Bakgrunn

MMC er en medfødt utviklingsforstyrrelse med manglende lukning av nevralrør og ryggvirvler i fosterstadiet. Celet er ofte kombinert med andre sentrale skader som Arnold Chiari malformasjon, tethered cord, syringomyeli, diastematomyeli, corpus callosum agenesi/hypoplasi, migrasjonsforstyrrelser m.m.
Selve brokket og nerveskaden fører til lammelser i muskulatur, nedsatt sensibilitet i hud samt lammelser i blære og tarmfunksjon. MMC kan være kombinert med skjelettanomalier, endokrinologiske forstyrrelser, respirasjonsproblematikk og spise og ernæringsvansker.

MMC er en svært kompleks tilstand som krever tverrfaglig oppfølging, både medisinsk og fra habilitering. MMC regnes som en av de mest alvorlige medfødte malformasjoner. I dag overlever de aller fleste barn med MMC opp til voksen alder. Ca. 80 % angis å fungere mentalt innen normalområde, mens 20% fungerer med lett psykisk utviklingshemming. Mange individer, særlig de med hydrocefalus har eksekutive vansker [1]. Hydrocefalus predisponerer for kognitive svakheter. Mange har spesifikke kognitive problemer som må følges spesielt, bl. a. mht lærevansker, og som gjør en nevropsykologisk utredning ønskelig.

Nomenklatur

Engelsk litteratur bruker ofte spina bifida og disse deles inn i okkulte og åpne typer. Mer korrekt og uavhengig av en defekt i de spinale virvler vil man nå ofte bruke begrepet nervralrørsdefekt eller spinal dysrafisme [2]. Alvorligste former er total kraniodysrafi eller anencefali. Mildere former ved okkult dysrafisme finnes som intradurale lipomer, lav conus medullaris, diastematomyeli m.m. Pasienter med okkult spinal dysrafisme [3] kan være symptomfrie eller kun ha diskrete symptomer (blæretømmingsforstyrrelser etc).

Insidens

Varierer noe fra år til år og har vært svært forskjellig fra land til land og mellom raser. I Norge blir det født mellom 6 og 16 barn med ryggmargsbrokk i året, men i 2017 ble det født kun 4 barn med ryggmargsbrokk. I de senere år har andelen barn som blir født med ryggmargsbrokk vært synkende, antagelig også fordi mange velger å avslutte svangerskapet hvis det påvises ryggmargsbrokk. Det finnes ikke statistikk for forekomst av andre type dysrafisme tilstander utenom anencefali som nå aborteres nesten i 100 % av fostertilfelle.

Etiologi og patogenese

Etiologien ved medfødte MMC er ukjent i brorparten av tilfellene og man antar at det foreligger en multifaktoriell årsakssammenheng. Kromosomfeil er antatt å stå for 5–6 % av tilfellene (eldre materialer). Risikoen for å få flere barn med MMC er 2–4 % i neste svangerskap, og hvis mor selv har MMC er risikoen 4–5 %.
Defekten ved MMC oppstår pga manglende lukning av neuralrøret i 3.–4. svangerskapssuke. Folinsyre spiller en viktig rolle i denne lukningsmekanismen. Medikamenter som valproat brukt i svangerskapet kan disponere for lumbale celer.

I omtrent 2/3 av tilfellene er MMC lokalisert lumbosacralt, de resterende 1/3 er lokalisert thoracalt eller thoracolumbalt. Størrelsen varierer. Det forekommer også rene encefaloceler i nakke eller panneregion, med eller uten andre celer. Enkelte har lukkede brokk (spina bifida occulta), hvor huden over ryggdefekten er hel og intakt, gjerne med en hevelse, hårdust eller åpning (dimpel) som indikerer defekt.

Svangerskapsprofylakse og fosterdiagnostikk

Alle som har fått et barn med MMC tilbys prenatal screening ev. med fostervannsprøve. Inntil 97–98 % kan oppdages ved ultralyd. MMC er en av få tilstander hvor mor også tilbys sen abort.

