Bakgrunn

Artritt defineres som hevelse i ledd, eller innskrenket bevegelighet med enten palpasjonsømhet eller smerter i leddet. Mekaniske eller andre identifiserbare årsaker må utelukkes. Alternativt kan artritt verifiseres ved påvisning av økt leddvæske og synovial fortykkelse ved ultralyd eller MR med i.v. kontrast.

Symptomer og funn

Artritt er først og fremst en klinisk diagnose basert på en detaljert sykehistorie og kliniske funn. Halting, belastningsvegring, stivhet og smerter i ledd er de hyppigste debutsymptomene, av og til med ledsagende allmennsymptomer som feber, nedsatt matlyst og økt trettbarhet. Familiær opphopning av sykdom, reiseanamnese, lokalisasjon, symptomvarighet, forekomst av morgenstivhet, og nylige infeksjoner kan være avklarende.

Vanligste funn ved undersøkelse er innskrenket bevegelighet, hevelse, og varmeøkning over ledd. Gjør en grundig klinisk undersøkelse inkludert hud (petekkier eller annet utslett som ved psoriasis, systemisk JIA, vaskulitt?), negler (pitting, onykolyse som ved psoriasis?), pupilleform og lysreaksjon (uveitt?). Gjennomfør alltid en systematisk leddstatus mhp bevegelsesinnskrenkning og artritt-tegn, inkluder også kjeve, nakke/rygg og ledd der det ikke rapporteres symptomer.

Diagnostikk og utredning

Ved akutt oppstått artritt eller halting må en først avklare om det dreier seg om en septisk artritt eller osteomyelitt.

Blod- og dyrkningsprøver

• Enkle prøver som Hb, hvite, diff, trc, CRP, SR gir ofte mest informasjon.
• I tillegg er blodkultur, Borrelia, AST, streptokokk-anti-DNaseB, Parvo B19, enterovirus, hals dyrkning, urin stiks og ev. dyrkning nyttig.
• På indikasjon: Hepatitt B, TSH, FT4, vevstransglutaminase, CK, ANA Hep2 (ANA immunfluoresens (IF)) og ANA screening (ANA ELISA/CTD), anti-CCP, revmatoid faktor, HLA-B27.
• Vurder IGRA-test, serologi og avføringsprøve for patogene tarmbakterier, chlamydiatest, og andre prøver ut fra sykehistorie, alder og reiseanamnese.

Røntgen for å utelukke skjelettskader og beintumor.

Ultralyd er velegnet til å påvise hydrops og synovial hypertrofi.

MR gir mer detaljert fremstilling av både skjelett og bløtdeler og bør alltid tas ved mistanke om osteomyelitt, spesielt hos de yngste. MR helkropp kan erstatte skjelettscintigrafi dersom uklare funn med flere lokalisasjoner. Kan tas i forløpet og bør ikke forsinke leddpunksjon og oppstart av behandling. Diskuter ev. indikasjon med erfaren radiolog.

Diagnostisk leddpunksjon: Alltid ved mistanke om bakteriell artritt før antibiotikabehandling. Indikasjoner: Sikker artritt + 1) Sykdomspåvirket barn med temp > 38,0°C, 2) Lokal hevelse, varme og rødme, 3) Markante smerter ved bevegelse og belastningsvegring, og/eller 4) Forhøyet CRP (> 20–30 mg/L), høye hvite med venstreforskyvning.

Leddpunksjon gjøres oftest i narkose av kompetent barnelege, ortoped eller radiolog, ultralydveiledning er ofte nyttig og brukes alltid i hofte. Hos de eldste barna og i enkelte ledd kan punksjonen gjøres med lokalbedøvelse eller under sedering. Ved manglende kompetanse lokalt, vurderes overflytting før prøvetakning og raskest mulig oppstart av antibiotika. Dersom lite leddvæske kan 1 ml 0,9% NaCl settes inn i leddet og aspireres til dyrkningsprøve. Leddvæske analyseres i prioritert rekkefølge:

• Mikrobiologi: Aerob og ev. anaerob dyrkning og mikroskopi (sterilt glass eller lukket sprøyte). Ved mistanke om septisk artritt inokuleres leddvæske på blodkulturmedium for å optimalisere oppvekst, i tillegg til PCR for aktuelle agens (Kingella kingae, Borrelia (Sørlandet sykehus), tuberkulose, m.fl.)
• Leukocytter (EDTA glass): Celletall >50 x 10⁹ celler/l indikerer, men er ikke ensbetydende med, septisk artritt. Traumer, reaktiv og idiopatisk artritt har ofte lavere celletall.

