Forkortelser
ABM: 24-timers Ambulatorisk BT måling
ACEh: Angiotensin converting enzyme hemmer
AKR: Albumin Kreatinin ratio
ARB’s: Angiotensin reseptor blokker
BT: Blodtrykk
CCB: kalsium kanal blokker (= kalsium antagonist = kalsium kanal antagonist)
DBT: Diastolisk BT
HT: Hypertensjon
KN: Kronisk nyresykdom
RAS: Renin angiotensin systemet
SBT: Systolisk BT

Bakgrunn

Definisjon og inndeling: Vi skiller mellom barn over og under 16 år, se tabell 1. Hypertensjon (HT) hos barn under 16 år er definert som blodtrykk (BT) over 95 percentilen korrigert for alder, kjønn og høyde målt ved 3 ulike anledninger. HT hos barn ≥ 16 år har samme definisjon som hos voksne, BT > 140/90. BT hos barn varierer med høyde, vekt, alder, tid på døgnet, emosjonelt stress og aktivitet versus hvile og er derfor faktorer som må vektlegges ved diagnostikk. HT kan deles i primær/essensiell form som hovedsakelig skyldes arv og overvekt, og sekundære former som har en underliggende årsak, som ofte kan behandles. Primær HT er sjelden før 10 års alder.

Tabell 1. Klassifisering

ISH; isolert systolisk hypertensjon

Hva er normalt BT hos barn?
Vi anbefaler å bruke samme referansemateriale som European Society of Hypertension og American Academy of Pediatrics; et 30 år gammelt referansemateriale basert på 60.000 amerikanske barn i alderen 1-17 år med ulik etnisk bakgrunn, overvektige barn er ekskluderte. For barn under 1 år er det ikke like gode referanseverdier. Du kan finne referanseverdier her:

• Gutter

  • Uptodate normal BP boys

• Jenter

  • Uptodate normal BP girls

• Online kalkulator: I materialet er ikke overvektige ekskludert, gir noe høyere verdier

  • BCM Age-based Pediatric Blood Pressure Reference Charts

• Barn < 1 år

  • Kent AL, et al. Blood pressure in the first year of life in healthy infants born at term. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1743-9.

Hvorfor og hvordan måle BT hos barn?

Indikasjon: Vi anbefaler screening fra 3 års alder, med BT kontroll hvert 2. år. Husk å kontrollere blodtrykk hos barn med langvarig hodepine og pyelonefritt. Barn med mistenkt eller kjent nyre- eller hjertesykdom skal regelmessig kontrollere sitt blodtrykk. Barn med mistanke om- eller som er operert for koarktasjon av aorta bør måle blodtrykk både på begge armer og ett bein.

Prosedyre: Screening kan utføres med oscillometrisk apparat. For å bekrefte et høyt BT, anbefaler vi å måle det manuelt, da oscillometriske apparat som oftest ikke er validerte for barn og som regel måler et høyere BT.
BT måles på høyre arm, med pasienten sittende med armen hvilende med fossa cubitii i nivå med hjertet, etter 3 minutters hvile. Det måles 3 ganger med 3 min mellom hver måling, og man bruker gjennomsnittet av de siste 2 målingene. Ved høyt BT skal det måles på begge armene, det høyeste BT benyttes.  Ved forhøyet BT, bør det kontrolleres ved 3 ulike anledninger.

Riktig størrelse på mansjetten: Bredden på blæren skal være ca 40 % av overarmens omkrets (målt midt mellom acromion og olecranon) og lengden skal være 80-100 %. For smal mansjett kan gi falskt forhøyede trykk.

24-timers ambulatorisk blodtrykksmåling (ABM): Vi anbefaler at en hypertensjonsdiagnose alltid bekreftes med å utføre ABM, med mindre det foreligger tegn til organskade eller hypertensiv krise. Benyttes også ved mistanke om ”white coat ” eller maskert HT (HT som ikke vises på kontormåling, f.eks nattlig HT). Det er også nyttig for å vurdere effekt av BT behandling. Middel blodtrykk er gjerne noe lavere enn det en måler enkeltvis. Det er normalt med et fall i blodtrykk nattestid. Referansematerialet under er fra 949 friske barn og ungdom 5-20 år

• ABM Gutter:
  • Uptodate Normal ABP for boys based on height
• ABM Jenter:
  • Uptodate Normal ABP for girls based on height

Hjemmemåling av blodtrykk: Nyttig for å vurdere effekt av BT behandling, men her foreligger de samme utfordringene som ved øvrige oscillometriske målinger.

BT måling under belastning: Aktuelt ved koarktasjon av aorta

Symptomer og funn

Ofte lite eller ingen symptomer! Grundig anamnese er viktig.

• Når mistenke primær HT: Sjelden < 10 år. Post-pubertale barn med mild HT. Vanligere hos gutter enn jenter. 70-80% har underliggende familiehistorikk. Ofte overvektige.
• Når mistenke sekundær HT: Yngre barn. Manglende familiehistorikk. Ofte svært høye BT eller rask BT stigning.  Kan ha tegn til organskade. Ved diastolisk eller nokturnal HT. Se tabell 2 for sykehistorie og symptomer som er typiske. Se tabell 3 for ulike årsaker.