Man anbefaler alle fertile kvinner kost med rikelig innhold av folinsyre, og tilskudd av folinsyre 0,4 mg dgl med start helst en måned før planlagt graviditet.
For risikogrupper anbefales tilskudd 4 mg folinsyre/dag foran en planlagt/ønsket graviditet og de første mnd. av svangerskapet.

Medisinske utfordringer og oppfølging

Fostertid

Blir det påvist en dysrafismetilstand i svangerskapet vil oppfølging og fødsel oftest skje på universitetssykehus. I de siste årene har det kommet en mulighet for fosteroperasjon i utlandet for utvalgte foster. I en stor studie gjennomført av flere prenatalkirurgisentere i USA, såkalte MOMS studien, har man kunne redusere risikoen for hydrocefalus/Arnold Chiari malformasjon type II med omtrent 50 % ved operativ lukning i fosterperioden versus postnatalt. Det er to sentre i Europa som nå har gjennomført over 20 operasjoner hver: 
- The Zurich Center for Fetal Diagnosis and Therapy, Professor Martin Meuli (martin.meuli@kispi.uzh.ch), Sveits.
- Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospitals KU Leuwen, Professor Jan Deprest (jan.deprest@uzleuven.be), Belgia.
Fostermedisiner har ansvar for å velge ut gravide og fosteret som fyller kriteriene for operasjon og tilby disse en kontakt med overnevnte grupper. Det må forelegges en del undersøkelsesfunn, bl.a. ultralydfunn for at gravide kan velges ut til denne type inngrep.

Fødsel/nyfødtperiode

Ved kjent MMC i svangerskap anbefales sectio som forløsningsmetode. Celet lukkes vanligvis innen 1–2 døgn ved nevrokirurgisk avdeling. Deretter observasjon mht lekkasje, infeksjonsproblematikk og utvikling av hydrocefalus. Noen har medfødt hydrocefalus, andre utvikler hydrocefalus i løpet av de første leveuker. Barna skal følges med bl.a. hodeomkretsmålinger og ev. UL hele første leveår mtp hydrocefalusutvikling. Omtrent 70–90 % av barn med MMC utvikler hydrocefalus.

Miksjon, tømning for urin og avføring samt analreflekser observeres. Beskriv motorikk både i under- og overekstremiteter, med refleksfunn før og etter lukning av cele. Ktr av urin og UL urinveier samt miksjonsurethracystografi (MUCG) bør utføres i løpet av første leveuker. For å kartlegge forholdene i spinalaksen er det nå vanlig å gjennomføre MR caput og columna i hvert fall postoperativt i løpet av første sykehusopphold.

Spedbarnsperiode

Henvises lokal habilitering, med bl.a. fysioterapeut. Følges opp av barnelege/nevrolog/habiliteringsteam spesielt i forhold til motorikk og andre forhold. Ved 3 mnd. og 1 års alder anbefales utredning med cystometri. Ktr av urin månedlig hos lege/helsestasjon første leveår, senere ved subjektive symptomer som feber, oppkast og nedsatt AT, samt mistanke om akutt UVI.

De tre viktigste medisinske områdene omhandler

1. Nevrologi/nevrokirurgi
2. Ortopedi/bevegelse
3. Urinveier/tarmproblematikk.

Nevrologi/nevrokirurgi

Hydrocephalus sees oftest sammen med Arnold Chiari (AC) malformasjon type II, selv om noen barn har hydrocefalus uten AC og visa versa. For behandling/oppfølging hydrocefalus, kap. Hydrocephalus.

Arnold Chiari (AC) malformasjon: Deles inn i 4 typer hvor type II er den vanligste ved MMC. AC malformasjon ser man ved MR-undersøkelse ved at deler av hjernestamme, lillehjerne og forlenget marg disloserer ned i øvre del av ryggmargskanalen. Dette kan gi trange forhold som gir symptomer som svelgproblemer, svak stemme, smaksforstyrrelser, apneer spesielt i nyfødtperioden, respirasjonsvansker/stridor, hjernestammeanfall og progressiv påvirkning av funksjon i overekstremiteter. Disse symptomene vurderes og behandles i samarbeid med nevrokirurg. AC malformasjon sees hos 60–70 % av barn med MMC, oftest samtidig med hydrocefalus.

