Akuttveileder i pediatri

3. Infeksjoner

3.8 Endokarditt

Sist faglig oppdatert: 01202101.01.2021

Martin Leth-Olsen, Henrik Brun, Karl Andreas Dumont, Per Kristian Knudsen og Henrik Døllner

Bakgrunn

Infeksiøs endokarditt er en sjelden og alvorlig infeksjon i hjertets indre hinner (endokard) og hjerteklaffene. Medfødt hjertefeil er den viktigste risikofaktoren for endokarditt hos barn. Hos nyfødte er sentrale kateter den viktigste risikofaktoren.

Utløsende bakterie påvises i opptil 85 % av tilfellene. Hyppigste bakterielle agens er i dag stafylokokker. Streptokokker (oftest orale streptokokker) og enterokokker er andre vanlige årsaker. Bakterier i HACEK-gruppen (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Gram negative bakterier og sopp er sjeldne årsaker.

Behandling krever involvering og samhandling mellom flere spesialiteter.
Endokardittprofylakse dekkes i Generell veileder – Endokardittprofylakse.

Symptomer og funn

Infeksiøs endokarditt bør alltid overveies hos barn med kjent hjertefeil og feber av uklar årsak.
Vanligst er en subakutt infeksjon med moderat feber og uspesifikke plager. Ved akutt endokarditt kan man se et dramatisk sykdomsbilde, oftest utløst av S. aureus, med sepsis, hurtig klaffedestruksjon, progresjon av bilyd og alvorlig hjertesviktbilde innen få dager.
De hyppigste symptomene er feber, (nyoppstått) bilyd, nedsatt allmenntilstand, vektnedgang, dårlig appetitt og leddsmerter. Ved venstresidig affeksjon eller høyre-venstre shunt kan det forekomme embolier til alle organer og immunologiske fenomener (bl.a. hudforandringer, Roth spots og glomerulonefritt). Ved ren høyresidig affeksjon ses av og til lungeinfarkter og residiverende pneumoni.
Hos nyfødte ses endokarditt oftest som en septisk tilstand. Etiologi, kliniske manifestasjoner og behandling er noe annerledes enn hos større barn.

Diagnostikk og utredning

Diagnosen baseres på de modifiserte Duke’s kriterier, der de to viktigste hovedkriteriene er vekst av typiske bakterier i blodkultur (eller positiv serologi) og typiske billeddiagnostiske funn (supplerende figur 1). Bi-kriteriene omfatter feber, hudforandringer, vaskulære fenomener, embolier samt immunologiske funn.

Blodkulturer. Det anbefales minst 3 sett blodkulturer i løpet av 24 timer hvis pasientens tilstand tillater det før oppstart av behandling. Det er nesten konstant bakteriemi ved endokarditt og kulturene behøver ikke tas under febertopper. Det bør tas perifere venøse blodkulturer til både aerob og anaerob dyrkning (= ett sett). Økt prøvevolum bedrer sensitiviteten. Se Generell veileder kapittel Mikrobiologiske prøver. Dersom man ikke får oppvekst etter 5 døgn, er det viktig å dyrke videre på agar-plater mtp langsomtvoksende bakterier (HACEK). Det er viktig med gode klinisk opplysninger inkl. mistanke om endokarditt på rekvisisjonen.
Ekkokardiografi. Typiske funn er vegetasjoner på klaffer eller nær implantater, ny klaffelekkasje, myokardabscesser, abscesser i aortarot og mitralannulus og ventilløsning. Sensitiviteten ved transtorakal undersøkelse hos barn er ca. 80 % under gode forhold. Transøsofageal ekkokardiografi (TØE) kan ofte være aktuelt (usikre funn, dårlig innsyn, kirurgiske/kateterbasert implanterte klaffer og devicer, paravalvulære komplikasjoner). Verdien av TØE øker ved kroppsvekt over ca 17 kg pga bildekvaliteten fra voksenprobe
Blodprøver som ved sepsis.
Ev. sirkulerende immunkomplekser, revmatoid faktor og komplement undersøkelser.
Ev. Urin stiks (hematuri/proteinuri) og mikroskopi (sylindre).
EKG. Affeksjon av hjertets ledningssystem sees ved alvorlig sykdom (AV-blokk, ventrikulær ektopi osv).
Annen aktuell billeddannende diagnostikk: Rtg. Thoraks. CT-cor (paravalvulær lekkasje). Leukocyttscintigrafi og PET/CT (særlig nyttig ved proteseendokarditt). MR caput (septiske embolier). UL-abdomen (septiske embolier).

