Enkle undersøkelser av urin (inspeksjon, stiks og mikroskopi) er viktige metoder i utredning av barn med sykdommer som affiserer nyre- og urinveier. For noen sykdommer vil også andre ”spesielle” urinanalyser være viktig i vurdering av sykdom.

Urinprøvetakingsmetoder

Urin bør være så frisklatt som mulig. Ved mistanke om urinveisinfeksjon (UVI) bør man legge spesiell vekt på dette. Unngå så langt som mulig poseprøver som innebærer en stor risiko for falsk positive prøver. Det bør alltid presiseres overfor laboratoriet hvordan prøven er tatt, spesielt ved urindyrkning på mistanke om UVI. Barnets alder avgjør prøvetakingsmåte.

Clean catch

Midtstråleprøve kan også fås på spedbarn. Ved avkleding av barnet eller oppvåkning utløses ofte en miksjonsrefleks og prøve kan fanges opp. Det forutsetter at man har glass klart da dette går meget fort. Man kan også la foreldre observere barnet etter måltid og på den måten fange en urinprøve. Det er god korrelasjon mellom funn i clean catch og blærepunksjon.

Blærepunksjon

Blærepunksjon er en sikker metode og egnet hos barn opp til ca. 1 års alder. Blærepunksjon er gullstandard da enhver oppvekst av bakterier som regel er signifikant. Det er dog en teoretisk mulighet for forurensning fra hud og fra tarm ved tarmperforasjon. Optimalt utføres den ultralydveiledet. Ved blærepunksjon er det av stor betydning at barnet blir holdt for å unngå bevegelser. Det lønner seg å stikke ca. 15–20 min etter et måltid. Man kan bruke en 21G nål med sprøyte eller vacutainer. Stikker i midtlinjen ca. 1 cm over symfysen. Hvor dypt man skal ned avhenger av barnets størrelse.

Midtstråleprøve

Midtstråleprøve brukes hos større barn etter vasking. Gutter bør trekke forhuden tilbake for å unngå forurensning fra bakterier under forhuden.

Kateterprøve

Kateterprøve er en vanlig brukt metode. Det er en liten risiko at man påfører infeksjon ved denne metoden. Vanligvis er det få komplikasjoner. Noen foretrekker å kateterisere fremfør å utføre blærepunksjon og funn ved dyrkning har høy sensitivitet og spesifisitet.

Samleposeprøve

Samleposeprøve er den mest benyttete urinprøvetakingsmetoden hos barn og den som skaper mest problemer å tolke. Et negativ prøve er til å stole på, men forekomst av bakteriuri er falsk positiv i 10-80 % avhengig av forskjellige studier. Den vanligst feilkilden er at posen sitter på altfor lenge. En pose skal aldri sitte på > 30 min og aldri over natten. Som hovedregel frarådes samleposeprøve til dyrkning.

Vurdering av urinens farge og lukt

Normal urin er klar og svak til sterkere gul. Avvikende farge bør noteres. Rødlig urin kan indikere blod, men også hemoglobin, myoglobin, porfyriner eller matfarger.
Blod fra øvre urinveiene ved glmerulonefritt er oftest colafarget. Blod fra nedre urinveier er lyserød. Urater i bleier, som er meget vanlig, gir en rød-orange farge og kan gi mistanke om hematuri. Uklar urin sees ved forekomst av cellulært innhold, salter og ved signifikant proteinuri.

Urin lukter vanligvis ikke veldig stramt/vondt, men kan ha en «nøtteaktig» lukt. Noen sykdommer kan endre lukten. UVI med E.coli og andre bakterier kan gi en sterk/vond lukt. Tilstander som gir ketonuri (se under) gjør at lukten kan bli mere «søtlig/fruktaktig».
Noen metabolske sykdommer kan gi en spesiell/karakteristisk lukt fra urinen (dog ikke så lett å gjenkjenne); urin fra pasienter med MSUD kan lukte lønnesirup og fra pasienter med isovaleriansyremi kan lukte «fotsvette».

Urinstiks

pH
Kan variere fra 4,5 til 8,0, bl.a. avhengig av syrebasebalansen. Bør kun undersøkes i frisklatt urin. pH-verdien er viktig å følge ved alkalisering av urin.

Spesifikk vekt
Informasjon om nyrens evne til å konsentrere urin i forhold til plasma. Normal verdi er mellom 1,002–1,035. Hvis den spesifikke vekt ikke overstiger 1,020 etter 12 timers faste er nyrenes konsentreringsevne nedsatt. Spesifikk vekt brukes nå sjelden og er erstattet med osmolalitet, samtidig er spesifikk vekt et svar man får raskt på strimmelen fra urinstiks.

