«Symptomlindring bør ha et helhetlig fokus»

I tråd med biopsykososial forståelsesmodell er symptomlindring en kombinasjon av ikke-medikamentelle og medikamentelle tiltak. Det tverrfaglige teamet må samhandle tett for å ivareta helhetlig lindring og omsorg. Dersom lindring ikke kan gis årsaksrettet, behandles det symptomatisk. Eksempler på ikke-medikamentell lindring gjennom tverrfaglighet:

• Barnepsykolog kan bidra med symptomlindrende teknikker: avledning, narrativer, avspenning, pusteteknikker, eksternaliserings-teknikker, hypnoterapi
• Åndelig veiledning eller livssynsnøytral samtalepartner kan lette byrder og redusere angst
• Fysio- og ergoterapeut kan bidra med glede og mestring ved aktivitet, lek, lindrende teknikker og hjelpemidler
• Musikkterapeut og sykehusklovn kan bidra til avspenning, avledning og glede

Se flere eksempler i Veilederens kap. 13.4 (1) om ikke-medikamentelle smertelindrende metoder.

Medikamentell lindring i terminal fase av et barnepalliativt forløp

• Behandle årsak om mulig
• Dosering og effekt av et legemiddel varierer mellom pasienter. Stikkord: organfunksjon, genetisk profil, bivirkninger, interaksjoner
• Ikke sjelden må man bruke legemidler der det mangler evidensbaserte anbefalinger for barn (off-label)
• Det forutsettes at pasienten får grunnleggende smertelindring (paracetamol, NSAIDs/COX-2-hemmere) før oppstart av opioider

Bruk alltid lokalbedøvende krem/plaster (Emla^® og tilsvarende) før stikk – både før engangsdoser og før innleggelse av venekanyle, butterfly eller SubQ til gjentatt, subkutan administrering.

«Medikamentskrin barn» utviklet av Kompetansesenter i lindrende behandling – Helseregion Vest er kjent for mange barneleger. Skrinet inneholder fire legemidler: morfin, midazolam, glykopyrron og ondansetron, samt utstyr til å administrere disse medikamentene subcutant. Kompetansesenteret har utarbeidet behandlingsalgoritmer (2) for de vanligste symptomene i terminalfase; smerter, angst og uro, dyspné, kvalme og surkling i øvreluftveier.

The APPM Master Formulary gir en tilnærmet fullstendig oversikt over medikamenter som kan være aktuelle i et palliativt forløp. Det anbefales at man følger doseringsrådene i APPM, da disse er utarbeidet for alle aldersgrupper og mulige administrasjonsformer.

Nedenfor er doseanbefalinger for de medikamenter som er mest aktuelle i terminal fase av et barnepalliativt forløp. Der ikke annen referanse er oppgitt, er anbefalingene basert på APPM. Medikamentene kan administreres i hjemmet med lav terskel for konferering og veiledning fra spesialisthelsetjenesten, inkludert barnepalliative team. Avansert hjemmesykehus og tilsvarende tjenester vil ofte være naturlige samarbeidspartnere i praktisk gjennomføring av symptomlindring hjemme.

Forkortelser: IV = intravenøs; SC = subkutan; mnd = måned(er)

Morfin

ATC: N02A A01

Indikasjoner:

• Smertelindring
• Dyspne, hostedempende

Dosering: bruk følgende startdoser til pasienter som ikke er tilvent til opioider

• Startdose titreres opp til effekt før oppstart av fast intervall (f. eks. x 6)
• Konvertér fra andre opioider til orale morfin ekvivalenter (OME): bruk for eksempel appen Opioid Calculator (3)

Smertelindring

Oralt eller rektalt:

• 0–4 uker: 25–50 mikrogram/kg x 4–6, avhengig av effekt
• 1–2 mnd: 50 mikrogram/kg x 6
• 3–5 mnd: 50–100 mikrogram/kg x 6
• 6–11 mnd: 100–200 mikrogram/kg x 6
• 1–11 år: 200–300 mikrogram/kg x 6 (maksimal startdose 10 mg x 6)
• 12–17 år: 5–10 mg x 6

IV eller SC injeksjon (over minst 5 minutter):

• 0–4 uker: 25 mikrogram/kg x 3–4
• 1–5 mnd: 50–100 mikrogram/kg x 4
• 6–24 mnd: 50–100 mikrogram/kg x 6
• 2–11 år: 100 mikrogram/kg x 6 (maksimal startdose 5 mg x 6)
• 12–17 år: 2,5–5 mg x 6

Ved behov for mer enn 6 bolusdoser pr døgn – vurdér oppstart av kontinuerlig infusjon.

