Vedlegg:

Flytskjema

Risikofaktorskjema

Skåringsskjema: blå/hvite og gule/røde/hvite blodsukkerfelter

Responsskjema: blå/hvite og gule/røde/hvite blodsukkerfelter

De to sistnevnte foreligger hver i to utgaver med hhv. blå/hvite og gule/røde/hvite blodsukkerfelter.

Bakgrunn

Nyfødtperioden er forbundet med relativt høy sykelighet, og om lag 10 % av norske nyfødte innlegges på nyfødtavdelinger. Nyfødte som fremstår friske ved fødselen kan i løpet av oppholdet på føde-/barselavdeling utvikle symptomer knyttet til en rekke ulike sykdomstilstander, herunder infeksjoner, medfødte misdannelser (slik som medfødt hjertefeil) og lavt blodsukker. Disse sykdommene kan ha uspesifikke symptomer som også forekommer ved en normal transisjon fra intrauterint til ekstrauterint liv. Samtidig som de rette barna må tilbys økt overvåkning og eventuell behandling, er det viktig å unngå sykeliggjøring og unødvendig adskillelse foreldre-barn ved at friske barn blir innlagt på nyfødtavdelingen.  

Helsedirektoratet anbefaler at alle virksomheter har systemer for å fange opp forverring av klinisk tilstand, og foreslår bruk av systemer for tidlig varslingsskår (TVS) (1). TVS-nyfødte (TVS-N) er et verktøy for å fange opp sykdom på et tidlig stadium, og for å kunne overvåke nyfødte barn på føde- og barselavdelinger på en trygg måte. 

Det er forsket lite på ulike tidlig varslingsskår for nyfødte i barselomsorg (2), men et av systemene (Neonatal trigger score, NTS) har vist relativt høy sensitivitet og spesifisitet for innleggelse på nyfødtavdeling (3, 4). TVS-N er en norsk adaptasjon av det britiske Newborn Early Warning Trigger and Track 2 (NEWTT2) (5), som er basert på flere andre systemer inkludert NTS og utviklet gjennom et bredt konsensusbasert arbeid. Det norske TVS-N er videreutviklet i et samarbeid mellom barneleger, jordmødre og barnepleiere fra hele Norge (se liste over deltakere nederst). Arbeidet er forankret gjennom Norsk barnelegeforening og NSF Jordmorforbundet. Enkelte risikofaktorer, anbefalinger og håndteringer i TVS-N skiller seg noe fra NEWTT2. Dette skyldes i stor grad tilpasninger til norske forhold og norske veiledere og retningslinjer, og i noen grad tradisjon.

Denne veilederen beskriver TVS-N som et screeningverktøy, altså en undersøkelse som gjøres av alle nyfødte uavhengig av symptomer. TVS-N kan også brukes målrettet som et hjelpemiddel hos barn der man har en mistanke om sykdom, uavhengig av screeningtidspunktene.

Denne nasjonale utgaven av TVS-N kan utvides og tilpasses lokalt, og lokale prosedyrer vil være overordnet.

Merk! Et skåringssystem som TVS-N kan ikke erstatte klinisk skjønn, men er et supplement. Dersom det kliniske skjønnet til jordmor/barnepleier eller foreldrenes bekymring for barnet tilsier at barnelege bør varsles eller tilkalles, skal dette gjøres uavhengig av TVS-N-skår.

Hvordan skal TVS-N brukes?

TVS-N består av et risikofaktorskjema, et skåringsskjema og et responsskjema. 

1. Risikofaktorskjema

Etter fødselen skal risikofaktorskjemaet fylles ut av (fortrinnsvis) jordmor eller barnepleier. Dette avgjør hvordan og ved hvilke tidspunkter barnet skal undersøkes. Risikofaktorskjemaet merkes med pasient-ID. Det krysses av for gjeldende risikofaktorer, eller i rubrikken «ingen risikofaktorer». 