Behandling

Ved subakutt endokarditt prioriteres flere kulturer før oppstart. Dersom klinikken tillater det, kan det være en fordel å avvente resultatet av dyrkingen før behandling startes. Ved allerede påbegynt antibiotikabehandling kan man evt. stoppe behandlingen og ta nye blodkulturer.
Ved akutt endokarditt er det viktig å starte behandling tidlig for å unngå klaffedestruksjon. Det tas 3 sett blodkulturer med 30 minutters mellomrom før behandling startes hvis mulig. Sviktbehandling og kirurgi kan være nødvendig.
Fjerne evt infeksjonsfokus
Det er viktig initialt å bruke intravenøse baktericide antibiotika i kombinasjon. Intravenøs behandling gis i minimum 4 uker ved infeksjon på native klaffer (høydose betalaktam i minimum 4 uker, de 2 første ukene ofte i kombinasjon med gentamicin). Ved proteseendokarditt og kunstig materiale gis behandling i minimum 6 uker.
Blodkultur 2–3 dager etter oppstart kan være nyttig for vurdering av respons. Behandlingslengde regnes fra siste negative blodkultur som hovedregel eller fra oppstart hvis man ikke har tatt blodkulturkontroller etter oppstart.

Antibiotikabehandling ved ukjent agens

Behandling ved ukjent agens (native klaffer)

Kloksacillin 200–300 mg/kg/dag fordelt på 4–6 doser

Gentamicin 3 mg/kg x1 *

4–6 uker

2 uker

Ved penicillinallergi

Cefotaksim 50 mg/kg x 3–4 (maks 2g x 3–4)

Gentamicin 3 mg/kg x1 *

4–6 uker

2 uker

Ved penicillin straksallergi

Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/dag)

Gentamicin 3 mg/kg x1 *

4–6 uker

2 uker

Behandling ved ukjent agens (kunstig klaff/-materiell)

Kloksacillin 200–300 mg/kg/dag fordelt på 4–6 doser,

Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/d)

Gentamicin 3 mg/kg/d x1 *

≥ 6 uker

2 uker

Ved penicillinallergi

Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/d)

Gentamicin 3 mg/kg/d x 1 *

≥ 6 uker

2 uker

Viktige momenter: Endokarditt i kunstig materiale har ofte et komplisert forløp. Kirurgi er ofte nødvendig. Tilpass behandlingen så raskt mikrobiologisk svar foreligger. Hvis ikke vekst etter 5–7 dager kontaktes infeksjonsspesialist. Lavdose gentamicin for synergistisk effekt gis de første 2 uker; Obs ikke tilstrekkelig for Gram-negativ dekning.
* Ved sepsis doseres gentamicin 7 mg/kg x 1

Antibiotika ved kjent agens:

Behandling ved stafylokokker (nativ klaff)
	Kloksacillin* 200–300 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser i minimum 6 uker og Gentamicin 3 mg/kg x 1 vurderes for synergistisk effekt	4–6 uker Minimum 5–7 dager
Penicillinallergi	Cefotaksim 50 mg/kg x 3–4 (maks 2g x 3–4) og Gentamicin 3 mg/kg x 1 vurderes	4–6 uker Minimum 5–7 dager
Penicillin straksallergi eller meticillin resistens	Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/dag) og Gentamicin 3 mg/kg x 1 vurderes	4–6 uker Minimum 5–7 dager
Ukomplisert høyresidig endokarditt	Kloksacillin 200–300mg/kg/d fordelt på 4–6 doser	Minimum 4 uker
Ved store cerebrale embolier	Cefotaksim** 50 mg/kg x 4 (maks 3g x 4) og Gentamicin 3 mg/kg x 1 vurderes	4–6 uker Minimum 5–7 dager