Kontinuerlig IV eller SC infusjon:

Barnet skal være adekvat smertelindret med IV/SC bolusdoser morfin før oppstart kontinuerlig infusjon.

• 0–4 uker: 120 mikrogram/kg/24 timer tilsvarende 5 mikrogram/kg/time
• 1–2 mnd: 240 mikrogram/kg/24 timer tilsvarende 10 mikrogram/kg/time
• 3 mnd – 17 år: 480 mikrogram/kg/24 timer tilsvarende 20 mikrogram/kg/time

Ved gjennombruddssmerte gis 10–16 % av døgndosen inntil hver 1–4. time.

Ta kontakt med behandlingsansvarlig lege ved behov for mer enn 3 ekstradoser per døgn.

Dosejustering: totalsummen av morfin gitt forrige døgn (kontinuerlig + bolus) skal være den dosen som gis kontinuerlig de neste 24 timer.

Dyspne

Bruk 30–50 % av anbefalte startdoser for smertelindring.

Merknader:

• Obs ved nyre-/leversvikt; redusér dosene og eventuelt doseringsfrekvens ved behov
• Obs bivirkninger: obstipasjon, kvalme, oppkast, urinretensjon, kløe, myoklone rykninger
• Velg optimal administrasjonsvei for den enkelte pasient og situasjon. Rektal administrering er sistevalg (usikkert, variabelt opptak og oppleves som ubehagelig av mange barn)
• Administrering via sonde:
  • Mikstur kan gis direkte i ventrikkelsonde
  • For bruk i jejunostomi må mikstur fortynnes i tilsvarende mengde vann, og sonden må skylles godt etter bruk, for å forhindre at medikamentrester blir liggende i sonden
• Antidot: Nalokson (ATC: V03A B15): 0,01–0,02 mg/kg IV med intervaller på 2–3 minutter inntil tilstrekkelig respirasjon og bevissthet er oppnådd. Ytterligere doser kan være nødvendig med 1–2 timers intervaller, avhengig av pasientens respons, dosen og virkningstiden til det administrerte opioidet. Kan også gis intramuskulært eller SC
• Husk alltid laksantia ved oppstart av opioider. Avhengig av klinisk tilstand og alder kan det være aktuelt å bruke makrogol, laktulose, natriumpikosulfat, bisakodyl, nalokson, metylnatrekson (se APPM)
• Informasjon om administrasjon, fortynning og holdbarhet, se blandekort for morfin (4).
• Informasjon om tilgjengelige miksturer, se Miksturlisten (søk på morfin) (5).

Midazolam

ATC: N05C D08

Indikasjoner:

• Status epileptikus, kramper, angst og uro i terminalfase
• Adjuvant behandling ved angst i forbindelse med dyspne
• Smerter i forbindelse med cerebral irritabilitet

Dosering og administrasjonsform avhenger av bakenforliggende sykdom. Som regel lavere doser for barn med kreft eller organsvikt, og høyere doser for barn med alvorlig grad av nevrologisk betinget funksjonshemming.

Behandling av kramper i terminalfase

• SC eller IV
• Bolus nyfødt – 18 år: startdose 0,1–0,15 mg/kg
• Infusjon nyfødt – 18 år: startdose 1–3 mg/kg/24 timer tilsvarende 0,04–0,13 mg/kg/time, økes opp til 7 mg/kg/24 timer tilsvarende 0,3 mg/kg/time, eventuelt høyere (titreres opp til effekt)
• Få bistand fra palliativt team og vurdér adjuvant behandling, f.eks. fenobarbital

Behandling av status epileptikus

Bukkalt eller intranasalt; alle startdosene kan gjentas ved behov etter 10 minutter

• Nyfødt: Engangsdose 0,3 mg/kg
• 1–2 mnd: 0,3 mg/kg (maksimal startdose 2,5 mg)
• 3–11 mnd: 2,5 mg
• 1–4 år: 5 mg
• 5–9 år: 7,5 mg
• 10–17 år: 10 mg

