Bakgrunn

• Ben- og leddinfeksjoner kan manifestere seg som artritt og/eller osteomyelitt. Spondylodiskitt er sjeldent; utgjør 1–2 % av alle osteomyelitt-tilfellene. Pyomyositt kan komplisere ben- og leddinfeksjoner, men kan også opptre isolert.
• De fleste barn får ben- og leddinfeksjoner via hematogen spredning av bakterier og er tidligere friske. Enkelte har predisponerende faktorer som forutgående luftveisinfeksjon, traume, sårinfeksjoner, vannkopper, immunsvikt, hemoglobinopatier og hos nyfødte; prematuritet, hudinfeksjoner og sentrale katetre.
• Septisk artritt forkommer hyppigst hos barn under 3 år. Knær og hofter er hyppigst involvert.
• Synovia infiseres ved hematogen spredning under en bakteriemi, eller ved direkte spredning i forbindelse med osteomyelitt. Barn under 18 måneder har kapillærer som kommuniserer fra metafysen, gjennom vekstsonen og ut i epifysen. Disse har derfor økt risiko for septisk artritt sekundært til osteomyelitt i metafysen.
• Osteomyelitt affiserer i 80 % av tilfellene metafysen i de lange rørknoklene, da metafysen har en spesielt rik vaskularisering. Vanligvis er osteomyelitt lokalisert ett sted, i under 10 % av tilfellene affiseres to eller flere knokler. Infeksjon i epifysen er mest vanlig i skulder, kne og hofte. Infeksjoner i proksimale femur og humerus involverer ofte hofteledd og skulderledd fordi metafysen omfattes av leddkapselen. Jo yngre barnet er desto større er risikoen for at infeksjonen også sprer seg til omkringliggende bløtdeler, eventuelt med dannelse av en subperiostal abscess i metafysen. Ettersom barnet vokser og cortex blir tykkere er det uvanlig at infeksjonen sprer seg ut over cortex, men større risiko for utvikling av en intraossøs abscess.

Vanligste bakterielle agens ved ben- og leddinfeksjoner er aldersavhengig

• < 3 måneder: Gruppe B streptokokker (GBS), ev. Gram negative bakterier
• 3 måneder – 5 år: Kingella kingae, Staphylococcus aureus, gruppe A streptokokker (GAS)
• Over 5 år: S. aureus, GAS

Diagnostikken blir stadig bedre og med PCR i tillegg til dyrkning lykkes det nå å identifisere agens i opp mot 78 % av tilfellene.

Kingella kingae er en Gram negativ bakterie som i økende grad blir identifisert som årsak til ben- og ledd infeksjoner hos barn < 5 år, dette gjelder spesielt septisk artritt. I enkelte studier er K. kingae også den vanligste årsaken til osteomyelitt hos små barn. K. kingae infeksjoner i ben eller ledd ses ofte etter en forutgående luftveisinfeksjon.

I Norge er forekomsten av meticillin-resistente S. aureus (MRSA) i positive blodkulturisolater < 1 %. Man må likevel tenke på MRSA som en mulig årsak til ev. ben- eller leddinfeksjon hos barn som er allment påvirket og/eller har oppholdt seg lenge utenlands eller nylig innvandret til Norge. MRSA osteomyelitt har ofte et alvorlig forløp, inkludert betydelig bløtdelsaffeksjon

S. aureus isolater som produserer et toksin som heter Panton-Valentine leukocidin (PVL) har vært assosiert med alvorlig lokal reaksjon og en systemisk inflammatorisk respons.
Ved alvorlige S. aureus infeksjoner med uttalt bendestruksjon kan det blir behov for kirurgisk intervensjon.

Mindre vanlige agens ved ben- og leddinfeksjoner

• Salmonella species: Vanligste årsak hos pasienter med sigdcelleanemi.
• Pneumokokker (S. pneumoniae): Barn som har en økt risiko for invasiv pneumokokksykdom som f.eks aspleni.
• Atypiske mykobakterier: Post-traumatisk eller etter kirurgi.
• Tuberkulose: Innvandrerbarn, ofte kolumna, mer beskjeden klinikk og lang sykehistorie.