Tethered cord (TC): Kalles også tjoret ryggmarg. Ses hos alle barn med MMC ved MR-undersøkelse. Kan være i operasjonsområde ved arraktige forandringer, eller som fasthengende ryggmarg helt distalt som ved «tight filum». TC kan gi symptomer som progressiv skoliose, økende kontrakturer, endret gangfunksjon, økende feilstillinger i føtter, smerter i rygg eller undekstremiteter, endret sensibilitet, refleksforandringer, tonusendringer i underekstremiteter, økende inkontinens for urin og avføring. Ved mistanke om progressive utfall sendes henvisning til nevrokirurg for vurdering mtp operasjon. Enkelte opererer TC profylaktisk, noen er mer avventende mht symptomatologi.

Diastematomyeli (sagittal deling av margen gjennom et septum som kan bestå av bein, brusk eller fibrøse elementer) og syringomyeli (utvidet sentral kanal i ryggmargen) kan også gi symptomer utifra lokalisasjon, og ved slike MR-funn skal barnet også henvises nevrokirurg for evt. behandling/oppfølging.

Epilepsi: Ca. 15–25 % av barn med MMC, særlig de med hydrocefalus, utvikler epilepsi. Obs for trykk ved hydrocefalus eller shuntproblemer, forøvrig behandling som ved epilepsi, se kap. Epilepsi.

Alle barn bør undersøkes grundig nevrologisk halvårlig til årlig mht motorisk funksjon, bedømning av muskelkraft og lammelser (i samarbeid med fysioterapeut), reflekser og sensibilitet for å oppdage endringer i nevrologi. Mange barn utvikler progressive symptomer og bør fanges opp så tidlig som mulig. Husk også rektal eksplorasjon og bulbocavernøs refleks som ledd i en slik undersøkelse.

Ortopedi/bevegelse
Noen barn fødes med feilstillinger/medfødte skjelettanomalier, andre utvikler feilstillinger over tid. Vurder leddutslag, ev. kontrakturer, hofter med rtg. og spesielt rygg. Mange utvikler hofteleddsdysplasi som behandles i samarbeid med ortoped.
Omtrent 50–60 % utvikler skoliose over tid, none ganger relativt raskt, ikke alle er behandlingstrengende. Ved skolioser over 20 grader vurderes korsett, ved skoliose 40–50 grader vurderes operasjon.
Mange har lumbal lordose, eller kyfose med gibbus der man også må vurdere behandling.

Spedbarn/småbarn vurderes med 4–6 mnd. mellomrom gjennom det første leveår, senere halvårlig til årlig i samarbeid med fysioterapeut, ortoped og ortopedisk verksted. Mange får ortoser som krever tett oppfølging. Senere oppfølging minst en gang/år av motorikk/ortopediske problemstillinger.

Vær obs på sårutvikling pga nedsatt sensibilitet. Dette er ofte et stort problem hos ungdom/i voksen alder. Store sår gir store problemer – tidlig og intensiv behandling er viktig! Initial behandling er avlastning. Ved uttalt nekrose bør det vurderes sårkirurgi og antibiotika.
Vær oppmerksom på at epifysiolyse og frakturer er relativt hyppig ved MMC. Ved feber, hevelser, smerter i ledd eller skjelett bør slike tilstander utelukkes. Epifysiolyse mistolkes ofte som ostemyelitt eller tumor.
Barnas håndfunksjon er ofte påvirket med nedsatt tempo, finmotorikk og koordinasjon – dette kan få følger spesielt i skolesammenheng.

Urinveier/tarmproblematikk

Nyreskader og inkontinens er vanlig hos barn med MMC. I større materialer har 90–95 % nevrogen blære og/eller tarmforstyrrelser. I eldre materialer har ca. 20 % utviklet skade i øver urinveier.

