Hygiene

Infeksjoner etter BoNT-A behandling rapporteres svært sjelden (1). Det samme gjelder for leddpunksjoner, med en estimert infeksjonsrate på 1 per 2-3000 prosedyrer (2).

Ifølge Norsk revmatologisk forenings prosedyre for ultralydveiledede injeksjoner (3) er det ingen standard i litteraturen for desinfeksjon ved injeksjonsbehandling. Det er enighet om håndvask og desinfeksjon av probe og innstikksted. Hansker anbefales ved aspirasjon (for egen beskyttelse). Praksis varierer når det gjelder bruk av sterile hansker, steril gel og probetrekk.

Ifølge FHI (4) er det ved venepunksjon og intradermale, subkutane eller intramuskulære injeksjoner ikke dokumentert at desinfeksjon før prosedyrene reduserer infeksjonsrisikoen. Ut fra et føre-var-prinsipp anbefales likevel desinfeksjon av huden før man utfører intradermale, subkutane og intramuskulære injeksjoner i helseinstitusjoner. Korttidsvirkende huddesinfeksjonsmidler (alkoholer) er tilstrekkelig. Hud som er synlig tilskitnet vaskes alltid først og desinfiseres deretter før penetrasjon.

Når det gjelder andre injeksjoner, finner en hos FHI (4): «Før invasive radiologiske prosedyrer desinfiseres huden grundig etter virksomhetens retningslinjer. Huddesinfeksjonsmiddel med både korttids- og langtidseffekt (f.eks. klorheksidinsprit) benyttes.» I tråd med dette anbefaler også UpToDate bruk av jod- eller klorhexidin-basert huddesinfeksjon før leddpunksjoner (2).

Erfaringsmessig benyttes ofte steril prosedyre (minimum sterile hansker) ved injeksjoner i ledd og bursae, mens dette ikke er vanlig ved intramuskulær behandling med botuliumtoksin A (BoNT-A). Et flertall bruker usterile hansker ved BoNT-A behandling, primært pga. risiko for blodsøl og smitte. Noen HF anbefaler sterilt probetrekk og/eller steril gel ved intraartikulære injeksjoner. Dette er ikke vanlig ved BoNT-A behandling.

Både Norsk revmatologisk forening (3) og UpToDate (2) anbefaler at man unngår å ta på injeksjonsstedet etter desinfeksjon. Norsk revmatologisk forening anbefaler i tillegg at man holder minst 0,5 cm avstand til proben med nålen.

NB! Husk å sjekke hvilket desinfeksjonsprodukt som er kompatibelt med din probe! Dette angis fra leverandøren av ultralydmaskinen. Enkelte HF har dessuten utarbeidet oversikter over desinfeksjonsmidler som produsentene har bekreftet kan brukes på deres prober.

Antitrombotisk terapi

Ved behandling med warfarin tilstrebes INR mellom 2,0 og 3,5, avhengig av indikasjon for antikoagulasjon (5). DOAK har de senere årene i stor grad erstattet warfarin, andelen antikoagulerte pasienter på warfarin var i 2020 kun 15% (6). Blant disse finner vi pasienter med mekaniske hjerteklaffproteser, som skal ha livslang behandling med warfarin. En del av disse anbefales INR opp mot 3,5 (7).

I Dnlfs veileder «Warfarinbehandling i praksis - tryggere antikoagulasjon» (8) angis at leddpunksjon og intramuskulære injeksjoner kan utføres ved INR 1,8-2,5 i fravær av klinisk blødning/blødningstendens. Denne publikasjonen er fra 2010, og ultralydveiledning er ikke nevnt.

Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse publisert av Norsk Selskap for Trombose og Hemostase (9), sist oppdatert i 2016, gir anbefalinger som omfatter mindre kirurgiske inngrep som blant annet BoNT-A injeksjoner, EMG, skopier, CVK og spinalpunksjon. Leddpunksjoner er ikke nevnt, men antas å høre til på denne lista. ASA foreslås kontinuert framfor seponert. Warfarin foreslås kontinuert med INR i terapeutisk område (spesifisert til maks 2,5 under inngrepet) og samtidig optimalisert lokal hemostase. For pasienter på DOAK er det anført at kirurgi som oftest kan utføres når medikamentet har vært seponert svarende til minst en halveringstid. Ultralydveiledning i forbindelse med injeksjonsbehandling er ikke nevnt. Det er verdt å merke seg at anbefalingene for ASA og warfarin er svake, dvs. at det er uklart om fordelene veier opp for ulempene, og at det er mulighet for variasjon i individuelle preferanser. For DOAK er anbefalingen kun et praktisk råd, dvs. uten faglig dokumentasjonsgrunnlag, kun basert på faglig ekspertise.

UpToDate angir i sin anbefaling «Joint aspiration or injection in adults: Technique and indications» (2023) (2) at tilgjengelige data tilsier at pasienter på ATT i form av warfarin eller DOAK innenfor terapeutisk område trygt kan gjennomgå leddpunksjon/injeksjon uten å endre på den antitrombotiske terapien. Forekomsten av injeksjonsrelaterte blødninger angis som lav, også hos pasienter på ATT. Det nevnes videre at billedveiledede teknikker kan være verdifulle for å sikre korrekt nåleplassering. Ultralyd nevnes spesielt.

