
• Infeksjonsstatus og evt ekstra serumglass til frysing.
• 17-OH-Progesteron, binyrebarkantistoffer.
• Ytterligere prøver og videre utredning planlegges ut ifra det kliniske bildet. Se Binyrebarksvikt i den Generelle veileder for nærmere diagnostisk utredning.

I laboratoriprøver er funn av hyponatremi, hyperkalemi, hypoglykemi (ketotisk) og metabolsk acidose typisk. 

S-kortisol er typisk lav (under nedre referanse grense), ACTH høy (over 2x øvre referansegrense, P reninaktivitet høy og aldosteron lav.

Obs: Hos en syk og stresset pasient (uten binyrebarksvikt) skal s-sortisol og ACTH vanligvis være kraftig forhøyet. Hos en kritisk syk pasient med binyrebarksvikt kan verdier av s-cortisol og ACTH innen referanseområdet derfor være patologiske og tyde på manglende eller suboptimal stress respons.

Behandling og oppfølging

Ved mistanke om akutt binyrebarksvikt skal diagnostikk ikke forsinke behandling. Om mulig tas hormonprøver (se over) før oppstart.

Substitusjonsbehandling med glukokortikoider:

• Hydrokortison (Solu-Cortef^®) bolus 50–100 mg/m² IV umiddelbart (eller doser iht alder angitt i tabell nedenfor), som bolus dose. Deretter hydrokortison 50 mg/m² IV hver 6. time det første døgn.
• Hvis IV-tilgang ikke er umiddelbart tilgjengelig, gi hydrokortison IM i påvente av IV-tilgang
• Vurder å gjenta IV/IM hydrokortison bolusdosen hvis det er dårlig respons på initial glukokortikoid- og væskebehandling
• IV behandlingen bør gis i 24–48 timer eller så lenge pasienten har mage-tarm symptomer som kan påvirke absorbsjon av per oral medikasjon
• Ved klinisk bedring halveres dosen hvert døgn til vanlig stressdose (ca. 30–50 mg/m²/døgn) eller vedlikeholdsdose, som gis per oralt. Ved behov for stressdose kan denne gradvis reduseres til vedlikeholdsdoser i løpet av få dager i samsvar med det kliniske blide.

NB: Ikke bruk Metylprednisolon (Solu-Medrol^®) da dette ikke har mineralkortikoid effekt.

Mineralkortikoider:

• Tilførsel av mineralkortikoid (Florinef^®) er ikke nødvendig i akuttfasen. Korreksjon og stabilisering av elektrolytter oppnås initialt med væskebehandling og hydrokortison som har tilstrekkelig mineralokortikoidvirkning i store doser.  
• Start fludrokortison (Florinef^®) i vedlikeholdsdoser når pasienten starter med per oralt væske. Følg BT, puls, s-Na og s-K.

Tabell: Anbefalte doser av hydrokortison (IM eller IV) etter alder (ca 2–4 mg/kg/dose):

Væskebehandling

• Følg prosedyre for væskebehandling ved sjokk og alvorlig dehydrering – Hypoton dehydrering
• Ved behov (alvorlig dehydrering) gi væskebolus, med balansert isoton væske (Plasmalyte) 10–20 ml/kg i løpet av ½–1 time. Deretter erstattes deficit og vedlikeholdsbehov i løpet av 24–48 timer.
• Sjekk syrebase, elektrolytter og glukose hver time i 2 timer; deretter hver 2.–4. time inntil normalisering av blodprøver (glukose, s-Na, s-Ka, syre/base) og væskebalanse. Deretter x 1–2 i døgn eller ved klinisk indikasjon.

Hypoglykemi

• Hypoglykemi er vanlig ved binyrebarksvikt, spesielt hos spedbarn og yngre barn.
• Se kapittel om hypoglykemi i Akutt og Generell veileder for behandling av hypoglykemi.
• Ved hypoglykemi: gi en bolus dose med glukose 100 mg/ml, 2–5 ml/kg i.v, over 2–3 min og kontroller glukose etter 5–15 minutter og gjenta prosedyre ved behov for å sikre stigning til > 4,0 mmol/l.
• Fortsett å overvåke glukose og behandle i henhold til veileder. Vedlikeholds væskebehandling kan kreve glukose 100mg/mil tilsatt elektrolytter (NaCl) for å opprettholde normoglykemi.

