Nytteverdi

Ultralydveiledede injeksjoner i muskler, ledd og andre bløtdeler er aktuelt innen fysikalsk medisin og rehabilitering blant annet i forbindelse med behandling av smerter, betennelsestilstander og spastisitet. Flere studier viser at bruk av ultralyd (UL) ved injeksjonsbehandling innen revmatologi bidrar til å gjøre behandlingen tryggere, mer effektiv og mindre smertefull (1). Det foreligger også sterk evidens for nytteverdien av instrumentell veiledning med UL, elektromyografi (EMG) eller elektrisk muskelstimulering (EMS) ved behandling med botuliumtoksin A (BoNT-A) (2-4). Ved behandling av spastisitet i ekstremitetene gir bruk av UL best behandlingsresultat, med EMS på en god andreplass (4). BoNT-A behandling med kun manuell nåleplassering gir svært lav treffsikkerhet, og bør unngås (5-7). I praksis brukes ofte en kombinasjon av flere instrumentelle veiledningsmetoder, f.eks. UL og EMG/EMS.

Generelle tips ved bruk av ultralyd

Husk at du kun ser et smalt område av vevet, på tykkelse med et kredittkort!
Vær bevisst på retningen på proben; velg enten alltid å ha medialt/kranialt til venstre i bildet (gir samme bilde på begge sider), eller å holde proben slik at bildets retning stemmer overens med det du ser på pasienten (lett å korrigere nåleplassering/retning). Berør proben med en finger hvis du er usikker på hvilken side som er til venstre i bildet.
Hold proben stabil; plasser hånda ned mot probens distale ende, og hvil hånda mot pasienten for å stabilisere proben (og bildet). Husk god arbeidsstilling; sitt godt, nær nok og slik at du ser både pasienten og skjermen. Husk også nok gel!
Sett riktig frekvens (jo dypere man ønsker å gå, desto lavere frekvens) og fokus (den dybden der bildet er skarpest). Korrekt innstilling av gain gjør alle strukturene mest mulig synlige.

Tips for å finne riktig muskel ved behandling med BoNT-A

Som hovedregel, hold proben på tvers. Ha noen faste startpunkter, f.eks. mediale humerusepikondyl ved ultralydveiledede injeksjoner av muskulaturen proksimalt på underarmen.
Lær deg å gjenkjenne musklenes fasong (muskelfasciene); tenk bilder, for eksempel nese, smiley, pølsebrød og hamburger (alle tilstede i arm/hånd). Bruk nabostrukturer aktivt; se på beliggenhet i forhold til ben, andre muskler, sener, kar og nerver. Bruk bevegelse (passiv, ev. aktiv) av den aktuelle muskelen. To av disse er nok. Finn én, bruk en annen til å bekrefte.
Når du tenker at du er framme, ta en titt på pasienten og sjekk at du ikke har kommet helt ut av kurs.
Hvis du er usikker på hvilken muskel du ser, følg den i lengderetningen til du finner et bilde du kjenner igjen.
For å skille overfladisk muskulatur fra hud, vri proben 90 grader; huden vil være uendret, mens muskelfibrene endrer utseende (langsgående vs. tversgående).

Injeksjonsteknikk

Når man har funnet riktig struktur, gjelder det å få plassert nålespissen der man ønsker. Med ultralyd kan man velge mellom in plane og out of plane injeksjonsteknikk (8,9). Planet er «kredittkortet» med vev man avbilder med proben.

Ved in plane injeksjon går man inn midt på probens kortside (se bilde 1). Nåla kommer da inn i probens plan, slik at man kan se den i sin helhet. Jo lavere innstikkvinkel, desto bedre synes nåla. Mest lyd reflekteres når nåla er vinkelrett på ultralydbølgene, dvs. flat, parallell med overflaten på proben.
Teknikken gir god kontroll på nåla, men kan være vanskelig å lære seg hvis man har stukket mye uten ultralyd. Det kan dessuten være utfordrende å holde nåla i bildet fordi det planet man ser er et veldig smalt område av vevet, og i tillegg litt buklete pga. brytning av lydbølger (som et ullteppe som ristes).
Praktiske tips: Start med å stikke nåla ca. 1 cm inn i vevet. Finn nåla ved å bevege proben. For å visualisere nåla bedre kan du enten rugge litt på den («jiggling»), eller rotere nåla så du ser skjæringa i spissen av den. Stikk deg så videre innover i lengderetningen av proben slik at du ser hele nåla. Ikke stikk deg videre innover i vevet med mindre du ser hele nåla i lengderetningen. Ikke flytt på probe og nål på samme tid, dvs. beveg kun én hånd av gangen! Hold deg først og fremst til proben, med nåla fiksert i vevet, dvs. flytt proben først og deretter ev. nåla etter til du er på ønsket sted.

