Bakgrunn

I Norge er de fleste barn med hiv-infeksjon født utenfor Norge og de ble smittet perinatalt av mødre fra høy-endemiske land i Afrika og Asia. Det har også kommet enkelte smittede barn fra Ukraina etter krigens utbrudd i 2022. Husk at innvandrere ikke testes rutinemessig for hiv, dette skjer kun på frivillig basis.

NB. Risiko for smitte peri- og postnatalt samt forebyggende strategier for dette er omtalt separat i Nyfødtveileder.

Symptomer og funn

Tenk på hiv-infeksjon ved dårlig tilvekst, langvarig trøske, kronisk diare, opportunistiske og/eller residiverende infeksjoner, hepato-splenomegali, lymafadenopati, trombocytopeni og encefalopati.

WHO sin klinisk stadieinndeling for hiv hos spedbarn og eldre barn, se lenke.

Diagnostikk og utredning

Etter 18 måneders alder diagnostieres hiv med en positiv antistoff-antigen test, og med positiv PCR (hiv-RNA) i to prøver.

Førstegangskonsultasjon ved kjent HIV infeksjon

• Anamnese: Fikk pasienten medisiner før ankomst til Norge?
• Hvilke medisiner, dato for oppstart? Tidligere medikamentanamnese?
• Hiv relaterte symptomer? Tidligere sykdommer?
• Tuberkulose - resultat av IGRA og røntgen thorax?

Pasienten inkluderes i Norsk kvalitetsregister for hiv (NORHIV).

Grundig klinisk undersøkelse med fokus på lunge, hud, lymefeknuter og slimhinner samt tilvekst.

Blodprøver

• Hiv-RNA eventuelt med resistensbestemmelse
• CD4/CD8
• Hb, SR, hvite m/diff, trc., bili., ALAT, ALP, Ca, P, kreatinin, HbA1c, kolesterol, LDL, HDL triglyserider, ev. eGFR ved bruk av TDF
• Serologi: Toxoplasma, CMV, EBV, hepatitt A/B/C, syfilis, varicella
• HLA-B 5701 - dersom behandling med abakavir vurderes. Kjente bærere av HLA-B*5701-allelet bør ikke bruke abakavir pga. fare for hypersensitivitet.
• Ev. seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) - sjekk
• Informere om smitte, rettigheter, fastlege, vaksinasjon, fremtidsutsikter, avhengig av barnets alder og foreldrenes ønske

Behandling og oppfølging

Kontroller

• Hyppige kontroller det første året
• Stabile pasienter kan komme til kontroll hver 6.–12. måned
• Oftere ved manglende viruskontroll
• Har barnet hatt symptomer siden sist?
• Fornye H-resept, justere medikamentdoser, forenkle
• Vekt/lengde
• Obs. psykisk helse
• Behov for vaksiner?
• Behov for SOI-sjekk?
• Informere: om sykdommen, smitte, hvem skal vite hva? Ev. seksualitet og prevensjon
• HIV-RNA, skal være < 50 kopier/ml
• CD4 tas årlig og skal ligge > 500/μl

Aktuelle prøver ved kontroller: Hb, SR, hvite m/diff, trc., bili., ALAT, ALP, Ca, P, CK, kreatinin, HbA1c, kolesterol, LDL, HDL triglyserider, ev. eGFR ved bruk av TDF.

Behandling

Alle hiv positive skal få behandling så snart de har fått diagnosen.

Behandlingsmål

• Redusere hiv relatert morbiditet og mortalitet
• Gjenopprette og bevare immunfunksjon
• Maksimal og varig hemmet virusreplikasjon (< 50 kopier/ml etter 24 uker)
• Minimalisere medikamentrelatert toksisitet
• Opprettholde normal tilvekst og nevrologisk utvikling
• Bedre livskvaliteten

Medikamentvalg

• Under behandling med antivirale midler kan det oppstå en seleksjon av resistente stammer. Det bør derfor anvendes 3, eventuelt 2 medikamenter, fra minst 2 ulike medikamentklasser for å oppnå tilstrekkelig effekt og for å minske risikoen for å utvikle resistens.
• Ettersom barna blir eldre og det er flere mulige medikamentregimer tilgjengelig, bør man tilstrebe et robust regime med høy barriere for resistens, lavest mulig tablettbyrde og toksisitet.
• Medikamentvalget vil også til en viss grad være avhengig av gjeldende LIS anbud. Alle antivirale medikamenter skrives på H-resept.

Ved hiv smitte hos et nyfødt barn startes trippelbehandling med lamivudin, zidovudin og nevirapin (se avsnitt om Perinatal hiv for dosering), med bytte til lamivudin, abakavir og dolutegravir ved 4 ukers alder.