Septisk artritt

Bakgrunn

Artritt defineres som hovent ledd, eller bevegelsesinnskrenket ledd i kombinasjon med varme, ømhet eller smerte.

Septisk artritt er en artritt (påvist klinisk eller bildediagnostisk) samt påvisning av

• Bakterier i leddvæske eller synovialhinne eller
• Høyt celletall i leddvæsken: vanligvis > 50 000 celler/mikroL hvorav > 75 % polynukleære hvite blodlegemer

Symptomer og funn

Hevelse, rubor, palpasjonsømhet og bevegelsesinnskrenkning i det affiserte leddet. Feber og nedsatt allmenntilstand. Barn < 2–3 måneder har oftere affeksjon av mer enn ett ledd og mindre åpenbare kliniske symptomer. De kan være irritable og ha nedsatt matlyst uten å ha feber eller sikkert fokus.

Diagnostikk og utredning

Blodprøver

• Blodkulturer (to sett) tas alltid før oppstart av behandling; angis å være positiv i 1/3 av tilfellene.
• SR, CRP, Hb, hvite m/diff., trombocytter, evt. serologi for Borrelia.

Billeddiagnostikk

• Ultralyd kan påvise leddvæske og synovitt.
• MR tas dersom barnet ikke er i bedring etter 48 timer på adekvat behandling, inklusiv drenering av leddet. MR tas primært for å påvise osteomyelitt og/eller osteomyelitt-assosiert abscess.
• Skjelettskintigrafi, eventuelt helkropps MR, kan være aktuelt ved mistanke om flere foci. Skintigrafi har høy sensitivitet, men lav spesifisitet, spesielt hos nyfødte.

Leddvæske

• Drenering og evt. skylling av leddet er både diagnostisk og terapeutisk. Leddvæsken sendes til aerob dyrkning, Gram-farging, PCR og celletelling (EDTA-glass). Inokulering av leddvæske direkte i aerobt blodkulturmedium øker muligheten for å identifisere agens, spesielt K. kingae. K. kingae vokser langsomt og trenger lang inkubering (nedprioriteres dersom lite leddvæske da PCR på K. kingae er mer sensitiv).
• PCR test på bakterier (16S rRNA) og spesifikk PCR på K. kingae, S. aureus, Borrelia og evt andre bakterier kan overveies. Dette er spesielt viktig dersom pasienten har vært behandlet med antibiotika før prøvetakning.
• Ved mistanke om uvanlig agens (anaerobe bakterier, sopp og mykobakterier) er det en fordel å kontakte mikrobiolog først for å planlegge prøvetaking og forsendelse.

Halsprøve

• Overvei PCR på K. kingae. Det er en sterk assosiasjon mellom orofaryngealt bærerskap av K. kingae og osteoartikulære infeksjoner hos barn < 5 år.

Ved mistanke om reaktiv artritt

• Halsdyrkning (streptokokker), serologisk prøve (AST/DNAse B, ev. yersinia og campylobacter) og avføringsprøve (patogene tarmbakterier). Se Akutt artritt.

Differensialdiagnoser artritt/leddsmerter

Borrelia artritt, forårsaket av infeksjon med Borrelia burgdorferi i endemiske områder.
Traume, juvenil idiopatisk artritt, akutt revmatisk feber, intraartikulær blødning ved hemofili, leukemi, dyp cellulitt, septisk bursitt.

Behandling og oppfølging

Leddpunksjon/drenasje

• Septisk artritt i hofteledd: Det anbefales rask kirurgisk drenasje for å unngå kompromittert sirkulasjon til caput femoris med utvikling av avaskulær nekrose.
• Septisk artritt skulder, kne, ankel: Leddpunksjon utføres som en del av diagnostikken, men skylling av ledd kan avventes dersom pasienten ikke er septisk. Ved manglende respons på antibiotika behandlingen etter 48 timer må man vurdere skylling.

Valg av empirisk IV antibiotikaregime er avhengig av alder

Nyfødt opptil 3 mnd alder:

• Kloksacillin/dikloksacillin + gentamicin. For dosering av antibiotika i nyfødtperioden henvises til egen litteratur.

