Bakgrunn

Overvekt og fedme hos barn og unge representerer en alvorlig trussel mot folkehelsen (1), og defineres nå som et kronisk sykdomstilstand i flere land (2). Utredning har som mål å kartlegge årsaksforhold og legge opp til strategi som fremmer mer hensiktsmessig vekst med gradvis korreksjon av kroppssammensetningen. Det kreves at behandler har en grunnleggende kunnskap om den komplekse biologien som ligger bak, evne til å møte barnet/familien med den forståelsen og mulighet for en langvarig oppfølging.

Definisjoner og henvisningskriterier

Overvekt og fedme hos barn og unge er vanligvis definert ved bruk av kroppsmasseindeks (BMI, kg/m2) relatert til alder og kjønn. I Norge har en anvendt «International Obesity Task Force (IOTF)» (3) definisjonene som representerer linjer som tar utgangspunkt i BMI på henholdsvis 25 og 30 ved alder av 18 år (dvs definisjonen for overvekt og fedme hos voksne). Disse linjene er lagt inn på BMI-kurven til den norske vekstreferansen publisert i 2009 (4) hvor BMI 25 linjen («iso-BMI 25») definerer overvekt og BMI 30 linjen («iso-BMI 30») fedme. IOTF-dataene har senere blitt oppgradert til en referanse (5) og mer ekstreme linjer har også vært utarbeidet, «iso-BMI 35» og «iso-BMI 40» (6). BMI er likevel ikke noe direkte mål på fett og gir ikke informasjon om fettfordeling. I så måte er BMI et veldig grovt mål og oppfølging av barn med BMI alene er ikke tilstrekkelig. Måling av høyde og vekt er likevel svært enkelt å utføre og BMI kan brukes når en har begrensningene i mente. BMI over 30 hos barn og unge forklares likevel knapt av noe annet en av for mye fettvev og overnevnte definisjoner er heller konservative (7). Elektroniske vekstapplikasjoner oppgir BMI standardiserte avviksskår (BMI SDS). Slike avviksskår må likevel brukes med forsiktighet hos denne pasientgruppen som ligger ovenfor referanseområdet (8). For oppfølging av barn med alvorlig fedme anbefales at en bruker BMI-kurven og visuelt vurderer avstanden til iso-BMI 25, 30 og 35-linjene. På fedmepoliklinikkene i Norge brukes det også i tillegg enten prosentvis avstand til iso-BMI 25 (%IOTF25) eller antall BMI-enheter over iso-BMI 30 («deltaBMI»).

I henhold til Prioriteringsveilederen-Pediatri (9) kan barn med iso-BMI fra og med 35 henvises til spesialisthelsetjenesten. Videre kan barn med komplikasjoner og/eller risikofaktorer relatert til stor vekt henvises. Disse inkluderer: 1) mistanke om medisinsk årsak til fedme (kortvokst, dyskrine trekk, forsinket psykomotorisk utvikling, synsforstyrrelse og hodepine), 2) nedsatt glukosetoleranse, 3) hypertensjon, 4) dyslipidemi, 5) søvnapné, 6) svært rask vektøkning. Barn med lavere grad av overvekt eller fedme representerer en oppgave for primærhelsetjenesten per dags dato.

Denne oppgavefordelingen og tiltakene i primærhelsetjenesten er detaljert beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (IS-1734), utgitt av Helsedirektoratet i 2010. 

Diagnostikk og utredning

Fokus her er på utredning i spesialistpoliklinikk

Selv om utvikling av overvekt og fedme representerer en konsekvens av kronisk positiv energibalanse er de bakomliggende årsakene for dette komplekse. Legens rolle er å identifisere tilgrunnleggende årsaker, avdekke komplikasjoner, og også påvise somatiske plager som kan være til hinder for livsstilsendring. Mange av de som henvises til spesialisthelsetjenesten har i tillegg psykososiale problemer (familie, skole, venner, læring, se under). Ved avslutning av utredningen bør barnets utfordringer rangeres og det barnets selv opplever viktigst må alltid adresseres. I tillegg må alltid kostendring med kalorireduksjon innføres. Spesifikke medisinske tilstander som årsak til fedmen er relativt sjeldne men viktige å avsløre. På de spesialiserte fedmepoliklinikkene anvendes det flere spørreskjemaer for kartlegging av sosiale forhold, psykisk helse samt spiseatferd.