Planlegg vegen inn før du stikker, både mtp. riktig lengde på nålen og for å unngå ben, kar og nerver mellom innstikkstedet og målet.

Ved out of plane injeksjon går man inn midt på probens langside (se bilde 2). Nåla kommer nå inn i vevet 90 grader på ultralydbølgene, og synes som en hvit prikk med skygge bak idet den kommer inn i probens plan. Jo høyere innstikkvinkel, desto bedre synes nåla, fordi den blir lenger i probens plan.
En utfordring med out of plane teknikk er at prikken man ser også kan være nåleskaftet. Bevegelse av nåla mens man stikker («jiggling») gir synlig bevegelse av vevet og en formening om hvor man befinner seg, men ikke sikker lokalisasjon av nålespissen.
Praktiske tips: Start med å velge riktig innstikkvinkel. 45 grader ift. proben → spissen kommer like langt ned som avstanden til proben. 60 grader ift. proben → spissen kommer dobbelt så langt ned som avstanden til proben. Deretter er det flere muligheter for å verifisere at det man ser er nålespissen:

• Trekk nåla langsomt ut til den forsvinner og gå deretter dypere til du ser den igjen.
• Flytt proben i stikkretningen til nåla til den forsvinner, og så tilbake til du ser den igjen.
• Injiser en dråpe toksin (hydrolokalisering). Væsken synes umiddelbart hvis nålespissen er i bildets plan; hvis ikke, flytt proben i stikkretningen til væsken synes.
• Eller bruk EMS → fascikulasjon rundt nålespissen (ev. aktivering av hele muskelen).

Før innstikk, bruk dybdemarkøren i bildet til å velge tilstrekkelig lengde på nålen (husk at du kommer inn mot målet på skrå).

Referanser og forslag til videre lesning

1. Høili C, Lillejordet E, Hammer HB, Thomsen RS. Ultralydveiledede injeksjoner. Prosedyre for Norsk revmatologisk forening. Versjon 0.2 31.01.23.
2. Grigoriu A-I, Dinomais M, Rémy-Néris O, Brochard S. Impact of Injection-Guiding Techniques on the Effectiveness of Botulinum Toxin for the Treatment of Focal Spasticity and Dystonia: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil 2015 Nov:96(11):2067-78.e1. Epub 2015 May 14.
3. Chan AK, Finlayson H, Mills PB. Does the method of botulinum neurotoxin injection for limb spasticity affect outcomes? A systematic review. Clin Rehabil 2017 Jun; 31:713-21.
4. Asimakidou E, Sidiropoulos C. A Bayesian Network Meta-Analysis and Systematic Review of Guidance Techniques in Botulinum Toxin Injections and Their Hierarchy in the Treatment of Limb Spasticity. Toxins 2023, 15(4), 256. DOI: 10.3390/toxins1504256.
5. Schnitzler A, Roche N, Denormandie P, Lautridou C et al. Manual needle placement: accuracy of botulinum toxin A injections. Muscle Nerve 2012 Oct;46(4):531-4.
6. Picelli A, Roncari L, Baldessarelli S, Berto G et al. Accuracy of botulinum type A injection into the forearm muscles of chronic stroke patients with spastic flexed wrist and clenched fist: manual needle placement evaluated using ultrasonography. J Rehabil Med 2014 Nov;46(10):1042-5.
7. Ko YD et al. Accuracy of Ultrasound-Guided and Non-guided Botulinum Toxin Injection Into Neck Muscles Involved in Cervical Dystonia: A cadaveric study. Ann Rehabil Med 2020 Oct; 44(5):370-77.
8. Chin KJ, Perlas A, Chan WVS, Brull R. Needle visualization in ultrasound-guided regional anesthesia: challenges and solutions. Reg Anesth Pain Med 2008;33:532-544.
9. Harding P, Hicklin D, Lindsay C, Maybury M et al. Botulinum Toxin injection workbook. Management of spasticity – Clinical applications and needle techniques. Edition 2. 2013. ISBN 978-0-9926253-0-6.

Kristin Østlie er ph.d. og avdelingsoverlege ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Sykehuset Innlandet HF, der hun også er medisinsk faglig ansvarlig for spastisitetspoliklinikken. Hun er styreleder for NFDS Norsk Forening for Dystoni og Spastisitet, leder av Norsk fagnettverk for spastisitet og medlem av styregruppen for SkanDySpas (Skandinavisk utdanningsforening for dystoni og spastisitetsbehandling), og holder årlig flere kurs og workshops i behandling av spastisitet, med vekt på ultralydveiledet injeksjonsbehandling med botulinumtoksin A.

Se også «Ultralydveiledede injeksjoner: Hygiene og antitrombotisk terapi».