Inflammatoriske årsaker til artritt

Infeksiøs artritt

• Septisk artritt: Akutt debut, ofte allmennsymptomer og mer uttalte lokale symptomer med smerte og belastningsvegring. Hyppigst hos yngre, særlig <2 år, og kan en sjelden gang involvere mer enn ett ledd. Kan ha raskt stigende infeksjonsprøver, men lav/normal CRP og SR utelukker ikke bakteriell artritt og kan gjøre diagnostikken utfordrende.
• Borreliose: Anamnese på flåttbitt og opphold i områder med flått viktig. Oftest knær, gjerne mye hevelse og relativt lite smerter.
• Andre: Akutt viral artritt gir oftest artralgi eller kortvarig artritt samtidig med andre symptomer på virusinfeksjon. TB er sjelden årsak til artritt i Norge, men hos barn som har kommet til landet fra endemiske områder må dette vurderes.

Ikke-infeksiøs artritt

• Reaktiv artritt: Akutt, asymmetrisk mono- eller oligoartritt oftest i underekstremiteter. Som oppstår under eller etter infeksjon, men hvor agens ikke er tilstede i leddet. Ses særlig ved streptokokkinfeksjon, gastroenteritter eller urogenitale infeksjoner. Kan ha betydelige smerter og morgenstivhet. Behandles med NSAID og evt med intraartikulære kortikosteroider. Vurder antibiotikasanering hvis pågående infeksjon. Vanligvis selvbegrensende i løpet av uker eller måneder.
• Barneleddgikt
• IgA vaskulitt
• Systemisk bindevevssykdom
• Serøs artritt (coxitis simplex): Hyppigste årsak til akutt oppstått halting og redusert bevegelse i hofte eller knær i alder 2–10 år, mildere symptomer enn ved septisk artritt. UL viser synovitt og hydrops. Tilstanden er selvbegrensende med varighet inntil 14 dager (se Ortopediske problemstillinger)

Differensialdiagnoser

Ikke-inflammatorisk betinget leddhevelse eller leddsmerte

• Leukemi: Migrerende beinsmerter er et vanlig debutsymptom. Ved leddnær infiltrasjon av beinmarg kan hydrops forekomme.
• Hemofili og hemoglobinopatier: Blødning i ledd kan være debutsymptom ved hemofili. Sigdcelleanemi kan gi mikrotromber og iskemi i bein med påfølgende smertefulle hevelser, særlig i fingre hos små barn.
• Traumer: Ikke erkjente traumer forekommer hos de minste barna og ved barnemishandling. NB: Mange barn med kronisk artritt har et traume i sykehistorien uten klar etiologisk sammenheng. Står traumet i forhold til funnene? Var det symptomer før traumet?
• Hypermobilitet: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i instabile ledd (se Kroniske smertetilstander).
• Malignitet, osteokondrose/osteokondritt, strukturelle ortopediske tilstander som Calvé-Legg-Perthes sykdom og epifysiolyse, endokrinopati, traumer, overbelastning og smerteforsterkningsstilstander (se Kroniske smertetilstander).

Behandling og oppfølging

Ved enhver mistanke om septisk artritt skal barnet henvises ø.hj. til sykehus, fordi tidlig oppstart av behandling er viktig for å unngå sekveler. Ved annen artritt se lenker til egne avsnitt. Artritt av ukjent årsak som ikke er i spontan bedring i løpet av få dager, bør initialt utredes hos fastlegen, få behandling med NSAID/smertestillende etter behov og henvises til barnelege dersom artritten ikke er i betydelig bedring etter 2 til 3 uker.

Referanser

1. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/The_acutely_swollen_joint/
2. Fabry G. Clinical practice: The hip from birth to adolescence. Eur J Pediatr 2010; 169:143–8.
3. Thomas M et al. Acute monoarthritis in young children: comparing the characteristics of patients with juvenile idiopathic arthritis versus septic and undifferentiated arthritis. Sci Rep 2021; 11: 3422.
4. Aupiais C et al. Arthritis in children: comparison of clinical and biological characteristics of septic arthritis and juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 2017;102: 316-22.
5. Bawazir Y et al. Post-streptococcal reactive arthritis. Curr Rheumatol Rev 2020;16; 2-8.
6. Tu, J et al. Test characteristics of history, examination and investigations in the evaluation for septic arthritis in the child presenting with acute non-traumatic limp. A systematic review. BMJ open 2020, 10: e038088.
7. Riise Ø et al. Incidence and Characteristics of Arthritis in Norwegian Children: A Population-Based Study. Pediatrics 2008;121; e299