Sedasjon i forbindelse med prosedyre, eller ved stor blødning i terminalfase

Oralt:

• alle barn: 0,5 mg/kg (maks. 20 mg) som engangsdose

Bukkalt eller nasalt:

• 6 mnd – 9 år: 0,2–0,3 mg/kg (maks 5 mg) som engangsdose
• 10–17 år: 5–10 mg som engangsdose

Rektalt:

• 6 mnd – 11 år: 0,3 – 0,5 mg/kg (maks 20 mg) som engangsdose

IV/SC: gis over 2–3 minutter, 5–10 minutter før prosedyre

• 1 mnd – 5 år: 0,025–0,05 mg/kg; kan økes trinnvis opp til maks. 6 mg
• 6–11 år: 0,025–0,05 mg/kg; kan økes trinnvis opp til maks. 7,5 mg
• 12–17 år: 0,025–0,05 mg/kg; kan økes trinnvis opp til maks. 10 mg

Ved agitasjon/uro/angst/dyspne

• Bruk 25–50 % av doseringen for sedasjon (over)

Merknader:

• Det er stor variasjon i anbefalt dosering for SC/IV administrering. Hvis man er i tvil, start med laveste anbefalte dose og titrér opp til effekt.
• Midazolam er dobbelt så potent som diazepam. Hos pasienter som vanligvis bruker Stesolid rektalvæske må dosen derfor halveres ved bruk av bukkal/intranasal administrering av midazolam
• Ved bukkal og intranasal administrering inntrer effekt innen 5–15 minutter. Maksimal konsentrasjon oppnås etter 30 minutter. Halveringstiden er 2–5 timer. Bukkal/intranasal dose kan med fordel deles; én dose på innsiden av hvert kinn/i hvert nesebor. Midazolam nesespray 2,5 mg/dose og 5 mg/dose finnes på registreringsfritak. og anbefales pga. små volum som er egnet til nasal administrasjon (0,1 ml/dose). Bruk ellers midazolam injeksjonsvæske 5 mg/ml, samt egnet nasal forstøver (MAD-nasal^® eller tilsvarende). Kan gi svie i nesen
• Ved oral administrering (eventuelt i gastrostomi) inntrer effekt innen 10–30 minutter. Injeksjonsvæske kan eventuelt gis på sonde
• Ved IV administrering inntrer effekt innen 2–3 minutter
• Ved SC administrering inntrer effekt innen 5–10 minutter
• Både høy og lav dose kan medføre paradoks agitasjon
• Legemiddelinteraksjoner; midazolam er CYP3A4-avhengig
• Samtidig bruk av opioider kan gi alvorlig respirasjonsdepresjon og uttalt sedasjon. Titrér forsiktig. Kombinasjonen er dog vanlig ved lindrende sedering i terminal fase
• Antidot: Flumazenil. For reversering av nedsatt bevissthetsnivå er anbefalt initialdose 0,01 mg/kg (opptil 0,2 mg), administrert i løpet av 15 sekunder, fortrinnsvis IV. Kan gjentas én gang etter 5 minutter.
• Informasjon om administrasjon, fortynning og holdbarhet, se blandekort for midazolam (6)
• Informasjon om tilgjengelige bukkale oppløsninger og miksturer, se Miksturlisten (5) (søk på midazolam).

Ondansetron

ATC: A04A A01

Indikasjoner:

• Forebygge og behandle kvalme og oppkast
• Opioid-indusert kløe

Dosering

• IV/SC: 1 mnd – 17 år: 100–150 mikrogram/kg/dose inntil x 4. Maks dose 4 mg x 4
• Oralt: 1 mnd – 17 år: 150–200 mikrogram/kg/dose inntil x 4. Maks dose 8 mg x 4

Merknader:

• Effekt av oral administrering inntrer innen 30 minutter
• Effekt av langsom (over 30 sek) IV injeksjon inntrer innen 5 minutter
• Kontraindisert ved lang QT-syndrom
• Obs. obstipasjon, hodepine
• Informasjon om administrasjon, fortynning og holdbarhet, se blandekort for ondansetron (7)
• Informasjon om tilgjengelige miksturer, se Miksturlisten (5) (søk på ondansetron)

Glykopyrroniumbromid

ATC: A03A B02

Indikasjon:

• Surkling og slim fra øvre luftveier i terminalfase
• Patologisk sikling hos barn med kroniske nevrologiske lidelser

Dosering

Oralt:

• 1 mnd – 17 år: første dose 0,04 mg/kg x 4. Kan økes til 0,1mg/kg x 4. Maks 2 mg/dose x 4

SC/IV:

• 1 mnd – 11 år: første dose 0,004 mg/kg x 3–4. Dosen kan økes til 0,01mg/kg x 3–4. Maks dose 0,2mg x 4
• 12–17 år: 0,2 mg inntil x 6

Kontinuerlig SC/IV infusjon:

• 1 mnd – 11 år: startdose 12 mikrogram/kg/24 timer. Dosen kan økes til 40 mikrogram/kg/24 timer. Maks dose 1200 mikrogram/24 timer
• 12–17 år: Startdose 0,6 mg/24 timer. Dosen kan økes til 1,2 mg/24 timer. Maks dose 2,4 mg/24 timer

Merknader:

• Mikstur (Sialanar^®) bør inntas minst én time før måltid, eller to timer etter måltid
• Behandling av surkling i terminalfase har bedre effekt ved tidlig oppstart og bør derfor startes ved første tegn til surkling,
• Informasjon om administrasjon, fortynning og holdbarhet, se blandekort for glykopyrron (8)
• Informasjon om tilgjengelige miksturer, se Miksturlisten (5) (søk på glykopyrron).

Klonidin

ATC: N02C X02 og C02A C01

Indikasjoner:

• Sedasjon og angstdempning (blant annet ved prosedyrer)
• Smerter, både nociceptive og nevropatiske
• Opioidsparende, adjuvant ved opioidbehandling
• Forebygge abstinens ved nedtrapping av opioider
• Spastisitet/dystoni
• Dyston status
• Irritabilitet, impulsiv/aggressiv adferd

Premedikasjon (gis 45–60 minutter før prosedyrestart)

Oralt/intranasalt/rektalt:

• Nyfødt – 17 år: 4 mikrogram/kg x 1 (maks 150 mikrogram engangsdose)

Smertelindring/sedasjon/opioidsparende/forebygging av abstinens

Oralt eller IV bolus:

• Barn > 1 måned: oppstartsdose 1 mikrogram/kg/dose x 3–4. Økes gradvis etter behov og toleranse til maks 5 mikrogram/kg/dose x 4.

IV infusjon:

• Gestasjonsalder 37 uker – 1 måned (kun hvis barnet er på respirator): startdose 0,25 mikrog/kg/time; økes med 0,1 mikrog/kg/time til effekt (sedasjon). Maks 2 mikrog/kg/time.
• Barn > 1 måned (kan være selvpustende): 0,1–2 mikrogram/kg/t. Startdose 0,4 mikrogram/kg/t.

Transdermalt:

• For behandling av kronisk smerte; konverteres når effekt av PO dosering er etablert. Terapeutisk plasmanivå av klonidin oppnås 2–3 dager etter oppstart av plaster. Se APPM for konvertering til plaster.

Spasitisitet/dystoni

Oralt:

• Barn > 1 mnd: 1–5 mikrogram/kg x 3

Dyston status: høyere doser kan være påkrevet (oralt/IV), konferér barnenevrolog/ palliativt team.

Merknader:

• Bradykardi er en vanlig bivirkning. Blodtrykksfall kan forekomme, men klonidin er som regel godt tolerert hos barn
• Andre bivirkninger: obstipasjon, kvalme, munntørrhet, svimmelhet, søvnvansker, hodepine
• Kontraindisert ved AV-blokk, medmindre pasienten har pacemaker
• Kontraindisert ved bruk av digitalis
• Gradvis nedtrapping ved planlagt seponering etter noen dagers bruk
• Plaster er ikke lagervare; importeres fra USA, leveringstid ca. 4 uker
• Oral biotilgjengelighet 75–100 %. Effekt oppnås 30–60 minutter etter oral administrering administrering. Tabletter kan knuses og gis på sonde
• Oral til IV konvertering 1:1
• Rektal administrering er mulig
• Kan gis SC (bolus/infusjon)
• Informasjon om administrasjon, fortynning og holdbarhet, se blandekort for klonidin (9).
• Informasjon om tilgjengelige bukkale oppløsninger og miksturer, se Miksturlisten (5) (søk på klonidin)