Presiseringer og begrunnelser:

• Det foreslås at alle barn, uavhengig av risikofaktorer, skåres med full TVS-N samtidig med 2–4 timers stell. Ved mange fødeinstitusjoner vil dette sammenfalle med pulsoksymetriscreening. Se lokal prosedyre, eget kapittel i veileder for nyfødtmedisin og nasjonal retningslinje for barselomsorgen (6)
• Barn uten risikofaktorer og med normal (hvit) 2–4-timers TVS-N-skår skal ikke skåres igjen utenom på indikasjon – altså hvis man mistenker sykdom.
• Barn med unormal (gul eller rød) TVS-N på første skåring, som fortsatt har unormal TVS-N ved ytterligere minst én skåring, skal skåres igjen tilsvarende barn med risikofaktorer for infeksjon (4–6 timer, 12 timer og 24 timer). Dette for å fange opp barn med infeksjon og initialt milde symptomer. En høy andel av nyfødte med infeksjon har ikke risikofaktorer.
• Barn med risikofaktor(er) observeres (minst) i henhold til anbefalingene på risikofaktorskjemaet.
• Barnelege kan forordne skåring utover minimumshyppigheten.
• Barnepleier/jordmor bør skåre på eget initiativ utover minimumshyppigheten hvis vedkommende er bekymret for tilstanden til et barn.
• Maternell diabetes: Det menes her alle former for diabetes hos mor inkludert diabetes type 1 og 2 og svangerskapsdiabetes
• De angitte risikofaktorene for infeksjon samsvarer med kapitlene om korioamnionitt, gruppe B streptokokker og PROM/PPROM i Veileder i fødselshjelp (7).
• Indikasjon for og hyppighet av blodsukkermåling og behandling/håndtering av hypoglykemi: det vises til nasjonal nyfødtveileder, kapittel om neonatal hypoglykemi (8). SGA tabellen og risikofaktorene for hypoglykemi samsvarer med denne. Nevnte kapittel og lokale prosedyrer for hypoglykemi er overordnet TVS-N. 

2. Skåringsskjema

Her dokumenteres observasjoner med klokkeslett. Skjemaet fylles ut først med pasient-ID, fødselsdato og -klokkeslett, Apgar-skår, vekt, lengde og hodeomkrets (hvis bruk av papirskjema), forløsningsmetode – og hvilke observasjoner som skal gjøres og når/hvor hyppig, basert på risikofaktorskjemaet. 

For hver skår dokumenteres respirasjonsfrekvens (tell i ett minutt), pressende respirasjon, postduktal SpO₂ (følg egen prosedyre for pulsoksymetriscreening), puls i hvile, hvordan barnet ammer/spiser (unntatt første fire levetimer), nevrologiske symptomer, temperatur, om det er bekymring for barnet hos personalet/foreldre – og eventuelt blodsukker dersom dette er indisert ut fra risikofaktorskjema/hypoglykemiprosedyre. Klokkeslett og signatur må påføres ved bruk av papirkurve.

Antall gule og røde observasjoner telles opp.

Presiseringer og begrunnelser:

• Skjemaet er delt i tre: Første fire levetimer, 4–24 levetimer og etter 24 levetimer. 
• Tallverdi skrives inn (respirasjonsfrekvens, postduktal SpO₂, puls, temperatur og blodsukker), eller krysses av (spising, bekymring og nevrologi).
• Spising: Registreres ikke første fire levetimer fordi dette kan være vanskelig å vurdere så tidlig, og fordi man ikke forventer at det er godt etablert ennå. Feltene for spising er markert i grått i de to første kolonnene som en hjelp til å huske dette.
• Bekymring: Det menes her aktivt formidlet bekymring fra foreldre, eller bekymring fra involvert helsepersonell. Man trenger ikke å aktivt spørre foreldrene om de er bekymret for å fylle ut dette punktet
• Blodsukker: Ikke del av standard TVS-N-skåring, men måles dersom indisert som angitt over. Merk at normalverdier varierer etter barnets alder i timer. Følg nasjonal nyfødtveileder, kapittel om neonatal hypoglykemi og lokal prosedyre for hypoglykemi – disse vil være overordnet TVS-N. 