Når det gjelder behandling med BoNT-A, konkluderte en oversiktsartikkel fra 2020 med at det ikke forekommer signifikant mer blødninger etter BoNT-A behandling hos pasienter på ATT vs. ingen slik behandling (10). Det er tidligere vist at ultralydveiledning ved BoNT-A behandling gir svært lav blødningsrisiko, også hos pasienter på antitrombotisk terapi (11).

En britisk retningslinje (12) anbefaler følgende tiltak ved BoNT-A behandling hos pasienter på ATT

• Individuell vurdering av risiko; fare for nye vaskulære hendelser ved seponering av ATT vs. risiko for blødning v/injeksjon
• Varsomhet ved INR>3, spesielt ved injeksjoner i dypereliggende muskulatur
• Hos pasienter på ATT, bruk tynnest mulig nål, sett færrest mulig injeksjoner (ikke del opp dosen) og beveg nålen minst mulig

Preparatomtalene til de ulike blodfortynnende medikamentene (13) anbefaler forsiktighet i forbindelse med invasive prosedyrer og -behandling, og i varierende grad seponering eller dosejustering i forbindelse med dette. Samtidig understrekes den økte tromboserisikoen ved redusert ATT og viktigheten av å komme raskt i gang igjen med behandlingen. Når det gjelder de ulike botulinumtoksinene, angis for Xeomin generelt at preparatet bør brukes med forsiktighet hvis det foreligger noen form for blødningsforstyrrelse og hos pasienter som får antikoagulasjonsbehandling eller andre legemidler som kan ha antikoagulerende effekt. For Botox og Dysport er ATT kun nevnt i forbindelse med behandling av blæren.

Oppsummert kan man basert på nyere evidens som hovedregel se bort fra ATT ved ultralydveiledede injeksjoner i ledd, bursae og muskulatur. Det er i utgangspunktet svært lav blødningsrisiko ved slik injeksjonsbehandling, og ATT gir ikke signifikant økning av denne risikoen. UL-veiledet injeksjon gir minimal traumerisiko og sikrer at man unngår store kar. Samtidig vet vi at ATT under det terapeutiske området gir økt tromboserisiko. Risikoen ved å redusere eller seponere ATT vil dermed i de fleste tilfeller være større enn risikoen ved UL-veiledede injeksjoner med uendret ATT.

Det er som følge av dette ikke nødvendig å måle INR før ultralydveiledet injeksjonsbehandling. En bør imidlertid vurdere å utsette prosedyren dersom pasienten selv opplyser om INR vesentlig høyere enn det terapeutisk området. Det er heller ikke nødvendig å redusere eller seponere DOAK eller platehemmere før ultralydveiledet injeksjonsbehandling. Som et ekstra føre-var tiltak anbefaler imidlertid enkelte HF at planlagt injeksjonsbehandling gis rett før neste dose med DOAK.

Ved BoNT-A behandling hos pasienter på ATT bør man i tillegg til UL-veiledning ha fokus på skånsom injeksjonsteknikk (tynnest mulig nål, færrest mulig injeksjoner og minst mulig bevegelse av nålen) for å minimere risikoen for vevsskade og blødning. Tynnest mulig nål anbefales også ved punksjon av ledd og bursae.

Referanser

1. Pham T, Perry JD. Botulinum Toxin Type A Injection Without Isopropyl  Alcohol Antisepsis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009; 25:178-9.
2. UpToDate (2023): Joint aspiration or injection in adults: Technique and indications.
3. Høili C, Lillejordet E, Hammer HB, Thomsen RS. Ultralydveiledede injeksjoner. Prosedyre for Norsk revmatologisk forening. Versjon 0.2 31.01.23.
4. Folkehelseinstituttet (FHI). Smittevernveilederen.
5. Sykehusapotekene HF. Råd og veiledning om warfarin.
6. Norsk Helseinformatikk. Marevanbehandling.
7. Legemiddelhandboka. Antitrombotisk behandling ved hjerteklaffproteser.
8. Dnlf (2010): Warfarinbehandling i praksis - tryggere antikoagulasjon.
9. Norsk Selskap for Trombose og Hemostase (2016): Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse (2013, under oppdatering).
10. Dimitrova R, James L, Liu C et al. Safety of OnabotulinumtoxinA with Concomitant Antithrombotic Therapy in Patients with Muscle Spasticity: A Retrospective Pooled Analysis of Randomized Double-Blind Studies. CNS Drugs (2020) 34:433–445. 
11. LaVallee J, Royer R, Smith G. Prevalence of bleeding complications following ultrasound-guided botulinum toxin injections in patients on anticoagulation or antiplatelet therapy. PM&R 2017 Dec;9(12):1217-1224. Epub 2017Jun 16.
12. Royal College of Physicians: Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National guidelines 2018. 2nd edition.
13. Legemiddelverket. Råd til helsepersonell. Bruk av antikoagulasjonsmidler.

Kristin Østlie er ph.d. og avdelingsoverlege ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Sykehuset Innlandet HF, der hun også er medisinsk faglig ansvarlig for spastisitetspoliklinikken. Hun er styreleder for NFDS Norsk Forening for Dystoni og Spastisitet, leder av Norsk fagnettverk for spastisitet og medlem av styregruppen for SkanDySpas (Skandinavisk utdanningsforening for dystoni og spastisitetsbehandling), og holder årlig flere kurs og workshops i behandling av spastisitet, med vekt på ultralydveiledet injeksjonsbehandling med botulinumtoksin A.

Se også «Ultralydveiledede injeksjoner: Tips og injeksjonsteknikk».