Nevrogen blære utgjør en fare for progressiv nyreskade og skal følges etter oppsatt anbefaling (Se kap. Nevrogen blære hos barn). I dag anbefales tidlig ren intermitterende kateterisering (RIK) ved påvist patologi som hydronefrose/refluks, overaktiv detrusor, detrusor/sphincter dyssynergi og ved nedsatt compliance i blæren. Omtrent 70– 80 % av barn med MMC benytter RIK. I tillegg vil behandling ofte bestå i antikolinergika, enten i) intravesicalt via kateter eller ii) peroralt. Antikolinergika:

• Oxybutynin 0,1–0,3 mg/kg/d fordelt på 3 doser intravesicalt ved RIK ( i enkelte tilfeller opptil 0,5mg/kg/d, men obs generaliserte bivirkninger).
• Oral oxybutinin: Dridase^® tbl, eller Dridase elixir^® mikstur (uregistrert preparat) eller tolterodin (Detrusitol^®) p.o i dosering 6–12 år 2 mg x 1, over 12 år 4 mg x 1. Se også kap. Nevrogen blære hos barn.

Enkelte land (Nederland/Belgia) starter RIK og medikamentell behandling fra nyfødtperioden og har gode resultater mht langtidsoppfølging (ref. 11–12). For oppfølging av nevrogen blære ved MMC henvises også til kap. Nevrogen blære hos barn.

Tarmproblematikk: Enkelte materialer viser at opp til 80 % har forstyrret tarmfunksjon. Tarmpassasjen er ofte forlenget 8–10 ggr hos barn med MMC. Dette kan undersøkes på forskjellige måter som tarmpassasje eller trykkmålinger i tarm. Mange har nedsatt sphinctertonus og dette kan føre til avføringslekkasje.

Inkontinens og obstipasjon behandles med kostreguleringer, medikamenter og klyster. I barnealder ofte ved vannklyster regelmessig 2–3 ggr/uke. Senere får mange appendikostomi med godt resultat også mtp inkontinens. Noen barn/voksne får colostomi mht kontinens. Dette vurderes i samarbeid med uroterpeut og barnekirurg/kirurg.

 

Vedlagt tabell for minimumsoppfølging av barn med nevrogen blære (MMC)
Skjematisk oversikt over nevrourologisk utredning og oppfølging av barn med nevrogene blærer.

Annet

• Endokrinologiske problemstillinger mht vekst og pubertetsutvikling behandles i samarbeid med barneendokrinolog.
• I Norge har ca. 50 % av skolebarn med MMC en eller annen form for latexallergi. Tidlig forebygging og profylakse er viktig og har vist gode resultater og nedgang i insidens siste år.
• Pasienter med MMC og hydrocephalus har en egen forening som heter ”Ryggmargsbrokk- og Hydrocephalusforeningen”. Det utgis et eget medlemsblad, ”Spina”, 3 ganger årlig. Webadresse: www.rh-foreningen.no

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric neurology, UpToDate
• Antiepileptics, BNF for Children
• Urinary incontinence, BNF for Children
• Laxatives, BNF for Children

Litteratur og referanser

1. Lindquist B, et al. Learning, memory and executive functions in children with hydrocephalus. Acta Paediatr, 2008; 97:596-601.
2. McComb JG, et al. A practical clinical classification of spinal neural tube defects. Childs Nerv Syst 2015; 31: 1641-57.
3. Meling TR, et al. Occult spinal dysraphism. Tidsskr Nor Laegeforen 2002;122: 913-6.
4. Joyeux L, et al. Fetal surgery for spina bifida aperta. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103: F589-95.
5. Copp AJ, et al. Spina bifida. Nat Rev Dis Primers. 2015; 1:15007.
6. Apkon SD, et al. Advances in the care of children with spina bifida. Adv Pediatr. 2014; 61: 33-74.
7. www.uptodate.com. Overview of Management of myelomeningocele (Spina Bifida). Last UpToDate March 2018
8. https://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kompetansesentre-og-tjenester/trs-kompetansesenter-for-sjeldne-diagnoser/sjeldne-diagnoser/ryggmargsbrokk/medisinsk-informasjon-om-ryggmargsbrokk

Publisert 2006: Tore Selberg
Revidert 2011: Tore Selberg og Petra Aden