Protein
Proteiner i urin kan skyldes filtrasjon i glomeruli (hovedsakelig albumin) og/eller tubulær sekresjon (forskjellige proteiner som kan tyde på på tubulær skade)
Forbigående proteinuri (1-2+ på stiks) sees hos opp til 75 % av febersyke barn og er uten klinisk betydning. Vedvarende proteinuri er tegn på nyresykdom og må utredes videre. Falsk positiv funn av proteiner kan ses ved samtidig forekomst av blod, sterkt konsentrert urin, basisk urin, etc. Falsk negativ prøve mtp proteinuri ses ved sterkt hypoton samt sur urin.

Glukose
Glukose finnes i det glomerulære filtrat men reabsorberes aktivt i proksimale tubuli. Glukosuri er oftest et tegn på diabetes mellitus. Glukosuri kan imidlertid også sees ved tubulære dysfunksjoner. Ved funn av glukosuri skal blodglukose alltid kontrolleres. Hvis blodglukose (evt. flere prøver) er normal, men det er vedvarende glukosuri må man mistenke tubulær dysfunksjon. Kontroller da alltid også utskillelse av aminosyrer i urin. Det kan være Fanconi syndrom etc.

Hematuri
Urinstiks er generelt meget følsom for blod. Et negativt funn er nok til å ekskludere hematuri. Ved positive utslag på blod uten funn av erytrocytter ved mikroskopi kan det ev. være tale om hemoglobinuri eller myoglobinuri. Spor av blod og 1+ er vanligvis ikke signifikant hematuri.

Nitritt
I forbindelse med UVI kan nitrat fra kost omdannes til nitritt av nitrat reduktase, et enzym som produserer av E. coli og en rekke andre urinveispatogene inneholder. Positiv nitritt innebærer en betydelig mengde bakterier i urinen. Enterokokker, pseudomonas og stafylokokker som alle kan være årsak til UVI hos barn, produserer ikke nitrat reduktase og medfører derfor ikke utslag på nitritt. Sensitiviteten til nitritt test hos barn med tanke på UVI er relativt lav (rundt 50%); falsk negative prøve sees når kosten ikke inneholder nok nitrat eller urinen ikke har vært lenge nok i blæren (< 4 timer). Spesifisiteten er imidlertid høy ved adekvat tatt prøve.

Leukocyttesterase (LE)
Påviser esterase-aktivitet fra nøytrofile granulocytter. Ut ifra enzym(esterase-)aktivitet konverteres fargeforandringer og dette gir et semikvanitativt svar på antall leukocytter per mikroliter urin. En positiv LE-test indikerer forekomst av leukocytter i urinen og hvis det er 3+ eller mere er det ofte et signifikant funn. Positiv LE-test er imidlertid ikke ensbetydende med UVI da andre tilstander også kan resultere i pyuri (febrilia, balanitt og utflod fra vagina). Ved både positiv nitritt og LE test foreligger det imidlertid med stor sannsynlighet UVI, forutsatt at prøven er tatt adekvat.

Ketoner
Påvises vanligvis ikke i urinen. Påvisning av ketoner i urin (keto-stix) kan skyldes en dårlig kontrollert diabetes mellitus/diabetes ketoacidose, en diett med svært lavt innhold av karbohydrater (se kapittel 11.8 om Ketogen diett), langvarig faste (ofte > 18 timer) eller en sult-tilstand (f.eks anorexia nervosa). Hos små barn som kaster opp mye kan man også finne ketoner i urin.

Urinmikroskopi

Urinen bør være frisklatt morgenurin. For optimal undersøkelse bør prøven sedimenteres i et spissglass 1–2 timer. Usentrifugert urin gir informasjon bl.a. ved forekomst av sylindere.
Ved sentrifugering fylles sentrifugeglass med bunnlaget fra spissglasset og sentrifugeres i 3 min. ved 3000 omdreininger. Deretter helles glassets innhold ut og sedimentet blir igjen! Sedimentet tilsettes så 1–2 dråper fargevæske og dette blandes med en pasteurpipette. Det legges så mye urin på objektglasset at væsken tyter litt utenfor dekkglasset. Sylindere ses best i randsonen.
Med x10 linse er det spesielt lett å identifisere større celler som leukocytter, epitel og sylindre. Med x 40 linse er det mulig å se erytrocytter og mikroorganismer.
Undersøkers erfaring med mikroskopi er svært avgjørende for tolking av funn.
Prøvesamlingsmetoden er svært avgjørende for påliteligheten og tolkningen av funn ved urinmikroskopi.

Erytrocytter: I normal urin er det < 5 erytrocytter/synsfelt. Hematuri sees ved mange forskjellige tilstander som glomerulær skade, tumor, traume, urinveisstein, nyreinfarkt, akutt tubulær nekrose, UVI, toksiner og menstruasjon. De røde blodlegemers størrelse avhenger av urinens osmolalitet og ved konsentrert urin vil de være små med piggepleform. Deformerte erytrocytter indikerer glomerulær opprinnelse.