Elektrolytt forstyrrelser (hyponatremi/hyperkalemi):

For behandling av hyponatremi og hyperkalemi:  

Se kapittel Natrium- og Osmolalitetsforstyrrelser og kapittel om Kaliumforstyrrelser

Noen tips om elektrolyttforstyrrelser:

• Gradvis og langsom korrigering av hyponatremi anbefales, med 8–10 mmol/l økning i s-Na per døgn. Unntak er symptomatisk hyponatremi som krever mer aggressiv behandling for å oppnå s-Na på min 125mmol/l.
• Hvis Na stiger for raskt, kan Minirin brukes for å regulere s-Na.
• Kalium normaliseres vanligvis med erstatning av væske, elektrolytter og kortikosteroider.
• Barn med kalium> 6,0 mmol/l bør overvåkes på intensivt avdelingen med EKG

Underliggende/utløsende tilstand:

• Identifiser og behandle evt underliggende sykdom (infeksjon, gastroenteritt) eller skade/trauma som utløste binyrebarkkrisen

Kongenitt binyrebarkhyperplasi (CAH) -tips behandling

Alvorlig påvirket barn i nyfødtperioden (hyponatremi, hyperkalemi): Gi hydrokortison (Solu-Cortef^®) 5–10 mg/kg IV som støtdose eller IM hvis ikke IV tilgang. Deretter 25 mg som infusjon/24 t eller delt på 2–3 doser/døgn de neste 2–3 dager. Glukose 50 mg/ml IV tilsatt NaCl etter behov. Videre dosering som under moderat påvirket barn, se under.

Moderat påvirket barn der i.v. behandling ikke anses nødvendig: Gi hydrokortison 20–30 mg/m2 eller kortisonacetat 40 mg/m² fordelt på 3 like doser per oralt. Fludrokortison (Florinef^®) 0,05–0.1 mg daglig. Salttilskudd 8 mmol/kg/d fordelt på 3–4 doser.

Upåvirket barn (diagnosen bekreftet genetisk) kan starte direkte med vedlikeholdsbehandling (suppresjonsbehandling). Se binyrebarksvikt i Generell veileder.

Det er viktig å lære pasienten og pårørende hvordan forebygge akutt binyrebarkkrise og alle pasienter med kjent binyrebarksvikt bør ha en skriftlig handlingsplan for å håndtere sykedager. Se kapittel om binyrebarksvikt i generell veileder i pediatri for stressdose med glukokortikoider (forebygging av Addison krise).

Behandling av salttapskrise pga isolert aldosteronmangel eller aldosteronresistens
Ved isolert aldosteronsyntesedefekt gis store mengder salt og fludrokortison. Pseudohypoaldosteronisme type 1 behandles med salttilskudd og ev. indometacin.

Referanser

• Huseby E, et al. Adrenal insufficiency. The Lancet 2021; DOI:10.1016/S0140-6736(21)00136-7
• Bowden SA, et al. Pediatric Adrenal Insufficiency: diagnosis, management and new therapies. International Journal of Pediatrics 2018, DOI: 10.115/2018/1739831.
• Oprea A, et al. Novel insights into glucocorticoid repacement therapy for pediatric and adult adrenal insufficiency. Therapeutic Advances in Endocinology and Metabolism, 2019, 10:1-27
• Kirkgoz, et al. Primary adrenal insufficiency in children: diagnosis and management. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2018; 32, 397-424.
• Güran T. Latest insights on the etiology and management of Primary Adrenal Insufficiency in children. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2017; 9(suppl 2), 9-22
• Miller BS, et al. Emergency management of adrenal insufficiency in children: advocating for treatment options in outpatient and field settings. J Investig Med 2019. Epub doi:10.1136/jim-2019-000999.
• Kerstens M, et al. Increasing your hydrocortisone to prevent an Addison crisis. Retningslinjers for doseøkning for å forhindre binyrebarkkrise, AdrenalNET 2019, Endo-ERN, 20190312

Tidligere versjoner:

1998: Jørgen Knudtzon, Robert Bjerknes og Knut Dahl-Jørgensen.

2006: Anne Grethe Myhre og Robert Bjerknes

2012: Anne Grethe Myhre og Robert Bjerknes