Alder: Fra 3 mnd til 5 år:

• Cefazolin 25–37,5 mg/kg x 4 (100–150 mg/kg/d), eller
• Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 (100 mg/kg/d); dekker ikke så godt K. kingae

Alder 5 år og oppover:

• Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 (max 2 g x 4)

Overgang til peroral (PO) behandling

• Ved feberfrihet i 24–48 timer, klinikk i klar bedring og fall i CRP. Dette forutsetter at man fortsetter med høye perorale doser 4 ganger i døgnet (gis på ”dagtid”, man trenger ikke vekke barnet om natten for å gi antibiotika).
• Ved S. aureus i blodkultur bør man vurdere å forlenge IV behandling i 7–10 dager, som ved sepsis, og CRP bør være lav (<20 mg/L) før overgang til PO behandling.
• Ved S. aureus som agens anbefales cefaleksin 37,5 mg/kg x 4 som PO behandling. Anbefaling om denne høye doseringen er basert på kliniske studier. I behandling av ben- og leddinfeksjoner hos voksne anbefales det ellers i Norden at man kan bruke PO behandling med penicillinase-stabile penicilliner (f.eks dikloksacillin). Disse har imidlertid høy proteinbinding og variabel absorpsjon, og derfor lavere biotilgjengelighet enn andre perorale alternativer. Hos en pasient med rask klinisk respons og uten svært alvorlig forløp kan nok imidlertid dikloksacillin være et trygt alternativ til cefaleksin.
• K. kingae er sjeldent penicillinase-produserende og sensitiv for cefalosporiner og aminopenicilliner (amoksicillin) som ofte brukes i behandling. Kloksacillin/dikloksacillin anses ikke som optimalt, og K. kingae er vanligvis resistent mot klindamycin.

Total behandlingstid

• 2–3 uker ved ren septisk artritt.
• 3–4 uker ved septisk artritt og samtidig osteomyelitt.

Korteste varighet er vist å være trygt i randomiserte studier ved ukomplisert forløp og god behandlingsrespons.

Annet/viktig for oppfølgingen

• Ved klinisk svært alvorlige infeksjoner, infeksjoner med MRSA, til nyfødte, ved sepsis og/eller immunsvikt kan det være aktuelt å forlenge behandlingstiden.
• Ved klinisk svært alvorlige infeksjoner, oftest med S. aureus kan man legge til klindamycin i en periode for å hemme toksinproduksjonen (PVL).
• Det anbefales ingen minimumstid for IV behandling, hvis ikke vekst i blodkultur.
• Dersom barnet er allment påvirket og har vært på en lengre reise eller er nylig innvandret til Norge kan MRSA være en mulig årsak. Det er da aktuelt å også gi klindamycin empirisk.
• Alle pasienter skal følges nøye og ev. justere valg av antibiotika dersom det ikke tilkommer klinisk/laboratoriemessig bedring innen 5–7 dagers behandling.
• Ved kjent resistensmønster tilpasses behandlingen i henhold til resistens.

Akutt osteomyelitt

Symptomer og funn

Vanligste symptomer er feber og vegring mot å bevege/belaste den affiserte ekstremiteten.
Andre symptomer er skjelettsmerter, halting, hevelse og rubor. Hos nyfødte kan symptomene være uspesifikke med irritabilitet og nedsatt matlyst, ofte lavgradig eller ingen feber.
Mulige komplikasjoner er dyp venetrombose, tromboembolier, patologisk fraktur, akutt dislosering av ledd hos nyfødte, avaskulær nekrose, stivhet i ledd, veksthemming.

Diagnostikk og utredning

Blodprøver

• Blodkulturer (minimum 2 sett) i forbindelse med feber, før oppstart antibiotika.
• SR, CRP, Hb, hvite m/diff., trombocytter. Lett til moderat forhøyet CRP og SR støtter diagnosen. Hvite er ofte normale.

Billeddiagnostikk/skintigrafi

• MR er den mest sensitive metoden for å påvise osteomyelitt og er også viktig for å avklare affeksjon av bløtdeler som abscess og pyomyositt.
• Vanlig skjelettrøntgen: Initialt kan man se bløtdelshevelse. Periostale/lytiske prosesser i skjelettet ser man først etter 2–3 uker.
• Ultralyd kan i enkelte tilfeller vise periostal hevelse (abscess) og er nyttig for å veilede prøvetakning.
• Ved mistanke om multifokal affeksjon eller usikker lokalisasjon kan det være indikasjon for helkropps MR ev. skjelettskintigrafi.