Leukocytter: Forekomst av >10 leukocytter/synsfelt hos gutter eller >20 leukocytter/synsfelt hos jenter er ikke normalt. Det er dog en forutsetning at prøven er adekvat tatt og forurensning fra vagina og forhuden er minimal.

Epitelceller: Forekomst av plateepitel indikerer at prøven er forurenset. Forekomst av nyreepitelceller indikerer aktiv nyresykdom.

Sylindere: Undersøkes etter vanlig sentrifugering eller etter filtrering. Sylindere er avstøpninger av nyrenes tubuli. De fleste er dannet i distale tubuli eller samlerør. Man kan i prinsipp finne 4 forskjellige slags: hyaline, kornete, celle- og vokssylindre.
Hyalin sylindere består mest av et stormolekylært glykoprotein og sees både ved akutt og kronisk pyelonefritt og hos friske individer. Kornete sylindere har en finkornet grunnsubstans og sees ved alle former av nyresykdommer. Røde blodlegemesylindere er tett sammenpakkede røde blodlegemer og er karakteristisk ved akutt glomerulonefritt. Hvite blodlegemesylindere sees især ved akutt pyelonefritt. Vokssylindere består hovedsakelig av immunglobuliner av klasse IgG. Sees ved alle former for alvorlig nyresykdom, men spesielt ved nefrotisk syndrom.

Bakterier: Signifikant bakteriuri, spesielt Gram-negative staver, finnes ved mikroskopi. Det bør dog alltid tas hensyn til hvordan prøven er tatt og om forurensing er årsak til bakteriuri.

Krystaller: Urinen er en overmettet saltoppløsning som lett krystalliserer. Rikelig saltutfelling gjør det vanskelig å vurdere prøven og varierer også med urinens pH, osmolalitet og temperatur. Påvisning av krystaller har ingen klinisk betydning unntatt ved funn av cystinuri. Disse karakteristiske sekskantede krystaller påvises i frisklatt, surgjort urin.

Analyser i spot-urinprøver

Kvantitering av proteinuri
I spot urin prøve vil protein-kreatinin-ratio (mg/mmol) være en nyttig metode for kvantitering av proteinuri. Se kapittel 10.2 Proteinuri hos barn

Kvantitering av albuminuri
I spot urin prøve vil albumin-kreatinin-ratio (mg/mmol) være en nyttig metode for kvantitering av albuminuri. Se kapittel 10.2 Proteinuri hos barn

Kvantitering av kalsium-utskillelse i urin
Ved hyperkalsemi og ved nyre-urinveisstein er en undersøkelse mtp hyperkalsiuri indisert.
Kalsiumutskillese beregnes ved kalsium-kreatinin ratio i urin. Obs legg merke til aldersavhengige verdier. Se kapittel 10.10 Urinveisstein

Kvantitering av oksalat-utskillelse i urin
Ved nyre-urinveisstein skal man undersøke om det foreligger hyperoksaluri. Prøven sendes til Avd. for Medisinsk Biokjemi på OUS-Rikshospitalet (remisse for metabolsk screening) som analyserer oksalat-kreatinin ratio. Det er viktig at urinen surgjøres før forsendelse, ellers kan overskudd av oksalsyre felles ut og man får for falsk lave verdier. Se 10.10 Urinveisstein

Utskillelse av cystin, urinsyre og citrat (av interesse ved nyrestein), se kapittel 10.10 Urinveisstein

Vanillin mandelsyre (VMA) og homovanillinsysre (HVA)
VMA og HVA er metabolitter av katekolaminer som kan skilles ut i høye konsentrasjoner hos barn med nevroblastom. Brukes derfor i diagnostikken ved denne spesielle kreftformen.

Metabolsk screening i urin
Undersøker utskillelse av en rekke stoffskifteprodukter (aminosyrer, organiske syrer etc.) som evt. kan indikere en metabolsk sykdom. Prøven sendes til Avd. for Medisinsk Biokjemi på OUS-Rikshospitalet. 10 ml urin er nødvendig. Viktig med god klinisk informasjon på rekvisisjonen.

Referanser

1. Rees L, Brogan PA, Bochenhauer D, Webb NJA. (eds). Paediatric Nephrology 2nd edn 2011. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics. Chapter 1, p 4-7.
2. Understanding urine tests. Informed Health Online. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072534/
3. Avdeling for medisinsk biokjemi på Diakonhjemmet har laget en app for mikroskopering av urin. Appen er gratis tilgjengelig på AppStore (for iPhone) og i Google play (for android). Søkeordet er "urine micro" og appen er basert på European Urinalysis Guidelines. Begge apper inneholder en quiz der du får testet ut dine kunnskaper

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Anna Bjerre

Revidert 2009: Anna Bjerre og Claus Klingenberg