Tabell 2. Anamnese og symptomer ved hypertensjon hos barn og ungdom

Tabell 3 Årsaker til sekundær hypertensjon hos barn

Diagnostikk og utredning

HT diagnose stilles ved å måle forhøyet BT ved 3 ulike anledninger. Dersom det ikke er tegn til organskade eller hypertensive krise, anbefales det bekreftet med ABM. Alle barn med bekreftet HT bør henvises til spesialist i pediatri. 

Tabell 4. Klinisk undersøkelse

Rutineundersøkelser av alle hypertensive barn:
Lab:Hematologiske prøver , Na, K, Ca, kreatinin, HbA1c, Lipidprofil, leverprøver
Urin: U-stiks, samt kvantitering av mikroalbuminuri og proteinuri
Billeddiagnostikk: Renal ultralyd, rtg thorax, EKG, ekkokardiografi

Supplerende undersøkelser (tabell 5): Videre utredning avhenger av kliniske og biokjemiske funn. Ved mistanke om primær hypertensjon er ytterligere utredning vanligvis ikke nødvendig. Ved mistanke om sekundær HT er det viktig å finne tilgrunnliggende årsak. Utredning av sekundær hypertensjon er en spesialistoppgave.

Tabell 5. Eventuelle supplerende undersøkelser ved mistanke om sekundær HT

Behandling og oppfølging

Ikke-farmakologiske behandlingsprinsipper.
Viktigste tiltak er vektreduksjon (BMI < 85 percentilen), økt fysisk aktivitet (60 min moderat-strevsom aktivitet daglig), lavt saltinntak, unngå røyking og finne alternativ til p-piller. For primær HT bør dette forsøkes i 1 år før man vurderer medikamentell behandling. Disse rådene gjelder også ved blodtrykk mellom 90 og 95 percentil og ved medikamentell behandling.

Medikamentell behandling.
Bør igangsettes med en gang ved symptomatisk HT, hypertensive urgency/ emergency, sekundær HT, organskade, nyresykdom eller diabetes. Startes etter ett år ved persisterende primær HT ved manglende effekt av adekvat ikke-farmakologisk behandling. Internasjonale retningslinjer gir ingen førstevalg hos barn med primær/essensiell HT. ACEh, ARB’s, diuretika og CCB kan alle brukes. β-blokker er beheftet med en del bivirkninger og synes ikke å ha vesentlige fordeler fremfor andre antihypertensiva. Forfatterne anbefaler at en bruker et medikament en gjerne har noe personlig erfaring med. Ved sekundær hypertensjon må valg av medikament sees i sammenheng med underliggende årsak. Uansett problemstilling og medikamentvalg må det tas hensyn til eventuelle sannsynlige eller mulige kontraindikasjoner/forsiktighetsregler (se tabell 6).

• Monoterapi, lav startdose. Titrering av dose kan skje hver 2-4 uke dersom hjemmemåling er etablert. Barnet bør sees hver 4-6 uke i innstillingsfasen.
• Gradvis økning inntil tilfredsstillende BT-kontroll.
• Dersom maks dose er nådd eller det oppstår uakseptable bivirkninger før en har tilfredsstillende BT-kontroll legges et nytt medikament til og titreres opp på samme måte som det første.
• Kombinasjonsbehandling er ofte nødvendig ved moderat og alvorlig HT. Bortsett fra ACEh og ARB’s som ikke skal brukes samtidig, så kan de fleste medikamentgruppene i teorien kombineres (se figur 3 i ESH 2016 guidelines).

Tabell 6. Sannsynlige og mulige kontraindikasjoner for ulike medikamentklasser

*Absolutt kontraindikasjon

Tabell 7. Oversikt utvalgte indikasjonsområder, medikamenter og tilgjengelighet

Forts. tabell 7.

*For dosering se BNF children eller tabell 19 i 2016 ESH guidelines. ^aApotekprodusert. ^bUregistrert.

Oppfølging

Vi anbefaler at disse barna følges av spesialist. Kontrollhyppighet avhenger av alvorlighetsgrad. Ved stabil sykdom uten organskade kan de følges hvert 1-2. år. Det er viktig å se etter tegn til ende-organ skade ved kontrollene.  Pasienter med hypertensiv retinopati bør følges av øyelege. Hjemme-BT målinger kan være nyttig for å følge BT kontroll. Hos barn med KN eller diabetes, kan det være fornuftig å ha gjentatte ABM for å utelukke nokturnal HT. Det er også viktig å følge opp andre risikofaktorer og eventuelt behandle disse, som røyk, hyperlipidemi og overvekt. BT-mål avhenger av underliggende sykdom, og barn med diabetes og nyresykdom skal behandles mer aggressivt. Se tabell 8 for BT-mål.

Tabell 8. Blodtrykksmål

Referanser og litteratur

1. Lurbe E, et al. European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens 2016; 34:1887 – 1920.
2. Flynn JT. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017;140: e20171904
3. Kent Al, et al. Blood pressure in the first year of life in healthy infants born at term. Pediatr Nephrol 2007; 22:1743-9.
4. Flynn JT. High blood pressure in the young, why should we care? Acta Paediatrica 2018; 107:14-19
5. Wühl E, et al. Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. J Hypertens 2002, 20:1995-2007
6. UpToDate
7. BNF for children
8. Kinderformularium

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Gottfried Greve, Asle Hirth, Gunnar Norgård og Damien Brackman

Revidert 2011: Gunnar Norgård, Asle Hirth og Gottfried Greve