Bakgrunn

Definisjon på nefrotisk syndrom (NS) er triaden:

1. Ødemer (som resultat av Na-retensjon)
2. Proteinuri: +3 på stiks eller protein/kreatinin ratio > 200 mg/mmol
3. Serum-albumin < 30 g/l

Man snakker om idiopatisk nefrotisk syndrom (INS) når pasienten ikke har noen av følgende tilleggssymptomer/funn: hypertensjon, hematuri, redusert nyrefunksjon eller ekstra-renale symptomer.

Etiologi og patofysiologi

• 90 % av pasientene har et såkalt INS. En ev. nyrebiopsi, som sjelden er indisert, vil vanligvis vise minimale forandringer (minimal change disease - MCD), sjeldnere fokal segmental glomerulær sklerose (FSGS) eller mesangial proliferasjon.
• 10 % har sekundær NS, dvs. NS i forbindelse med en ellers veldefinert nyresykdom med omfattende lesjoner ved nyrebiopsi, f.eks. IgA-vaskulitt-nefritt (IgAVN), akutt poststreptokokk GN, IgA-nefritt, lupus-nefritt, ANCA-nefritt, Alport syndrom, etc.

Forekomst INS

• 2–7 barn per 100 000 per år
• Oftest debut i alder 2–8 år (median 4 år)
• Gutter: jenter = 2: 1

Definisjoner

• Steroidsensitiv NS (SSNS): Klassisk INS som responderer på steroidbehandling innen 30 dager etter oppstart.
• Frequent relapsing NS (FRNS): Hvis 2 eller flere tilbakefall (residiv) de første 6 måneder etter opphørt behandling eller ≥ 3 eller flere tilbakefall innenfor en 12 måneders periode.
• Steroid dependent NS (SDNS): Tilbakefall under nedtrapping av steroider eller innenfor 2 uker etter avsluttet behandling.
• Steroid resistent NS (SRNS): Hvis remisjon ikke er oppnådd etter første 4–6 uker med prednisolon-behandling samt tillegg av høydose metylprednisolon (3 doser) vil man definere at det dreier seg om et SRNS. Det skal da gjøres videre utredning med nyrebiopsi og genetisk utredning, se eget avsnitt i Gen Veileder.

Forløp ved INS og prognose

De fleste (75–80 %) av barna med INS vil få tilbakefall og nærmere halvparten vil få hyppige tilbakefall (FRNS). Prognosen på lang sikt er imidlertid meget god. De fleste er friske i voksen alder, svært få utvikler kronisk nyresykdom.

Symptomer og funn

• Typisk er økende ødemer, initialt periorbitalt og ofte mest synlig om morgenen.
• Foreldrene rapporterer også ofte at barnet har skummende urin.
• Sjeldnere:
  • Magesmerter, hvis ledsaget av feber må man være oppmerksom på mulig peritonitt.
  • Klinisk tegn på hypovolemi med takykardi, forlenget kapillær fylningstid, ev. oliguri. Hos barn med uttalt hypovolemi kan kreatinin være økt, men det er mere uttrykk for pre-renal nyresvikt og ikke glomerulær sykdom.
• I tillegg til massiv proteinuri og lav s-albumin (< 25 g/L) vil man ofte se høye s-lipidverdier sekundært til renalt tap av transportproteiner. Dette normaliseres under behandling.

Diagnostikk og utredning

• Blodprøver: Hb, leukocytter, trc, Na, K, Ca, fosfat, kreatinin, karbamid, blodgass, albumin, ALAT, ANA, ANCA, Anti-GBM, C3, C4, og AST.
• Urin: Stiks, protein-kreatinin ratio
• Blodtrykk
• Vekt

Nyrebiopsi: Ved INS og alder 1–12 år er det ikke indikasjon for nyrebiopsi før oppstart behandling. Ved god respons på behandlingen vil man anta at diagnosen er MCD, og det er da vanligvis heller ikke indikasjon for biopsi senere.
Ved alder over 12 år kan man velge å ta nyrebiopsi før oppstart prednisolonbehandling. Ved typisk presentasjon kan det startes direkte med prednisolon uten forutgående biopsi. Jo eldre barnet er, jo større er risiko for annen årsak enn MCD, diskuter gjerne med barnenefrolog. Ved rask respons på steroider innen 10–14 dager regner man det som ganske sikkert at barnet har MCD.
Indikasjon for biopsi kan være følgende (og bør alltid diskuteres med barnenefrolog):

