Akuttveileder i pediatri
10. Nefrologi og urologi
10.7 Akutt hypertensiv krise
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Knut-Helge Kaspersen, Ann Christin Gjerstad, Hjørdis Thorsteinsdottir og Karin Toft Skjellegrind
Se også kapittel Systemisk hypertensjon i generell veileder for alders- og høydespesifikke normalverdier og prosedyre for riktig måling av blodtrykk (BT) hos barn.
Avsnittet er egnet for behandling av pasienter etter nyfødtperioden.
Det vises til veileder i nyfødtmedisin for behandling av hypertensjon hos nyfødte.
Bakgrunn
Definisjon
- Akutt og alvorlig BT-stigning fra «baseline»
- Det finnes ingen absolutt blodtrykksgrense for hypertensiv krise, men blodtrykksverdier som ligger 20–30 % over 95 persentilen må anses som alvorlig hypertensjon og trenger rask behandling.
- Det er viktig å skille mellom to grupper pasienter:
- MED alvorlige symptomer/tegn på alvorlig endeorganskade (hjerne, nyre, hjerte, øyne) – krever rask oppstart av intravenøs behandling på intensivavdeling med kontinuerlig blodtrykksovervåkning
- UTEN eller milde symptomer på endeorganskade – krever rask oppstart av peroral behandling og hyppig blodtrykksmonitorering
Etiologi
- Alvorlig hypertensjon hos barn er vanligvis sekundært til annen underliggende sykdom.
- Barn med underliggende nyresykdom, ny-transplanterte og barn under onkologisk behandling har økt risiko.
- Viktig å se på helheten, ikke bare tallene. For eksempel trenger pasienter med symptomer, rask stigning av
- blodtrykket eller økt blødningsrisiko raskere tiltak enn de som har hatt kronisk dårlig kontrollert hypertensjon.
- Vanligste årsaker er etter alder:
Nyfødte | Barn | Ungdom |
Renovaskulær sykdom Medfødte misdannelser i urinveier Bronkopulmonal dysplasi Koarktasjon av aorta
| Nyresykdom Renovaskulær sykdom Feokromocytom Intrakraniell hypertensjon
| Nyresykdom Intrakraniell hypertensjon Renovaskulær sykdom Essensiell hypertensjon Medikamenter/intox Preeklampsi |
Symptomer og funn
- CNS: hodepine (vanligst), synsforstyrrelser, oppkast, nedsatt bevissthet, kramper, irritabilitet (spedbarn), facialisparese, hemiplegi
- Nyre: nyresvikt, proteinuri/hematuri som tegn på glomerulonefritt
- Hjerte: obs bilyd, symptomer på hjertesvikt, venstre ventrikkel hypertrofi
- Øye: stasepapiller, øyebunnsblødninger
Diagnostikk og utredning
- Sykehistorie og undersøkelse fokuserer initialt på tegn på endeorganskade.
- Deretter målrettet diagnostikk mtp evt underliggende sykdom
- Mål BT på begge armer og en underekstremitet mtp koarktasjon
- Ved CNS symptomer og/eller hjertesvikt er invasiv blodtrykksmonitorering nødvendig
- Aktuelle blodprøver: Hematologi, elektrolytter, nyrefunksjon, blodgass, glukose, TSH, fri T4, evt beta-HCG
- Urin: urinstiks. Evt toksikologi screen på mistanke.
- Bildediagnostikk:
- UL nyrer inkl doppler av (nyrearterier)
- Rtg thorax
- Ekkokardiografi og EKG
- Akutt CT evt MR caput (dersom tilgjengelig) ved CNS symptomer
- Øyebunnsundersøkelse
Behandling
- Rask start av behandling er viktig.
- Målet med behandlingen er forebygging/opphør av endeorgan skade.
- Blodtrykket skal ikke senkes for raskt pga fare for hypoperfusjon av andre organer.
- Første 6–8 timer: 25 % av ønsket blodtrykksfall
- Neste 48 timer: ned til 95 persentilen.
- Ved økt intrakraniell trykk skal dette behandles først pga fare for hypoperfusjon.
Intravenøs behandling
De fleste medikamenter brukes off-label og det er begrenset evidens for medikamentell strategi. En Cochrane analyse fra 2014 konkluderer med at det er manglende evidens for hvilke medikament som er mest effektive, men alle var trygge i bruk uten større bivirkninger.
