Giftinformasjonen

22 59 13 00

Cyanid - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Skriv ut

Fra Giftinformasjonen. Revidert 2024.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Akutt cyanidforgiftning kan være dramatisk med plutselig kollaps kort tid etter eksponering.

For inhalasjon av høy konsentrasjon cyanidgass/hydrogencyanid kan det være snakk om sekunder, mens inntak av lettløselige salter (natrium- og kaliumcyanid) kan gi symptomer minutter etter inntaket om dosen er høy nok. Disse forgiftningene er imidlertid svært sjeldne.

Det finnes flere motgifter hvorav hydroksokobalamin er førstevalg ved etablert cyanidforgiftning.

Den vanligste kilden til cyanid er brannrøyk, se Branngasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning ved eksponering for branngasser/røyk.
Det er også cyanid i mange matplanter, men de fleste er lite farlige. Vi har egen behandlingsanbefaling for plantene, se Cyanogene planter - behandlingsanbefaling ved forgiftning.
I tillegg finnes noen kjemikalier som frigir cyanid etter levermetabolisme. Disse er omtalt her: Cyanogene nitriler - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Cyanid reagerer med mange forbindelser i kroppen, men det viktigste ved akutte forgiftninger er at det hemmer cytokrom oksidase i mitokondriene. Dette hindrer cellene i å utnytte oksygen, og fører til energimangel og laktacidose. De organene som er mest følsomme for oksygen-/energimangel, hjerte og CNS, rammes hardest.

Toksiske doser

Merk at toksiske doser er av liten betydning for behandlingsvurderingene. Behandlingen styres etter kliniske tegn og symptomer.

Inntak: Toksisk dose er usikker, men lav. Alle inntak bør følges opp. For eksempel angis letal dose for kaliumcyanid ofte fra omtrent 200 mg.
Inhalasjon: I praksis er det her snakk om hydrogencyanid (for nitriler, se egen behandlingsanbefaling). Effekten er tilnærmet umiddelbar. Til sykehus ved behandlingstrengende klinikk.
Injeksjon: Effekten forventes å være tilnærmet umiddelbar. Til sykehus ved behandlingstrengende klinikk.

Eksponeringer som kan sees an hjemme

Inhalasjon hydrogencyanid og kun lette symptomer (for eksempel lett hodepine, ingen bevissthetspåvirkning).
De fleste rene hudeksponeringer. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen for diskusjon.

Kriterier for sykehusinnleggelse

Alle cyanideksponeringer der moderat eller alvorlig cyanidforgiftning er sannsynlig. Raskest mulig til sykehus, helst med lege til stede under transport. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.

Symptomer og kliniske tegn

Vevshypoksi er hovedproblemet. Alvorlige forgiftninger domineres av tegn og symptomer fra CNS og hjerte. Alvorlig klinikk kan komme etter sekunder, minutter eller timer, avhengig av dose og eksponeringsvei.

Mild forgiftning

Kvalme, hodepine, svette, svimmelhet, uro eller tretthet er typiske symptomer.

Alvorlig forgiftning

Metabolsk acidose (alltid laktacidose ved alvorlig klinikk)
Kardiovaskulær svikt og CNS-påvirkning som koma og kramper
Hyperglykemi er vanlig
Fare for (nevrologisk) sekvele

Supplerende undersøkelser

Blodgass er viktig. Graden av laktacidose er korrelert til alvorlighetsgrad. Ved behandlingstrengende (antidot) cyanidforgiftning forventes laktat > 10 mmol/L.
EKG og infarktmarkører følges ved laktacidose.

Diagnostikk

Måling av cyanid har ingen betydning for behandlingsvurderingene, men kan være av interesse for dokumentasjon. Kontakt eventuelt Avdeling for Rettsmedisinske fag ved OUS.
Økt venøs oksygenmetning (på grunn av hemmet cytokromoksidase og redusert cellulær oksygenutnyttelse) kan være til diagnostisk hjelp.
Ved uttalt laktacidose hos sirkulatorisk stabil pasient er alkoholmisbruk og tiaminmangel vanligste årsak.
- Om man tar venøs og arteriell blodgass samtidig, kan disse sammenlignes (SvO₂ versus SaO₂). Normalt vil den venøse metningen være minst 25 % lavere enn den arterielle (hos de med sirkulasjonssvikt vil SvO₂ kunne være betydelig lavere pga. økt perifer ekstraksjon av oksygen). Ved cyanidforgiftning vil differansen reduseres (for eksempel 92 % arteriell og 82 % venøs).
- Slike pasienter kan av samme grunn også få en «friskere rødfarget» hud. Dette er et klassisk, men upålitelig, tegn på cyanidforgiftning.
Et annet klassisk tegn på cyanidforgiftning, er lukt av bitre mandler fra pasienten. Dette er også et upålitelig tegn, blant annet fordi det er genetisk variasjon i evnen til å kjenne denne lukten.
Disse upålitelige tegnene kan være diagnostiske om til stede: En bevisstløs (og sirkulatorisk ustabil pasient) som likevel har frisk rød hudfarge og lukter av bitre mandler, kan man gå ut fra at er cyanidforgiftet. Fravær av disse tegnene utelukker imidlertid ikke cyanidforgiftning.