Endokarditt med gule stafylokokker har ofte alvorlig forløp og embolisering til endeorganer sees hyppig. Vurder derfor AB ≥6 uker også i native klaffer.
* Ved penicillinfølsomme stafylokokker anbefales det at kloksacillin erstattes med benzylpenicillin.
** Velges for å sikre god antibiotikakonsentrasjon i CNS

Behandling ved stafylokokker (kunstig klaff/-materiell)

Kloksacillin 200–300 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser

Gentamicin 3 mg/kg x 1

Rifampicin 20 mg/kg/d (maks 1200 mg) p.o. fordelt på 2–3 doser hvis sensitiv

≥ 6 uker

2 uker

*Startes på dag 3–5

Penicillinallergi

Cefotaksim 50 mg/kg x 3–4 (maks 2 g x 3–4)

Gentamicin 3 mg/kg x 1

Rifampicin 20 mg/kg/d (maks 1200 mg) p.o. fordelt på 2–3 doser hvis sensitiv

≥ 6 uker

2 uker

*Startes på dag 3–5

Penicillin straksallergi eller meticillin resistens

Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser (maks 2g/d)

Gentamicin 3 mg/kg x1

Rifampicin 20 mg/kg/d (maks 1200 mg) p.o. fordelt på 2–3 doser hvis sensitiv

≥ 6 uker

2 uker

*Startes på dag 3–5

Ved store cerebrale embolier

Cefotaksim** 50 mg/kg x 4 (maks 3 g x 4)

Gentamicin 3 mg/kg x 1

Rifampicin 20 mg/kg/d (maks 1200 mg) p.o. fordelt på 2–3 doser hvis sensitiv

≥ 6 uker

2 uker

*Startes på dag 3–5

* Rifampicin har tidligere vært brukt fra dag 1. Nå avventes oppstart noen dager for å redusere bakteriemengde før oppstart og med tanke på resistenssvar. Pasienter med infeksjon i kunstig klaff/-materiell trenger ofte kirurgi. Da er da rasjonelt å behandle med gentamicin og rifampicin før operasjon utfra teoretisk grunnlag om synergisme og biofilmaktivitet.
** Velges for å sikre god antibiotikakonsentrasjon i CNS

Behandling ved streptokokker
MIC ≤ 0,125 mg/L	Benzylpenicillin 120 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser*	4 uker ved nativ klaff og 6 uker ved kunstig klaff
Penicillinallergi	Ceftriakson 100 mg/kg/d gitt som 1 dose	Som over
Penicillin straksallergi	Vancomycin 15 mg/kg x 2	Som over
MIC 0,250–2 mg/L	Benzylpenicillin 240 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser og Gentamicin 3 mg/kg x 1	Som over 2 uker
Ved store cerebrale embolier	Cefotaksim 50 mg/kg x 4 (maks 3 g x 4)

* Ved ukomplisert forløp og nativ klaff kan behandlingstiden forkortes til 2 uker ved å legge til gentamicin 3 mg/kg x 1

Behandling ved Enterococcus spp.

Ampicillin 300 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser

Gentamicin 3 mg/kg x 1 *

4 uker ved nativ klaff, 6 uker ved kunstig klaff 2–6 uker*

Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid eller ved gentamicin MIC >128mg/L NB: gjelder kun E. faecalis – ikke aktiv mot E. faecium

Ampicillin 300 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser

Ceftriakson 50 mg/kg x 2

6 uker

Ampicillinresistens

eller

penicillinallergi

Vancomycin 40 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser

Gentamicin 3 mg/kg x 1

6 uker

* Gentamicin gis i 2–4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff. Husk konsentrasjonsmåling x 1 per uke og hørselskontroll (Akuttveileder: Dosering og serumspeilmåling av aminoglykosider og vancomycin).

Behandling ved HACEK
Ceftriakson 100 mg/kg x 1 (opptil 2 g)

Ved ampicillinfølsomhet er ampicillin og gentamicin et alternativ.

Det anbefales at hele behandlingen gis intravenøst. I enkelte tilfeller kan man forenkle behandlingen og anvende ceftriakson (x 1 per dag) etter en viss tid, men kun dersom mikroben er sensitiv etter resistensbestemmelse.