• Persisterende hypertensjon og/eller makroskopisk hematuri og/eller forhøyet kreatinin: Dette kan være INS, men sannsynligheten for sekundær NS er økt.
• Ved NS hos barn < 1 år eller > 12 år bør man ta vurdere nyrebiopsi. Genetikk skal alltid tas av barn under 1 år.
• Positiv ANA, ANCA, anti GBM eller lav C3/C4
• Dersom pasienten ikke responderer på steroidbehandling etter 4 uker

Nyrebiopsi kan vise: MCD, FSGS, mesangial proliferasjon eller mere omfattende lesjoner, dvs. en sekundær type av nefrotisk syndrom.

Behandling og oppfølging

Initial behandling og diagnose er avhengig av klinisk bilde og respons på behandling.

Ved INS hos et barn > 1 år og < 12 år: Det startes steroidbehandling uten forutgående nyrebiopsi: Prednisolon 60 mg/m²/d, gitt som en dose hver morgen (maks. 60 mg/d) i 4 uker.

• I rundt 90 % av tilfeller, fører behandlingen til remisjon, oftest innen 3–30 dager, og i gjennomsnitt etter 10 dager. Ved remisjon ser man ofte fra en dag til en annen at urinen blir proteinfri. Deretter øker diuresen og ødemer forsvinner i løpet av 2–3 dager. Dette forløpet er patognomonisk for INS og pasienten har SSNS.
• 10 % av tilfellene har behandlingen ingen eller liten effekt etter 4 uker. Etter diskusjon med barnenefrolog vil man ofte i denne situasjonen gå videre med i.v. metylprednisolon 10–15 mg/kg/d (maks dose 1000 mg/d) daglig i 3 dager. Videre behandling og oppfølging diskuteres med barnenefrolog.

Videre behandling ved SSNS

Etter 4 uker med prednisolon 60 mg/m²/d (maks dose 60 mg) gis behandling videre med 40 mg/m² annenhver dag i 4 uker (maks dose 40 mg). Prednisolon-dosen gis alltid om morgenen. Deretter avsluttes behandlingen uten nedtrapping av prednisolon.

Komplikasjoner

• Infeksjoner (spesielt kapselkledde bakterier). Spontan bakteriell peritonitt ses hos 2–6 % av barn med NS. Det er også økt risiko for alvorlig vannkoppeinfeksjon.
• Overvæsking. Tegn på overhydrering er lave natrium-verdier. Hypervolemi gir risiko for lungeødem, men det er sjelden.
• Undervæsking (intravasal dehydrering) med oliguri og kreatininstigning og ev. hyperkalemi. Dette kan forekomme samtidig med ødem og vektøkning, vær obs på høy Hb, oliguri, takykardi. En sjelden gang ses også hypovolemi når diuresen øker ved remisjon. Unngå behandling med diuretika ved remisjon, det øker risiko for trombose.
• Hypertensjon
• Tromboemboliske komplikasjoner

Symptomatisk behandling

• Na: Saltfattig diett inntil remisjon. Deretter saltfattig diett så lenge pasienten får steroiddoser > 0,5 mg/kg/d.
• Diuretika: Ødemer og ascites i seg selv trenger som oftest ikke medikamentell behandling i påvente av remisjon, men i sjeldne tilfeller er de så plagsomme at diuretika kan forsøkes. Furosemid eller Hydroklorotiazid + amilorid (Moduretic mite^®). Obs risiko for hypovolemi. Kfr. gjerne barnenefrolog. Behandling med amilorid er også forbundet med hyperkalemi.
• Vann: Oftest er det tilstrekkelig å la barnet regulere inntaket etter tørste. Ved hyponatremi anbefales væskerestriksjon.
• Albumin-infusjon er svært sjelden nødvendig, men kan være indisert ved stigende kreatinin og/eller hyperkalemi som tegn på intravasal hypovolemi. Det kan også gis ved komplikasjoner som pleuravæske. Dosering: Albumin 1 g/kg = 5 ml/kg over 2–4 timer. Furosemid i.v. 1 mg/kg (0,5–2 mg/kg) gis etter halve album-infusjonen og ny furosemid dose gjentas etter avsluttet infusjon. Kontroller BT, puls og respirasjonsfrekvens før og etter infusjon.