Anamnese

Følgende bør dokumenteres:

Medisinsk:

Psykososialt:  

Undersøkelser

Klinisk undersøkelse

Måling av høyde, vekt med utregning av BMI. Vekt anbefales målt med lett bekledning. BMI plottes inn på BMI-kurve med iso-BMIlinjer. Innhenting og plotting av tidligere vekstmålinger. Høyde til barn og unge med overvekt og fedme er som regel økt (opp til circa 1 SD) selv om slutthøyden ikke er påvirket (10). NB: Hvis det foreligger avflatning av lengdevekst bør endokrinologiske forstyrrelser mistenkes (først og fremst. Cushing men hypothyreose kan også gi en viss vektøkning). Tidlig rask vektutvikling kan også sees hos barn med medfødt hyperinsulinisme og diabetes insipidus. Hypothalamus patologi kan ha sammenheng med utvikling av overvekt og fedme (f. eks. kraniofaryngeom).

Mageomfang. Måles mellom ribbebuen og hoftekammen i ekspirasjon. Plottes inn på kurve for mageomfang (11).

Pubertetsstadium (Tanner).

Syndrommistanke eller mistanke om underliggende klinisk diagnose registreres.

Hud: Acanthosis nigricans (ofte sammenfallende med hyperinsulinemia). Stria. Hirsutisme hos jenter (PCOS) (Se kapittel 2.13 Overproduksjon av binyrebarkhormoner). Gynekomasti hos gutter.

Nevrologisk undersøkelse (inklusiv fundoskopi mtp hypotalamuspatologi og pseudotumor cerebi).

Måling av blodtrykk (Se kapittel 8.4 Blodtrykksmåling hos barn).

Blodprøver

Følgende blodprøver tas fastende:

Hb, LPK, tyroideprøver (TSH, fT4), prøver av glukosemetabolismen (HbA1c, glukose), blodlipider (triglyserider, kolesterol, LDL, HDL), leverprøver (ALAT), urat, kreatinin, urea, Na, K. Kalsium-metabolisme (Ca, P, albumin, D-vit).

Målinger av kroppssammensetning

Optimal undersøkelse vil være dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Alternativt bio-impedanse

Videre utredningen – på indikasjon

Forhøyet blodtrykk. Videre utredning iht gjeldende retninglinjer (Se kapittel 8.15 Systemisk hypertensjon).

Mistanke om pre-diabetes (HbA1c 5,7 – <6,4) eller gjentatte blod glukose målinger mellom ≥5,6 – <7,0 mmo/L eller 2 t OGTT måling til ≥7,8 – <11,1 mmol/L - henvisning til pediatrisk endokrinolog (Se kapittel 2.17 Diabetes mellitus).

Dyslipidemi (Se kapittel 8.23 Hyperlipidemi hos barn).

Mistanke om fettlever: Utredning i samarbeid med gastroenterolog. Vedvarende stigning i ALAT, henvisning til UL for å utelukke fettlever.

Tyroidea. Lett stigning i TSH er vanlig og oppfattes som kompensatorisk til vektøkningen.

Mistanke om søvnapné: Henvisning til nattlig søvnregistrering (polysomnografi).

Astma eller pusteproblemer: Spirometri.

Mistanke om Cushing (rask vektøkning, avflatning av tilvekst, kliniske stigmata forenlig med Cushing): 3 x 24 timers urinsamling for måling av fritt-kortisol.

Smerter i nedre ekstremiteter: Vurdere behov for rtg., henvisning ortoped, fysioterapeut.

Vurder behov for henvisning til psykolog, PPT, barnevern.