Aspirasjon/biopsi

• Det bør i samarbeid med radiolog og ortoped vurderes om forholdene ligger til rette for å sikre aspirat fra tilliggende infiserte bløtdeler eller benvev (perkutan nålebiopsi eller kirurgisk biopsi), før oppstart av behandling.
• Materialet sendes til histologi, direkte mikroskopi og aerob dyrkning. Overvei også generell bakterie-PCR (16s), S. aureus og K. kingae PCR, dersom dette er tilgengelig.
• Inokulering av aspirat/biopsimateriale direkte i aerobt blodkulturmedium øker muligheten for å identifisere K. kingae. K. kingae vokser langsomt og trenger lang inkubering.
• Ved mistanke om uvanlig agens (anaerobe bakterier, sopp og mykobakterier) er det en fordel å kontakte mikrobiolog først og planlegge prøvetaking og forsendelse. Generelt kreves større volum, gjerne > 1g vev/ 1 ml aspirat. Sopp og anaerober krever rask transport til laboratoriet og rask utsæd (optimalt innen 15–30 min, maks 2 timer) for å få best mulig overlevelse/vekst. Her bør heller ikke prøven stå i kjøleskap.

Halsprøve

• I tilfeller hvor det ikke er mulig å få tatt prøve fra bløtdeler/benvev og blodkulturer er negative kan man støtte seg til en eventuell positiv K. kingae PCR i halssekret, som har en høy positiv prediktiv verdi.

Diagnosen osteomyelitt er sannsynlig ved

• Typisk klinikk, forhøyede infeksjonsparametre og/eller MR funn dersom man isolerer bakterier i ledd eller blod.
• Negative kulturer, men positiv PCR på S. aureus eller K. kingae i prøvemateriale fra ben eller ledd.
• Typisk klinikk, forhøyede infeksjonsparametre og MR funn, men negative kulturer og PCR, dersom barnet responderer på den empiriske behandlingen.

Differensialdiagnoser

• Chronic nonbacterial osteomyelitis (CNO)/Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO).

Behandling og oppfølging

Valg av antibiotika og dosering

Som for septisk artritt, se over. Har man tilgjengelige resultater fra dyrkninger med resistensskjema eller positiv PCR bør behandlingen tilpasses spesifikt for å dekke aktuelt agens etter resistensmønster. Se også under Septisk artritt om andre viktige vurderinger rundt antibiotikabehandling.

Antibiotikabehandling ved osteomyelitt

• Total behandlingstid 3–4 uker.
• Det anbefales ingen minimumstid for IV behandling.
• Overgang til peroral (PO) behandling følger samme prinsipp som ved septisk artritt.
• Ved osteomyelitt i bekkenet, kolumna eller ved store bløtdelsforandringer kan det være behov for å behandle lenger enn 28 dager.
• Hos nyfødte anbefales en total behandlingstid på minst 4 uker.

Kirurgi ved osteomyelitt

• Må vurderes ved intraossøs eller subperiostal abscess.
• Vurder installering av lokal antibiotika.

Videre oppfølging og prognose

Poliklinisk kontroll 4–6 uker etter avsluttet behandling. Ved restsymptomer bør det vurderes å ta SR/CRP og skjelettrøntgen (begynnende tilheling?). MR er ikke nødvendig i oppfølging av ukompliserte tilfeller da MR forandringer vedvarer lenge uten at det indikerer terapisvikt. Prognosen er god. Kronisk osteomyelitt og senskader er svært sjelden ved rask og adekvat behandling.

Spondylodiskitt

Bakgrunn

Spondylodiskitt hos barn involverer infeksjon og/eller inflammasjon i mellomvirvelskiven eller den vertebrale endeplaten. Tilstanden er sjelden og rammer først og fremst barn < 2 år. Lumbalkolumna er hyppigst affisert, etterfulgt av torakalcolumna. Symptomene er ofte uspesifikke (se under). Infeksjonsparametrene er oftest lave eller normale og blodkulturene negative slik at diagnostikken er utfordrende og ofte stilles diagnosen sent i forløpet.