Behandling av residiv

• Prednisolon 60 mg/m²/d (maks dose 60 mg) inntil 3 dager etter remisjon (urinen er proteinfri), deretter 40 mg/m² annenhver morgen i 4 uker.
• Kortere varighet av residivbehandling med steroider kan vurderes hos barn som f.eks. behandles med fast mykofenolat eller annen steroidsparende behandling.
• Ved alvorlige steroid bivirkninger, hyppige residiv (FRNS) eller steroidavhengig sykdom (SDNS) bør videre behandling og oppstart av steroidsparende behandling diskuteres med barnenefrolog (Se Veileder i generell pediatri, kap. 10.4).

Profylakse mot tromboemboliske komplikasjoner

For alle pasienter: mobilisering, unngå sengeleie, unngå SVK.
Lavmolekylær heparin i lav dose (f.eks. Fragmin 75 E/kg x 1 s.c.) kan gis ved risikofaktorer. Det er imidlertid som regel ikke indisert hos barn under 12 år pga. forventet kort varighet av immobilisering. Risikofaktorer er: sengeleie, SVK, hypovolemi, hereditær trombotisk tilstand, antitrombin III < 70 %, fibrinogen > 6 g/l, sekundær NS.

Infeksjonsprofylakse og vaksiner

• Det er øket risiko for infeksjon ved nefrotisk syndrom. Lav terskel for antibiotikabehandling ved mistanke om bakteriell infeksjon og aciklovir ved herpes eller varicella.
• Vaksiner mot vannkopper og pneumokokk (23 valent polysakkaridvaksine) gis til barn over 5 år, også de som er vaksinert med konjugert pneumokokkvaksine tidligere. Vaksiner gis i behandlingsfri periode.

Videre oppfølging

• Det er ikke behov for langvarig innleggelse hvis pasienten ikke har tegn til komplikasjoner.
• Kontroll av vekt, BT, Na, K, kreatinin på individuell basis, fra daglig til en gang i uken.
• Urin stiks 2 ganger i uken inntil remisjon, deretter en gang per uke det første året. Risiko for residiv er størst det første året etter avsluttet behandling.
• Forebygge komplikasjoner av steroidbehandling: Tilskudd av kalsium og vitamin D kan gis etter vurdering av kost. Tilpasset kost (kalorier) ved økt matlyst. Følge BT og høydetilvekst.
• Rutine ulcusprofylakse anbefales ikke, selv ikke under behandling med høydose steroider.

Hyperlipidemi

Kostråd, samtale med ernæringsfysiolog ved langvarig forløp, noe som er meget sjelden. Ved varighet > 6 md. kan statiner være aktuelt.

Informasjon til pårørende

Pårørende bør få skriftlig informasjon om nefrotisk syndrom. Det er svært vanlig med residiv, og det bør legges vekt på opplæring mhp. symptombilde og urin stiks. Pårørende kan gjerne ha et hefte der datoer, tilbakefall, behandlingsdoser og komplikasjoner noteres ned.
Urinanalyse hjemme etter avtale.
Lenke til info, eks. www.infokid.org.uk/nephrotic-syndrome.

Litteratur

1. Trautman et al. IPNA clinical practice recommendations for det diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2023; 38: 877-919.
2. Noone DG, et al. Idiopathic nephrotic syndrome in children. Lancet 2018; 392: 61-74.
3. Pasini et al. The Italian Society for Pediatric Nephrology (SINePe) consensus document on the management of nephrotic syndrome in children: Part I - Diagnosis and treatment of the first episode and the first relapse. Ital J Pediatr 2017, 43: 41.

Tidligere versjoner

Versjon 1998: Eirik Monn

Versjon 2006 og 2013: Damien Brackman, Hasse Bangstad

Revidert 2021: Sonja Aase, Marie Grøndahl Bech, Jørgen Åkre