Bakgrunn

Meningitt hos nyfødte skyldes i de fleste tilfeller hematogen spredning til CNS i forløpet av neonatal sepsis.

Epidemiologi og inndeling i tidlig/sen meningitt følger samme inndeling som for sepsis, se kapittel 4.1 Neonatal sepsis.

Etiologiske agens hos nyfødte (barn < 2 mnd)

• ”Vanligst”: GBS og E. coli
• Sjeldnere: Andre Gram-negative stavbakterier, S. aureus, Listeria, pneumokokker, meningokokker, Haemophilus, virus.
• Spesielt: Koagulase negative stafylokokker (nevrokirurgi, kateter).

Neonatal meningitt er en svært alvorlig tilstand med dårlig prognose (død eller alvorlig nevrologisk sekvele) hos 30 50 %. Isolert mortalitet angis til opptil 10–15 %.

Følgende faktorer har i studier vært assosiert med dårligere prognose: Prematuritet, kramper tidlig i forløpet, langvarige kramper (> 12 timer), leukopeni, behov for inotrope medikamenter, koma, lavt CSF-sukker (< 50 % av blodsukker), høyt proteininnhold i spinalvæske og svært høy CRP.

Symptomer og klinikk

Symptomer som ved sepsis. I tillegg ofte irritabilitet og ev. kramper. Sjelden nakkestivhet.

Utredning og diagnostikk

Spinalpunksjon bør vanligvis gjøres ved vanlig sepsisutredning før oppstart med antibiotika, i hvert fall hvis barnet oppfattes som cerebralt irritert. Dersom man har unnlatt å spinalpunktere før antibiotikastart (f.eks. ved alvorlig lungesykdom, ekstrem prematur, ingen uttalt cerebral irritasjon etc.) bør dette gjøres så snart barnet er stabilt, dersom det er vekst i blodkulturer eller hvis det er symptomer suspekt på meningitt.

• Celletall: > 20 leukocytter/mm3 i spinalvæske gir mistanke om meningitt, men man kan se opptil 100 leukocytter/mm3 uten infeksjon og også verdier < 20 med infeksjon. Ved blodig spinalvæske kan man be om ratio erytrocytter/leukocytter som normalt er > 500:1.
• Spinalprotein: Obs. normalt opptil 1.5–2.0 g/l hos nyfødte og opptil 3 g/l hos premature. Spinalprotein og spinal glukose angis generelt som dårlige prediktorer for meningitt hos nyfødte.
• Gram/Acridin farging: Vurderes av vakthavende mikrobiolog.
• Dyrkning – regnes som gullstandard
• PCR. Diskuter med Mikrobiologisk avd. Kan gjøres på GBS og evt en multiplex-PCR (FilmArray) på flere agens; spesielt aktuelt hvis det allerede er startet antibiotika før spinalpunksjon.

NB! Undersøk alltid hode og rygg mtp fistler som kan være inngangsport for infeksjon.

Behandling og oppfølging

Antibiotikabehandling ofte initialt som ved neonatal sepsis. Ved mistenkt meningitt hos barn < 2 mnd. gis empirisk behandling med ampicillin og cefotaksim.

• Ampicillin vil dekke GBS, listeria og enterokokker.
• Cefotaksim vil også dekke GBS, men ikke listeria eller enterokokker. Imidlertid gir cefotaksim en langt bedre dekning av andre Gram-negative bakterier enn ampicillin.

Etter dyrkningssvar og resistensmønster behandles i henhold til dette. Bruk høye doser av antibiotika.

Spesielle indikasjoner:

• GBS: Penicillin G
• Listeria: Ampicillin (NB de aller fleste Listeria stammer er også følsomme for Penicillin G)
• Pseudomonas: Ceftazidim

Vanlig anbefalt behandlingsvarighet (IV antibiotika) for neonatal meningitt

• 14 dager for GBS, Listeria og pneumokokker.
• 21 dager for E. coli og andre Gram-negative stavbakterier.
• Ved meningitt med abscess minimum 4 uker intravenøst

Varighet av behandling kan også forlenges ved forsinket klinisk respons.

OBS: Nytten av repunksjon er omstridt. Noen anbefaler repunksjon av alle barn med meningitt etter 48 timers behandling for å se om CSF er sterilisert. Andre anbefaler kun repunksjon hvis ingen klar klinisk bedring etter 24–72 timers behandling. Repunksjon skal alltid gjøres hvis man er i tvil om respons på behandling, og lavere terskel for repunksjon ved Gram-negative bakterier (E. coli etc.) enn ved Gram-positive bakterier.

Stabilisering og overvåkning

Sirkulasjon: Blodtrykksovervåkning.
Væskebalanse: Gi vanlig væskemengde, men obs SIADH. Juster væskemengde etter vekt og serum Na. Vekt måles daglig.
Infeksjonskontroll: Regelmessig infeksjonsstatus første dager for å se på respons av behandling.
Komplikasjoner: Cerebral CT eller MR tas ved mistanke om abscess og effusjon (ofte ved Proteus og Citrobacter og ev. Pneumokokker, E. coli og andre bakterier). Hvis tegn på utvikling av hydrocefalus måles hodeomkrets daglig initialt, senere 2 ganger/uke og det tas cerebral ultralyd.
Krampebehandling: se kapittel 9.1 Neonatale anfall om kramper i nyfødtperioden.
«Støtteterapi» som steroider etc: Ikke rutinemessig anbefalt

Intraventrikulær antibiotikaterapi ved Gram negativ meningitt

Svært sjelden nødvendig hvis man inkluderer cefotaksim i antibiotikabehandlingen, da cefotaksim har god penetrasjon til CNS. I litteraturen frarådes det i dag vanligvis. En sjelden gang kan det imidlertid fortsatt være aktuelt med intraventrikulær behandling som f.eks ved Gram-negativ meningitt, signifikant dilatert ventrikkelsystem og hvis ventrikkelpunksjon etter 48 timer viser fortsatt vekst av bakterier (ventrikulitt). Man gir da vanligvis gentamicin 1 mg daglig via kirurgisk innlagt dren eller Ommaya reservoir. Nevrokirurg konsulteres.

Referanser

• El-Naggar W, et al. Epidemiology of Meningitis in Canadian Neonatal Intensive Care Units.Pediatr Infect Dis J. 2019;38:476-80
• Ku LC, et al. Bacterial Meningitis in the Infant. Clin Perinatol. 2015; 42: 29–45.
• Heath PT, et al. Neonatal bacterial meningitis: an update. Paediatrics and Child Health. 2010; 20: 526–30.
• Klinger G et al. Predicting the outcome of neonatal bacterial meningitis. Pediatrics 2000; 106: 477-82.
• Agarwal R, et al. Should repeat lumbar punctures be routinely done in neonates with bacterial meningitis?. Results of a survey into clinical practice. Arch Dis Child. 2001; 84:451–452.