Mistanke om syndromatisk årsak til fedme. Karotyping, spesifikke genetiske analyser. Tidlig rask vektutvikling ila de første 5 år bør vekke mistanke om monogenetisk årsake til fedme (MC4R, Leptin, Leptin-reseptor, POMC mangel. Noen syndromer har også fedme som et fremtredende trekk (Prader-Willi, Albright hereditary osteodystrophy, Laurence-Moon-Biedl, Cohen og Alström syndrom). Autosomal dominant eller recessiv arvegang. Spesielle grupper barn som er mer utsatt for overvekt er barn med ADHD, autisme, psykisk utviklingshemming.

Behandling og oppfølging

Hovedprinsippet i behandlingen av alvorlig fedme blir å redusere matinntaket samtidig med å øke den fysiske aktiviteten. Dette arbeidet krever motivasjon hos pasienten og foreldrene, støtte og tilrettelegging i de miljøene pasienten oppholder seg – samt nødvendig oppfølging av behandler over tid. Livsstilsbehandling bør inkludere hele familien, og tidlig intervensjon, med oppstart i prepubertal alder, har vist seg å gi bedre effekt (12). Selv om behandlingseffekten er gjennomsnittlig beskjeden så er variasjonen stor. På overvektpoliklinikkene i Norge tilbys tverrfaglig behandling hvor sykepleier, ernæringsfysiolog og fysioterapeut inngår da i teamet i tillegg til pediater. Henvisning til psykolog bør være mulig. Etter den initiale utredningen, hvor en tegner opp en oppfølgingsplan, med mål for vektutviklingen, aktivitetsplan samt kostråd/kostplan, følges familien opp i et avtalt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten (helsesøster, fastlege, fysioterapeut). Noen anbefaler også ukentlige veiinger hjemme, i hvert fall periodevis, spesielt for å gi foreldrene fortløpende læring om hva må til for å fremme hensiktsmessig vektutvikling.

Kalorirestriksjon aktiverer biologiske mekanismer som motvirker vektreduksjon (13). Dette er en av forklaringene hvorfor vektreduksjon er så vanskelig å få til. En annen årsak er utfordringen med å få til varige atferdsendringer. Begge delene kan være forklaring på hvorfor intervensjon når barnet er i en ung alder er mer virkningsfull.

Behandlingsmål:

Vekt: Behandlingsmålet er å oppnå BMI under iso-BMI 30. For prepubertale barn kan vektstabilisering (holde vekten på samme nivå) være målet med behandlingen, hos eldre barn og ungdommer vil vektreduksjon være et mål (5-10 % vekttap, gjerne 1 kg/mnd). Hastigheten på overvektreduksjonen bør diskuteres med pasient/familie som del av deres eierskap til prosessen.

Ikke-vekt relaterte behandlingsmål:

Det er i tillegg viktig å fokusere på ikke-vektrelaterte behandlingsmål som økt aktivitet, regelmessige måltider, endret matvaner, gode relasjoner, stabilt familiemiljø og godt skolemiljø. Det er spesielt viktig at barnet opplever mestring og trivsel på skolen. Fedme er en av de viktigste enkeltfaktorene for frafall i videregående skole (14).

Kostråd (se www.kostverktoyet.no)

• Regelmessig måltider anbefales; frokost, lunsj, middag, kvelds. Uregelmessige måltider (å hoppe over frokosten) har sammenheng med økt risiko for overvekt og fedme.
• Utforske kresenhet. Viktig med konsekvent oppdragerstil, barnet skal spise det som lages.
• Kunnskap om hvilke mat er ernæringsrik og gir god metthetsfølelse er viktig. Økt inntak av frukt og grønnsaker, mager fisk, magre meieriprodukter og grove kornprodukter, samtidig med redusert total inntak av sukker og mettet fett
• Unngå småspising mellom måltidene. Mellommåltider må begrenses til frukt 1-2 per dag eller grovt brød.
• Som regel kun en porsjon, og hvis en ønsker mer bør en vente i 20-30 minutter. La gryten stå på komfyren. Det anbefales at foreldrene porsjonerer for barna.
• Vann som tørstedrikk, unngå all sukkerholdig drikke.
• Brus (uten sukker) og godteri i fornuftige mengder x1 per uke.
• Ikke matinntak foran TV eller data (foran «skjerm»).