Som førstelinjebehandling anbefales i dag (2024) 2 nukleosidanaloger sammen med 1 integrasehemmer.

Det anbefales å konferere med lege som har erfaring i behandling av barn med hiv-infeksjon.

I den vedlagte tabellen er anbefalte og registrerte medikamenter til barn med hiv oppført.

Kombinasjons-/injeksjonspreparater

Fra 12 års alder og en vekt på 40 kg kan de fleste settes over på en tabletts regime:
Per nå er det først og fremst aktuelt med enten Triumeq^® (dolutegravir, abakavir og lamivudin), eventuelt Dovato^® (dolutegravir og lamivudin).

I 2021 kom injeksjonsbehandling med kabotegravir og rilpivirin (Vocabria^®) på markedet, preparatet kan gis som i.m. injeksjon hver 2. måned. Preparatet er nylig godkjent til barn > 12 år i USA, men er foreløpig kun godkjent til voksne i Norge. I.m. behandling kan være et alternativ til pasienter som har problemer med medikamentinntak, men er kun egnet til pasienter som allerede viser god etterlevelse og er fullt virussupprimert.

Profylakse mot lungebetennelse forårsaket av Pneumocystis jiroveci (PCP)

Trimetoprim-sulfa (TMS) forebygger PCP effektiv og gis til barn med hiv-infeksjon:

• Fra 1 md. alder inntil de er 1 år gamle
• Fra 1–4 års alder ved CD4 < 500 celler/μl
• Fra 5 års alder ved CD4 < 200 celler/μl

Anbefalt TMS profylakse dosering som i KOBLE, 1 dose gis på 3 påfølgende dager i uken.

Vaksinasjon

Barn med hiv-infeksjon følger barnevaksinasjonsprogrammet, med unntak av BCG.
BCG utsettes til det er sikkert at barnet ikke er hiv-smittet. 
For å oppnå best mulig effekt bør vaksiner gis ved normalisering av CD4 tallet eller minimum CD4  > 200 celler/μl.

Pneumokokker: Minimumsalder for pneumokokk-konjugatvaksine (PKV) og pneumokokk-polysakkaridvaksine (PPV) er hhv. 6 uker og 2 år.

• Barn over 2 år som fikk PKV etter vaksinasjonsskjema i første leveår, anbefales en dose PPV.
• Barn over 2 år som ikke fikk PKV, eller som er inkomplett vaksinert, anbefales to doser PKV med 8 ukers intervall, etterfulgt av PPV etter 8 uker.
• Barn over 6 år, som ikke har fått PKV i første leveår, bør få 1 dose PKV etterfulgt av PPV etter 8 uker.
• PPV gjentas hvert 6. år.
• PKV-beskyttelsen holder seg og trenger ikke oppfriskning.

Varicella: Dersom barnet ikke har gjennomgått varicella, anbefales to doser vannkoppevaksine (Varilrix^®) med 6 ukers mellomrom. Minimumsalder for Varilrix^® er 12 måneder, vaksinen gis raskest mulig etter ett års alder.

Influensa: Anbefales alle. Kan gjøres i forbindelse med polikliniske kontroller eller hos fastlegen,

Covid-19: Anbefales alle. Gjøres i regi av kommunen.

Vaksiner refunderes på blå resept §4.

Samhandling

Barn med hiv-infeksjon bør følges opp på en barneavdeling hvor man har erfaring og kompetanse med sykdommen og i samarbeid med regionssykehus.
Helsestasjonsleger og allmenleger bør informeres om/ha kjennskap til vaksinasjonsregler for barn med hiv-infeksjon.

Referanser og litteratur

• European AIDS Clinical society Guidelines October 2023 http://www.eacsociety.org.
• Management of HIV infection in pregnant women (britiske anbefalinger 2016) http://www.bhiva.org.
• Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av HIV i Norge 2024 https://www.legeforeningen.no/hiv-retningslinjer-2024.pdf.
• PENTA guidelines for the use of antiretroviral therapy in paediatric infection - 2018 (europeiske anbefalinger) http://www.pentatrials.org.
• Bamford A. et al. Paediatric European Network for Treatment of AIDS (PENTA) guidelines for treatment of paediatric HIV-1 infection 2015 HIV med. Jan; 2018.
• Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection; April 2023. (amerikanske anbefalinger) https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines.

Tidligere versjoner

Versjon 2006: Henrik Døllner
Revidert versjon 2009: Henrik Døllner, Astrid Rojahn, Claus Klingenberg
Revidert versjon 2017: Astrid Rojahn, Henrik Døllner, Claus Klingenberg

Tabell 1: WHO sin kliniske stadieinndeling for hiv hos spedbarn og eldre barn
Tabell 2: Anbefalte og registrerte medikamenter til behandling av HIV hos barn