Brusken i mellomvirvelskiven/endeplaten har økt vaskularisering i de første leveårene sammenlignet med senere i livet. Dette tror man er forklaringen på at det kan oppstå en infeksjon og eller inflammasjon i dette området. I de tilfellene hvor agens er identifisert er det vanligvis samme mikrober som ved osteomyelitt, med overvekt av S. aureus og K. kingae.

Symptomer og funn

Halting, smerter i ryggen, tap av lumballordose, vegring mot å sitte, stå eller gå. Vanligvis upåvirket allmenntilstand og ingen eller lett feber. Kan finne ømhet og nedsatt bevegelighet over affisert område.

Diagnostikk og utredning

• Blodprøver som ved osteomyelitt. SR er vanligvis forhøyet, hvite/CRP er ofte normale.
• Røntgen: Normal i tidlig fase. Etter 2–4 uker kan man se avsmalning av mellomvirvelskiven og erosjoner på endeplatene på tilstøtende vertebra.
• MR: Mest sensitive undersøkelsesmetode.
• Biopsi/aspirasjon: Anbefales ikke som rutineundersøkelse.

Behandling og oppfølging

Barn med forhøyede infeksjonsparametre, feber og allmenne symptomer bør behandles med antibiotika som anbefalt ved bakteriell osteomyelitt. Det finnes lite evidens for optimal behandlingslengde. Vi foreslår oppstart med intravenøs antibiotika og derpå peroral behandling til i alt 4 ukers behandling.
Det anbefales konservativ behandling med NSAID. Aktivitet kan ev. begrenses for å kontrollere smerter, men det gjør barnet oftest spontant selv.
Prognose: Gjennomsnittlig varighet av symptomer er ca. 12 uker. Noen får varig sekvele i form av ryggsmerter og bevegelsesinnskrenkning.

Referanser

1. Dartnell J, et al. Haematogenous acute and subacute paediatric osteomyelitis: a systemic rewiev of the literature. J Bone Joint Surg 2012; 94:584
2. Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014;370: 352–60.
3. Fernandez M, et al. Discitis and Vertebral Osteomyelitis in Children: An 18-Year Review. Pediatrics 2000; 105: 1299-1304.
4. Peltola H, et al. Prospective, randomized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment, including a short term course of parenteral therapy, for childhood septic arthritis. Clin Infect Dis. 2009; 48:1201–10.
5. Peltola H, et al. Short-versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: 1123-8
6. Le Saux N, et al. Shorter courses of parenteral antibiotic therapy do not appear to influence response rates for children with acute hematogenous osteomyelitis: a systematic review. BMC Infect Dis 2001; 2: 16
7. Coulin B, et al. Osteoarticular infections in children, an update on the epidemiological, clinical and biological features of Kingella Kingea. Bone Joint J 2021;103-B(3):578–83.
8. Samara E, et al. Kingella kingae and osteoarticular Infections. Pediatrics 2019; 144
9. Juchler C, et al. The Contemporary Bacteriologic Epidemiology of Osteoarticular Infections in Children in Switzerland. J Pediatr 2018; 194: 190
10. Mediamolle N, et al. Bone and joint infections in infants under three months of age. Acta Pædiatrica 2019: 108: 933-9
11. Saavedra-Lozano J, et al. Bone and joint infections ESPID clinical practice guideline. Ped Inf Dis J 2017; 36: 788-99
12. Ferri I, et al. Characteristics, Management and Outcomes of Spondylodiscitis in Children: A Systematic Review. Antibiotics 2020; 10: 30
13. Woods CR, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America: 2021 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Hematogenous Osteomyelitis in Pediatrics. J Ped Inf Dis S 2021;10: 801-44. Tilgjengelig fra: https://doi.org/10.1093/jpids/piab027 

 

Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans-Olav Fjærli og Trond Flægstad

Revidert 2006: Karl-Olaf Wathne og Astrid Rojahn

Revidert 2012: Astrid Rojahn, Henrik Døllner, Ellen Nordal og Claus Klingenberg