Deksametason

ATC: H02A B02

Indikasjoner:

• Hodepine ved økt intrakranielt trykk grunnet tumor cererbi
• Mot ødem og inflammasjon ved hjernetumor og andre tumores som forårsaker trykk på nerver eller skjelett, eller obstruksjon av hulorganer
• Smertestillende effekt ved nervekompresjon, ryggmargskompresjon og skjelettsmerte
• Forebygger og behandler kvalme

Trykk-relatert hodepine

Oralt eller IV :

• Barn > 1 måned – 12 år: 250 mikrogram/kg x 2 i 5 dager, deretter seponering eller gradvis nedtrapping

Truende tverrsnitt: konferér med spesialist i palliasjon eller barneonkolog

Kvalmestillende

Oralt eller IV:

• Barn < 1 år: startdose 250 µg x 3. Dosen kan økes etter behov og toleranse opp til 1 mg x 3
• Barn 1–5 år: startdose 1 mg x 3. Dosen kan økes etter behov og toleranse opp til 2 mg x 3
• Barn 6–12 år: startdose 2 mg x 3. Kan økes etter behov og toleranse opp til 4 mg x 3
• Barn 12–17 år: 4 mg x 3

Merknader:

• Bivirkninger av deksametason overskygger raskt ønsket effekt. Deksametason bør derfor helst gis som en kortvarig kur over 2–5 dager, men dette er ikke alltid hensiktsmessig i siste fase av et palliativt forløp
• Bør gis som morgendose, eventuelt morgen + ettermiddag. Kveldsdosering bør unngås for å unngå uro og søvnløshet
• Nedtrapping nødvendig ved kurer av > 7 dagers varighet
• Enteral biotilgjengelighet > 80%. Kan derfor konverteres fra oral til IV/SC 1:1
• Deksametason 1 mg = prednisolon 7 mg (anti-inflammatorisk ekvivalent)
• Vanlige bivirkninger: vektøkning, kvalme, magesår, muskelatrofi, humørendringer, søvnvansker, hypertensjon, diabetes, osteoporose
• Tabletter kan knuses og gis oralt/på sonde med litt væske
• Informasjon om administrasjon, fortynning og holdbarhet, se blandekort for deksametason (14)
• Informasjon om tilgjengelige miksturer, se Miksturlisten (15) (søk på deksametason).

Fentanyl

ATC: N01A H01

Indikasjoner:

• Sterke smerter
• Smertefulle prosedyrer

Bruk i anestesi-/intensivavdelinger omtales ikke her.

Oppgitte doser er startdoser til barn som ikke er tilvent opioid.

Nasalt

• Nyfødt – 2 år: 1 mikrogram/kg ved smertegjennombrudd eller før smertefulle prosedyrer
• Barn 2 år – 18 år: 1–2mikrogram/kg ved smertegjennombrudd eller før smertefulle prosedyrer (maksimal startdose 50 mikrogram)

IV/SC

gis langsomt over 3 – 5 minutter; kan gjentas etter 30–60 minutter

• Ikke ventilert pasient under 1 år: 0,15–0,25 mikrogram/kg
• Barn over 1 år: 0,25–0,5 mikrogram/kg

Kontinuerlig infusjon: konferér spesialist i anestesi eller palliasjon

Plaster: Se APPM Master Formulary. Lav terskel for å konferere med spesialist i palliasjon.

Merknader:

• Bruk orale morfinekvivalenter (OME) for konvertering fra annet opioid til fentanyl
• Nasalt: Bruk fentanyl injeksjonsvæske 50 mikrogram/ml ufortynnet og MAD-nasal^® eller tilsvarende nasal forstøver. Til barn over 25 kg kan Instanyl^® nesespray (50 mikrogram/dose) brukes.
• Konvertering fra plaster til IV/SC = 1:1.
• Ved økende symptomtrykk i terminal fase kontinueres allerede påbegynt behandling med plaster og suppleres med behovs-doser morfin (IV/SC), behovs-doser fentanyl (nasalt/IV/SC) og/eller kontinuerlig opioid IV/SC

Ketamin

ATC: N01A X03

Indikasjoner:

• Adjuvans til opioider ved sterk smerte/komplisert smerte
• Nevropatisk smerte
• Visceral smerte/- hyperalgesi
• Smerter relatert til iskemi
• Forebygger wind up (økt eksiterbarhet i bakhorn, selv etter at smertestimulus er fjernet)
• Brukes også i andre sammenhenger, ofte i høyere doser enn nedenstående. Eksempler: innledning og vedlikehold av narkose, sedasjon av intensivpasient, refraktær status epileptikus, refraktær status asthmaticus, depresjon
• Injeksjonsvæske brukes til alle administrasjonsveier

Oral dosering (per os/sonde/bukkal/sublingual) som smertebehandling

• Nyfødte (> GA 37 uker) – 12 år: start med 0,1 mg/kg ved behov eller fast x 3–4. Dosen økes trinnvis med 0,1 mg/kg opp til 0,4 mg/kg. Høyere doser kan gis i spesielle tilfeller.
• Barn > 12 år – voksne: 5 – 10 mg ved behov eller fast x 3–4. (Doser tilsvarende 3 mg/kg er rapportert hos voksne. Doser opp til 200 mg x 4 er rapportert hos voksne.)

IV/SC bolus som smertebehandling (11)

• 0,25–0,5 mg/kg ved gjennombruddssmerte

Intranasal bolus som smertebehandling (12)

• 1–1,5 mg/kg ved gjennombruddssmerte
• Bruk høy konsentrasjon (50 mg/ml) og nasal forstøver (f.eks. MAD-nasal^®)

Kontinuerlig IV/SC infusjon som smertebehandling

• 1 mnd – voksen: start med 0,02–0,04 mg/kg/time. Økes/titreres etter effekt, vanligvis opp til maksimalt 0,1 mg/kg/time. (Doser opp til 1,5 mg/kg/time hos barn, og opp til 2,5 mg/kg/time hos voksne er rapportert.)

Merknader:

• Oppstart av behandling med ketamin skal gjøres i samråd med anestesilege eller annen lege som har erfaring med medikamentet
• I Norge brukes både racemisk (Ketalar) og s-ketamin (Ketanest). OBS: Ketanest er 1,5–2 ganger så potent som Ketalar. Dette har liten praktisk betydning i lave (analgetiske) doser
• Sublingual dosering bør administreres i maksimalt 2 ml volum
• Bitter smak. Dette kan i stor grad maskeres ved å blande i leskedrikk
• Redusert oral dose ved nedsatt leverfunksjon
• Ved IV/SC administrering: ketamin kan fortynnes i NaCl 0,9%
• Kan administreres i samme løp som opioider (ved PCA)
• Risiko for delir og hallusinasjoner ved høye doser (anestesi). Klonidin eller deksmedetomidin forebygger i noen grad. CNS-bivirkninger er sjelden ved smertestillende doser
• Kvalme kan forebygges med ondansetron
• Andre bivirkninger ved høye doser: agitasjon, uro, angst, dysfori, diplopi, nystagmus,

IV/SC administrering er opp til 3 ganger så potent som PO pga. hepatisk førstepassasje effekt; OBS: dosereduksjon ved nedsatt leverfunksjon

• Kan gis via nasogastrisk sonde/gastrostomi
• Informasjon om administrasjon, fortynning og holdbarhet, se blandekort for ketamin (13).

Lenker

1. https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5976&key=269062
2. https://helse-bergen.no/kompetansesenter-i-lindrande-behandling/medikamentskrin-barn
3. http://www.opioidcalculator.com.au/
4. https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/blandekort/Documents/PDF/Morfin.pdf
5. https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/miksturer/Sider/1Miksturliste.aspx
6. https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/blandekort/Documents/PDF/Midazolam.pdf
7. https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/blandekort/Documents/PDF/Ondansetron.pdf
8. https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/blandekort/Documents/PDF/Glykopyrron.pdf
9. https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/blandekort/Documents/PDF/Klonidin.pdf
10. https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/blandekort/Documents/PDF/Deksametason.pdf
11. https://www.karolinska.se/for-vardgivare/tema-barn-alb/barn-perioperativ-medicin-och-intensivvard/barnsmarta
12. Oliveira et al. Intranasal ketamine for acute pain management in children: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Emergency Medicine 2020; 38:1860–1866
13. https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/blandekort/Documents/PDF/Ketamin.pdf