Råd vedrørende aktivitet/passivitet

Målet med fysisk aktivitet for barn med alvorlig fedme er effekt på vektreduksjon og generell helseeffekt og «rehabilitering» til andre barns nivå av fysisk aktivitet:

• Under 2 timer med «skjermtid» daglig (skolearbeid riktig nok ikke inkludert). Begrens denne tiden til f eks mellom 1700-1900 eller 1800-2000. Alle typer hobbyer som ikke er stillesittende bør oppmuntres.
• En time daglig med fysisk aktivitet av moderat til høy intensitet (svett og andpusten) er anbefalingene for alle barn og gjelder også for denne gruppen.

Organisert aktivitet kan være nyttig og inspirerende, men det er viktig at familiene vet at det er kostendringen (reduksjon i inntak av kalorier) som er avgjørende for vektendringen.

Råd vedrørende søvn:

Viktig med god søvnrytme. Riktig søvnlengde iht alder. God søvnhygiene.

Medikamentell behandling

Orlistat er godkjent for barn > 12 år. Behandlingen har likevel begrenset plass i klinisk praksis pga begrenset effekt og bivirkningsprofil (gastrointestinale bivirkninger). Behandling med Orlistat skal alltid inngå i livsstilsbehandling. Det forventes at flere medikamenter vil komme ila de nærmeste årene.

Behandlingstilbudene ved de spesialiserte fedmepoliklinikkene i Norge:

I Norge finnes det per dags dato spesialiserte fedmepoliklinikker i fleste av de store byene. Ved disse poliklinikkene jobbes det i et tverrfaglig team. Etter utredning legges det opp til individuelt plan for vektutvikling, kosthold og aktivitet med familiært fokus. Barnet og familien følges så opp med regelmessige konsultasjoner i hvert fall hver 3. mnd (ofte intermediære konsultasjoner i primærhelsetjenesten) i minst 2 år (ofte lenger).

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric endocrinology, UpToDate
• Endocrine system, BNF for Children

Referanser

1. Ng M, Fleming T, Robinson M et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-81.
2. American Medical Association House of Delegates. Recognition of obesity as a disease. 2013, 420 (A-13). http://www.npr.org/documents/2013/jun/ama-resolution-obesity.pdf.
3. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-1243.
4. Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Vekstkurver for norske barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2009;129:281-86.
5. Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatr Obes 2012;7:284-94.
6. Bervoets L, Massa G. Defining morbid obesity in children based on BMI 40 at age 18 using the extended international (IOTF) cut-offs. Pediatric Obesity 2014;9:e94-e98.
7. Javed A, Jumean M, Murad MH, Okorodudu D, Kumar S, Somers VK, Sochor O, Lopez-Jimenez F. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Obes 2015;10:234-44.
8. Woo JG. Using body mass index Z-score among severely obese adolescents: a cautionary note. Int J Pediatr Obes 2009;4:405-10.
9. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/sykelig-overvekt/seksjon?Tittel=sykelig-overvekt-barn-9660.
10. Júlíusson PB, Brannsether B, Kristiansen H, Hoppenbrouwers K, Bjerknes R, Roelants M. Should children with overweight and obesity be excluded from height references? Arch Dis Child 2015;100:1044-8.
11. Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. New reference charts for weight-related body measurements in children. Tidsskr Nor Laegeforen 2016;136:1828-1830.
12. Altman M, Wilfley DE. Evidence update on the treatment of overweight and obesity in children and adolescents. Journal of clinical child and adolescent psychology: the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2015;44:521-37.
13. Sperling MA. Pediatric Endocrinology, 4th ed. Saunders, Philadelphia, PA. 2014.
14. De Ridder KA, Pape K, Johnsen R, Holmen TL, Westin S, Bjørngaard JH. Adolescent health and high school dropout: a prospective cohort study of 9000 Norwegian adolescents (the Young-HUNT). PLoS One 2013;8:74954.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Sven Simonsen, Pétur B. Júlíusson, Kolbeinn Guðmundsson og Martin Handeland

Revidert 2009: Martin Handeland, Pétur B. Júlíusson og Sven Simonsen