Det tilbys i denne veilederen to forskjellige versjoner når det gjelder håndtering av hypoglykemi, og man kan beslutte lokalt hvilken man ønsker å bruke:

1. En versjon med blå farge for lavt blodsukker der man for håndtering kun viser til nasjonal nyfødtveileder, kapittel om neonatal hypoglykemi eller lokal prosedyre for hypoglykemi
2. En versjon med hvit, gul og rød farge for blodsukker, der verdier for blodsukker håndteres i responsskjemaet som de andre parameterne i TVS-N. Merk at nasjonal veileder i nyfødtmedisin, kapittel om neonatal hypoglykemi (og lokale hypoglykemiprosedyrer) har mer nyanserte anbefalinger og til dels andre tidspunkter for kontroll av blodsukkerverdier. 

3. Responsskjema

Dette skjemaet angir hvilke handlinger (og hvor raskt) en gitt skår skal utløse, basert på antallet gule og røde observasjoner. 

Presiseringer:

• Ved to gule eller én rød observasjon skal barnelege minimum varsles, mens ved to røde (eller dersom den ene røde er nevrologi) skal barnelege tilkalles.
• Det er barnelegens ansvar å beslutte hvilke videre tiltak og undersøkelser som eventuelt skal iverksettes etter varsling/tilkalling.
• Dersom alle observasjoner er hvite, men man ser en bekymringsfull trend/utvikling innenfor det hvite området, skal man også vurdere å gjøre tiltak som å varsle ansvarshavende jordmor/kontakte barnelege.

Den nasjonale referansegruppen bak TVS-N:

Loes van den Berg, Thea Christine Berg, Eva Brekke, Anne Karin Brigtsen, Beate Horsberg Eriksen, Vendelin Fatland, Marita Helgesen, Claus Klingenberg, Astri Maria Lang, Birthe Wilthil Leknes, Flore le Marechal, Tanja Pedersen, Pallavi Puri, Wenche Undheim, Anlaug Vatne, Kine Vestengen Vazon, Kristin Wasland, Elin Johanne Hansen Ytterbø

Referanser

1. Helsedirektoratet. Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand Oslo: Helsedirektoratet; 2020 [updated 30.04.2022. Available from: https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-oppdagelse-og-rask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand.
2. Mortensen N, et al. Early warning- and track and trigger systems for newborn infants: A review. J Child Health Care. 2017;21(1):112-20.
3. Holme H, et al.. Retrospective evaluation of a new neonatal trigger score. Pediatrics. 2013;131(3):e837-42.
4. Robinson A, et al. Prospective evaluation of the Whitt Neonatal Trigger Score in an ‘at‐risk’ neonatal population. J Paediatr Child Health. 2017;53(10):950-6.
5. British Association of Perinatal Medicine. Deterioration of the Newborn (NEWTT2). A Framework for Practice United Kingdom: British Association of Perinatal Medicine; 2023 [Available from: https://www.bapm.org/resources/deterioration-of-the-newborn-newtt-2-a-framework-for-practice
6. Helsedirektoratet. Nytt liv og trygg barseltid for familien: Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Oslo: Helsedirektoratet; 2014.  Contract No.: IS-2057.
7. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp: Norsk gynekologisk forening; 2020 [Available from: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/.
8. Neonatal hypoglykemi Oslo: Norsk barnelegeforening; 2022 [Available from: https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/nyfodtmedisin-veiledende-prosedyrer-fra-norsk-barnelegeforening/10-glukose-elektrolytter-og-metabolsk-sykdom/10.1-neonatal-hypoglykemi#-helsebiblioteket-innhold-retningslinjer-pediatri-nyfodtmedisin-veiledende-prosedyrer-fra-norsk-barnelegeforening-10-glukose-elektrolytter-og-metabolsk-sykdom-101-neonatal-hypoglykemi.