Kirurgi

Kirurgisk behandling kan være indisert ved klaffedestruksjon ledsaget av terapiresistent hjertesvikt, ukontrollert sepsis, gjentatte embolier, store vegetasjoner, store klaffelekkasjer, patchinfeksjoner, graftinfeksjoner, abscesser og ved sopp infeksjon. Kirurgisk behandling forkorter ikke anbefalt antibiotika behandlingslengde og dette bør avtales med kirurg. Det anbefales ofte 6 ukers behandling fra operasjonstidspunktet.

En minner om at hos barn med hjertesykdom behandles alminnelige infeksjoner etter vanlige retningslinjer også hos risikopasienter, og man bør unngå antibiotika «for sikkerhets skyld» ved virale infeksjoner.

Samhandling

Endokarditt krever en systematisk tilnærming og samarbeid mellom spesialiteter i barnekardiologi, infeksjonsmedisin, mikrobiologi og hjertekirurgi.
Hos utvalgte pasienter kan intravenøs hjemmebehandling være aktuelt i siste del av behandlingen – krever samhandling med kommune og/eller ambulerende hjemmesykehus.

Supplerende figurer

Diagnostiske kriterier (Modifisert Dukes – ESC 2015)

Majorkriterier (Hovedkriterier)

Blodkultur positiv for IE
1. Typiske mikroorganismer forenelig med IE fra 2 separate blodkulturer:
  - Viridans gruppe streptokokker, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), HACEK-gruppen, Staphylococcus aureus; eller
  - Samfunnservervet enterococci, I fravær av primærfokus; eller
2. Persisterende positiv blodkultur med mikroorganisme forenelig med IE:
  - ≥ 2 positive blodkulturer tatt med ≥ 12 timers intervall
  - 3/3 positive blodkulturer eller majoriteten av ≥ 4 blodkulturer (med første og siste blodkulturer tatt med ≥ 2 timers intervall); eller
3. Positiv blodkultur eller serologi for Coxiella burnetii eller Brucella spp
Bildediagnostikk positive for IE:
1. Ekkokardiografi forenelig med IE;
  - Vegetasjon.
  - Abscess, pseudoaneurisme, intrakardiell fistel.
  - Perforasjon av klaff eller aneurisme.
  - Delvis løsning rundt kunstig ventil.
2. Unormal aktivitet rundt kunstig ventil med 18F-FDG PET/CT eller leukocytt scintigrafi
3. Sikker paravalvulær lesjon på CT-cor

Minorkriterier (Bikriterier)

Medfødt hjertefeil, mekanisk eller biologisk hjerteventil, intravenøst stoffmisbruk
Feber ≥ 38°C
Vaskulære fenomen: Arterielle embolier (også de detektert kun radiologisk), septisk lungeinfarkt, mukotisk aneurisme, intrakraniell blødning, konjunktival bløding, Janeway lesjoner (ekkymoser oftest på hender og føtter) splitblødninger under negler
Immunologiske funn: Glomerulonefritt, immunkompleks i hud (Osler knuter), eller på retina (Roth flekker), positiv revmatoid faktor
Blodkulturer som ikke oppfyller hovedkriteriene

Referanser

Habib, G., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J, 2015. 36(44): p. 3075-3128.
Selskap, N.C., NCS kvalitetsutvalgets vurdering av 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Hjerteforum, 2016. 29(2). Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/contentassets/cfcd1001638049ebb94e09aff3843750/hjerteforum-2-2016-5-2015-esc-guidelines-for-the-management-of-infective-endocarditis.pdf
Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus. 2021. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/endokarditt
Jortveit, J., et al., Prevalence of infective endocarditis in children. Tidsskr Nor Laegeforen, 2019. 139(2).
Li, J.S., et al., Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clinical Infectious Diseases, 2000. 30(4): p. 633-638.
Baltimore, R.S., et al., Infective Endocarditis in Childhood: 2015 Update. Circulation, 2015. 132(15): p. 1487-1515.

Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen

Revidert 2006: Henrik Holmstrøm og Henrik Døllner

Revidert 2013: Christian Neukamm og Henrik Døllner