Bakgrunn

Metabolsk syndrom-assosiert fettlever eller metabolic dysfuntion-associated fatty liver disease (MAFLD), tidligere nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), defineres som kronisk leversteatose ikke sekundært til genetisk/metabolsk sykdom, infeksjoner, medikamenter, alkohol eller underernæring. Terminologien er i endring både hos voksne og barn fra NAFLD til MAFLD eller metabolic associated steatotic liver disease (MASDL) for økt fokus på den metabolske dysfunksjonen hos disse pasientene, uten at det er helt etablert.

MAFLD defineres som leversteatose i tillegg til ett av tre kriterier: overvekt, type 2 diabetes eller metabolsk dysregulering (to eller flere påviste metabolske risikofaktorer: hypertensjon, hypertriglyseridemi, lav HDL eller høy triglyserid-HDL-ratio).

MAFLD er en utelukkelsesdiagnose. Fettlever utgjør et spektrum av tilstander fra enkel steatose til steatohepatitt. Betegnelsen steatohepatitt brukes når det histologisk foreligger betennelse i tillegg til steatose (fettakkumulering i > 5 % av hepatocyttene), med eller uten fibrose.

MAFLD er en økende årsak til alvorlig leversykdom (cirrhose/leversvikt og behov for transplantasjon). ALAT er ingen god biomarkør, og man kan ha MAFLD selv med normale transaminaser.

Symptomer og funn

• De fleste er asymptomatiske, men noen kan ha magesmerter i høyre øvre kvadrant.
• Hepatomegali
• Acanthosis nigricans som tegn på insulinresistens

Diagnostikk og utredning

Pasienter som skal utredes med blodprøver og UL lever med tanke på MAFLD:

• Vedvarende forhøyet ALAT > 45 U/L i > 3 måneder bør utredes mtp. MAFLD og andre årsaker til kronisk hepatitt.
• Barn fra 9 års alder med:
  • Overvekt (iso-KMI 25–29.9 kg/m²) med tilleggsfaktorer (sentral fedme, insulinresistens, prediabetes eller diabetes, dyslipidemi, søvnapné, MAFLD i familien)
  • Fedme (iso-KMI ≥ 30 kg/m²)
• Barn yngre enn 9 år med risikofaktorer som:
  • Alvorlig fedme (iso-KMI ≥ 35 kg/m²)
  • Positiv familiehistorie på MAFLD
  • Panhypopituitarisme

For barn yngre enn 9 år med overvekt og fedme henvises til retningslinjer for Overvekt og fedme i generell veileder i pediatri.

Hensikt

• Utelukke andre sykdommer som krever spesifikke behandlinger.
• Vurdere grad av fibrose/inflammasjon ved avansert sykdom.

Utredning

• Blodtrykk, lengde, høyde (plott prosentiler)
• Biokjemiske prøver: Hb, hvite m/ diff, trombocytter, ASAT, ALAT, GT, total og konjugert bilirubin, INR, albumin, triglyserider, kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, glukose, S/B, kreatinin, ferritin, vit B12, folsyre, vitamin A, E, D, gallesyrer, CRP, immunglobuliner, TSH, fritt T4, CK, SR, AFP, alfa-1-antitrypsin, ceruloplasmin
• Autoimmun leversykdom: ANA, ANCA, anti-SMA, anti-F-aktin, anti-LKM, anti-SLA, anti-vevstransglutaminase
• Infeksjonsserologi: EBV, CMV, hepatitt A, B, C

NB: For de minste barna må man ha økt fokus på metabolsk utredning, ta kontakt med barnehepatolog.

• UL abdomen. Elastografi hvis tilgjengelig (fibrosegrad).
• Indikasjon for leverbiopsi:
  1. Behov for å utelukke andre årsaker til fettlever
  2. Behov for å avklare avansert leversykdom

Ingen konsensus om absolutte indikasjoner for leverbiopsi. Risikofaktorer for avansert leversykdom er: ALAT > 80 U/L, splenomegali, trombocytopeni, DM2 og panhypopituitarisme. Ved vedvarende vektnedgang etter livsstilsendring uten bedring i transaminaser kan man vurdere leverbiopsi. Ta gjerne kontakt med barneleverseksjonen RH for å konferere.

Behandling og oppfølging

• Vekttap
  • Henvisning til overvektspoliklinikk/sosialpediatri, og tett oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog.
  • Unngå sukkerholdige drikker.
  • Økt fysisk aktivitet: anbefalinger om økt moderat til høy intensitetstrening og redusere skjermtid < 2 timer pr. dag.
• Oppfølging av leverpåvirkning med blodprøver minimum årlig, vurderes individuelt.
• UL lever: Kontroll vurderes avhengig av alvorlighetsgrad og utvikling.

Vitamin E har i noen studier vist å ha effekt hos pasienter med biopsiverifisert MAFLD, men pr. i dag er det ikke andre medikamentelle behandlinger som anbefales for barn med MAFLD.

Referanser

1. Eslam M, Alkhouri N, Vajro P et al. Defining paediatric metabolic (dysfunction)-associated fatty liver disease: an international expert consensus statement. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021(10): 864-73.
2. Fishbein MH, Miner M, Mogren C et al. The spectrum of fatty liver in obese children and the relationship of serum aminotransferases to severity of steatosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003(36): 54-61.
3. Vos MB, Abrams SH, Barlow SE et al. NASPGHAN Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children: recommendations from the Expert Committee on NAFLD (ECON) and the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). JPGN 2017(64): 319-34.
4. Vajro P, Lenta S, Socha P et al. Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: position paper of the ESPGHAN hepatology committee. JPGN 2012(54): 700-13.
5. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the American gastroenterology association for the study of liver disease, and American college of gastroenterology. Gastroenterology 2012(142): 1592-1609.
6. Lavine JE, Schwimmer JB, Molleston JP et al. Treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children: TONIC trial design. Contemp Clin Trials 2010(1): 62-70.