Ved valg av medikament må man ta hensyn til alder, etiologi og evt. kontraindikasjoner. En bør konferere lege som har erfaring med pediatrisk hypertensjon – en erfaren barnenefrolog eller barneintensivist.
| Medikament | Dosering | Anslags-tid | Kommentar |
Labetalol (Trandate®) | Infusjon: 0,25–3 mg/kg/time Dosene kan titreres ca hvert 15. min. Støt: 0,2–1 mg/kg, max 40 mg. | 5–10 min | Lang halveringstid (3–5 t) Obs forsiktighet ved hyperkalemi, bronkospasme, hjertesvikt, bradykardi |
Nitroprussid (Nitropress®)
| Startdose: 0,5–1 mikrogram/kg/min Kan titreres opp 0,2 mikrogram/kg/min hvert 5–10. min Vanlig dose 1–2 mikrogram/kg/min Maks 8 mikrogram/kg/min (4 mikrogram/kg/min ved bruk > 24 t) | Innen få sekunder | Rask effekt og lett å titrere Egnet ved samtidig hjertesvikt Obs cyanid nivåer etter 72 t og obs ved høyt ICP |
| Furosemid | 0,5–4 mg/kg/døgn, fordelt på 2–4 doser Maks 12 mg/kg/d | Innen få minutter | Spes. ved overvæsking Obs. hypokalemi |
Hydralazin (Apresolin®) | 0,1–0,5 mg/kg/dose. Gis hver 4. til 6. time Maks 3 mg/kg/d Barn > 12 år: 5–10 mg hver 4–6. time Kan gis intramuskulært | 5–20 min | Egnet til nyfødte. Kan gi flushing, takykardi og Na-retensjon |
Peroral behandling
| Medikament | Dosering | Anslags-tid | Kommentar |
| Furosemid | 0,5–2 mg/kg/døgn, fordelt på 2–4 doser Max dose 6 mg/kg/d | ~ 1 time | Obs hypokalemi |
Labetolol (Trandate®) | 1 mg/kg/døgn, fordelt på 2 doser Max dose 10–12 mg/kg/døgn eller 1200 mg | ~ 1 time | Titreres opp etter behandlingsrespons Obs forsiktighet ved hyperkalemi, bronkospasme, hjertesvikt, bradykardi |
| Kaptopril | Startdose: 0,1 mg/kg/dose Titreres opp med 0,2 mg/kg/dose til max 6 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser. | 10–20 min | Kontraindikasjon: Bilateral nyrearteriestenose. Uavklart nyresvikt, hyperkalemi Fare for rask BT-fall i yngre pasienter pga høy renin aktivitet |
Hydralazin (Apresolin®) | 0,75 mg/kg/døgn, fordelt på 3–4 doser Maks 7,5 mg/kg/d | ~ 1 time | Vasodilaterende Obs ved samtidig bruk av andre vasodilaterende medikamenter (Ca-blokker) |
Nifedipin -dråper (Adalat®) | Startdose: 0,1 mg/kg/dose Vedlikehold: 0,25–0,5 mg/kg/døgn Max 1 mg/kg/d Raskt virkende doseres 3–4 x daglig | 20–30 min | Rask virkende nifedipin brukes med stor forsiktighet pga fare for raskt BT fall. Unngå å bruke hvis mulig |
| Amlodipin | 0,1–0,2 mg/kg/døgn i 1 dose (2 doser hos yngre pasienter) Max 0,6 mg/kg/døgn eller 10 mg/dag (20 mg i unntakstilfeller) | ~ 6 timer | Lang T1/2 og Cmax så ikke egnet til behandling av hypertensiv krise men kan brukes ved siden av andre medikamenter |
Videre behandling
Labetolol må trappes ned før seponering for å unngå rebound-effekt.
Etter 2 til 3 dager med stabilt blodtrykk eller ved akutt hypertensjon uten endeorganskade overgang til peroral behandling.
Etiologisk utredning fullføres (se generell veileder, Systemisk hypertensjon).
Referanser
- Oxford handbook on Paediatric Nephrology, third edition 2019. Editors L Rees, PA Brogan, D Bochenhauer, N Webb.
- Seeman T et al, Hypertensive Crisis in Children and Adolescents. Pediatr Nephrol 2019; 34: 2523-37.
- Lurbe E, et al. 2016 European Society of Hypertension Guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens 2016;34:1887-920.
- Flynn et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017 Sep;140(3):e20171904.
- Baracco R. A Practical Guide to the Management of Severe Hypertension in Children. Paediatr Drugs 2020; 22: 13-20.
- UpToDate: Initial management of hypertensive emergencies and urgencies in children. Last update May, 2020.
- KOBLE: www.koble.info
Publisert 1998: Eirik Monn, Petter S. Hagemo og Jørgen Knudtzon
Revidert 2006: Jardar Hals, Gottfried Greve, Petter S. Hagemo og Gunnar Norgård
Revidert 2013: Anna Bjerre, Knut Helge Kaspersen, Gottfried Greve og Claus Klingenberg