Overvåkning og behandling

Peroralt

Symptomer/tegn kan komme raskt (< 30 min), og forventes innen 2 timer etter inntaket.
Observasjon og beredskap med tanke på kramper og sirkulasjonskollaps.
Lav terskel for rikelig oksygentilførsel (100 %, helst via tett maske med reservoar) ved alvorlig klinikk.
Cyanidantidot vurderes. Bør i så fall gis så tidlig som mulig. Giftinformasjonen kan kontaktes for diskusjon.
For øvrig symptomatisk behandling. Følg blodgass og graden av laktacidose.

Inhalasjon av cyanidgass (hydrogencyanid)

Symptomer forventes nærmest umiddelbart. Dersom eksponeringen er avbrutt og pasienten ikke har hatt symptomer, er behandling neppe nødvendig.

Ved mer enn helt lette symptomer bør pasienten raskest mulig til sykehus, gjerne med lege tilstede under transport. Lav terskel for oksygen. Om mulig uten å forsinke transport, kan antidot gjerne gis prehospitalt. Observasjon og beredskap med tanke på kramper og sirkulasjonskollaps. For øvrig symptomatisk behandling. Følg blodgass hvis mulig.

Dekontaminering av pasienten er ikke nødvendig etter ren gasseksponering, men om det er tilsølte/fuktige klær, bør disse tas av og legges utendørs (ev. i tett beholder).

NB! Dersom personer kollapser inne i tanker, lukkede rom eller lignende er det viktig at de som skal evakuere pasienten(e), har beskyttelse mot selv å inhalere cyanidgass (i praksis minimum “egen luft”, helst full kjemikaliedrakt).

Injeksjon

Alle sikre eksponeringer skal raskes mulig til sykehus, gjerne med lege tilstede under transport. Lav terskel for oksygen. Om mulig uten å forsinke transport, kan antidot gjerne gis prehospitalt. Observasjon og beredskap i tilfelle kramper og sirkulasjonskollaps. For øvrig symptomatisk behandling. Følg blodgass hvis mulig.

Øye

Skyll umiddelbart og grundig med rennende vann.
Systemtoksisitet forventes ikke etter rene øyeeksponeringer.

Hud

Fjern ev. tilsølte klær. Disse legges utendørs, eventuelt i tett beholder.
Skyll eksponert hud umiddelbart og grundig.

Alvorlig cyanidforgiftning forventes ikke etter ren hudeksponering. Cyanid kan imidlertid tas opp over hud, og symptomer kan ikke utelukkes ved langvarig hudseksponering. I slike tilfeller, eller ved større søl, bør faren for samtidig inhalasjonseksponering også vurderes.

Antidotbehandling og forsiktighetsregler

NB! Desember 2024: Enkelte batcher av Cyanokit kan være usterile, og det er mangel på Cyanokit i Europa. Se Viktig informasjon om Cyanokit for mer informasjon.

Hydroksokobalamin (Cyanokit^®) vurderes. Om indisert bør antidot gis så raskt som mulig. Om det er gått lang tid etter eksponeringen, er antidot neppe livreddende. Giftinformasjonen kan kontaktes for diskusjon.

Dosering til voksne: 5 g i.v. over 15 minutter. Ved hjertestans økes infusjonshastigheten.
Dosering til barn: 70 mg/kg (men maks 5 g).

Hydroksokobalamin har gunstig bivirkningsprofil, men kan påvirke blodprøvesvar. Dette gjelder særlig spektrofotometriske og kolorimetriske analyser på grunn av den sterke rødfargen til både hydroksokobalamin og cyanokobalamin. Pasientens hud og vevsvæsker (urin) vil også misfarges (rødlig).

Dersom man ikke har hydroksokobalamin kan eventuelt natriumtiosulfat være et alternativ (se natriumtiosulfat i Antidotlisten). Man kan også vurdere denne antidoten etter hydroksokobalamin for å få forlenget effekt av behandlingen.

Sentrale referanser og videre lesning

Parker-Cote, J.L. et al. Challenges in the diagnosis of acute cyanide poisoning. Clinical Toxicology 2018;56(7):609-617
IPCS Concise international chemical assessment documents. Hydrogen cyanide and cyanides: Human health aspects. 2004 https://www.who.int/publications/i/item/9241530618
Baud, FJ. Cyanide: Critical issues in diagnosis and treatment. Human & Experimental Toxicology 2007;26:191-201
Hall A et al. Which cyanide antidote? Critical reviews in Toxicology. 2009;39(7):541-552
Bebarta, V. et al. Hydroxocobalamin versus sodium thiosulfate for the treatment of acute cyanide toxicity in a swine (Sus scrofa) model. Annals om Emergency Medicine 2012;59(6):532-539
Borron S et al. Efficacy of Hydroxocobalamin for the treatment of acute cyanide poisoning in adult beagle dogs. Clinical Toxicology 2006;44:5-15. Suppl 1G
Carlsson, C.J. et al. An evaluation of the interference of hydroxocobalamin with chemistry and co-oximetry tests on nine commonly used instruments. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation 2011;71:378-86
Desai S, Su KM, Schwarz E et al. Cyanide poisoning. UpToDate, sist oppdatert 13.1.2024. https://www.uptodate.com/contents/cyanide-poisoning?search=yanide%20poisoning&source=search_result&selectedTitle=1%7E42&usage_type=default&display_rank=1

Relevante søkeord:
Cyanid, hydrogencyanid, HCN, natriumcyanid, NaCN, kaliumcyanid, KCN, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2012.
Endret 2019.
Revidert 2024.