Bakgrunn

Vannkopper (varicella) er svært smittsomme via kontakt- og dråpesmitte (aerosoler). Barn som har eller mistenkes å ha, vannkopper og trenger innleggelse bør legges i luftsmitteisolat for ikke å smitte andre barn innlagt på en barneavdeling. Hvis ikke barneavdelingen har slike fasiliteter bør barnet innlegges på (infeksjons-)medisinsk avdeling.

Inkubasjonstid: 10–21 dager (vanligvis 14–16 dager)

Hvor lenge/når er pasienten smittsom? Vannkopper regnes som smittsomt fra 2 dager før utslettet begynner t.o.m alle vesiklene er tørket inn og skorpebelagt, dvs. 3–7 dager etter sykdomsdebut. Vanligvis regner vi med at pasienten ikke er smittsom når det er gått mer enn 5 dager etter vannkoppeutbruddet. Immunsupprimerte kan ha høyere virustall og skille ut virus i lengre tid, men forløpet vil i praksis alltid forkortes da disse pasientene vanligvis blir satt på antiviral behandling.

Herpes zoster (helvetesild) regnes som smittsomt inntil skorpene er tørket helt inn, men primært er det kontaktsmitte og sjelden/langt mindre grad av luftsmitte. Helt generelt er herpes zoster betydelig mindre smittsomt enn varicella.

Symptomer og funn

Vannkopper er vanligvis en relativt godartet, selvbegrensende sykdom hos friske småbarn.

Klinisk starter det med slapphet, feber og manglende matlyst. Det utvikles så ila 1-2 dager et generalisert vesikulært utslett (fra 10 til > 1000 lesjoner, gjennomsnitt 250-500) i varierende stadier). Ofte starter utslettet i hodebunnen, ansiktet og på kroppen. Kan ofte involvere slimhinne i munn, øye, vagina etc. Utslettet er vanligvis kløende. Vannkopper kan ha et alvorligere forløp hos nyfødte, ungdom, voksne og immunsupprimerte pasienter.

Mulige komplikasjoner av vannkopper:

• Sekundære bakterielle hud- og bløtdelsinfeksjoner; alt fra mindre alvorlige infeksjoner til pyomyositt og nekrotiserende fasciitt. Oftest forårsaket av S. aureus eller gruppe A streptokokker.
• Osteomyelitt/septisk artritt (Obs. når feber stiger etter 4. sykdomsdøgn)
• Encefalitt. Sjelden, men kan bli alvorlig. Debuterer ofte i løpet av de første dagene med utslett.
• Postviral cerebellær ataxi med gangvansker, nystagmus og sløret språk. Vanligvis en godartet tilstand der symptomer oppstår 2-6 dager etter utbrudd av utslett, og går spontant fullstendig tilbake innen 1-3 dager.
• Postviral transvers myelitt.
• Post-varicella cerebral arteriopati (PVCA). Akutt hemiparese, forårsaket av iskemiske lesjoner i capsula interna og/eller basal ganglier. Sekundært til stenoser i cerebrale arterier, kan oppstå mange måneder etter en vannkoppe-infeksjon. Uavklar patogenese.
• Akutt trombocytopeni (varicella assosiert ITP).
• Varicella pneumoni med uttalt hypoksemi i tillegg til takypne, dyspne og tørrhoste med start de første dagene etter debut av utslett (spes. voksne/immunkomprommiterte barn).
• Progressiv systemisk varicella med multiorgan affeksjon (lunge, lever) hos immunkomprommiterte, men kan forekomme også hos tidligere friske barn
• Nefritt/nefrotisk syndrom, hepatitt, HUS, perikarditt, myokarditt, pankreatitt, orkitt osv.

Herpes zoster opptrer måneder til år etter vannkoppeinfeksjon når persisterende virus lokalisert i sensoriske ganglier utløser (oftest) unilaterale utbrudd i et eller flere dermatomer, spesielt på brystet. Herpes zoster kan gi lokaliserte smerter som starter flere dager før utbrudd av vesikler. Herpes zoster smerter karakteriseres som stikkende og brennende. Ved affeksjon av hjernenerver kan utslettet ramme øyne, øreganger eller munnhule. Postherpetisk nevralgi (PHN), kan vedvare også etter at utslettet er borte, men PHN forekommer sjelden hos barn. Sekundære bakterielle infeksjoner, øyekomplikasjoner og nevrologiske komplikasjoner som encefalitt og facialisparese kan også forekomme ved herpes zoster.

Utredning og diagnostikk

Diagnosen stilles klinisk. Kan evt. bekreftes med en vattpinneprøve fra vesikkelbunn som sendes på virustransportmedium til analyse for Varicella-Zoster Virus (VZV- PCR eller immunfluoresens). Serologi brukes vanligvis kun for å bekrefte immunstatus. VZV-IgM kan være falsk negativ ved akutt sykdom.

Behandling og oppfølging

Primært er det symptomatisk behandling, nok drikke og evt kløestillende.

Førstevalg ved behov for febernedsettende er paracetamol. I samsvar med NICE retningslinjer fra 2016 fraråder vi bruk av ibuprofen og andre NSAIDS ved vannkopper, da anti-inflammatoriske effekt av NSAID muligens kan øke risikoen for bakterielle superinfeksjoner/invasive streptokokk-infeksjoner i hud og bløtvev.

Antiviral behandling av vannkopper eller herpes zoster med aciklovir:

• Anbefales ikke rutinemessig til immunkompetente barn under 12 års alder (og etter de første 1-2 leveuker).
• Hos eldre barn/ungdom/voksne kan man vurdere peroral behandling. Man bør da helst starte behandling innen 24 timer etter utbrudd av utslett. Anbefalt behandling er aciklovir 20 mg/kg x 4 pr dag (max dose 800 mg) eller valaciklovir 20 mg/kg x 3 pr dag (max dose 1000 mg) (dosene gjelder for barn over 2 år).

Hos immunsupprimerte barn bør behandling med aciklovir (10 mg/kg x 3 iv) startes innen 24 timer etter utbrudd av utslett, se kapittel om Infeksjoner hos immunsupprimerte i Akutt veileder i pediatri.

For behandling av komplikasjoner, se Veileder i akutt pediatri kapitler Serøs meningitt, akutt encefalitt og akutt disseminerende encefalomyelitt (ADEM), Erysipelas (Rosen), Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter, og Akutt ataksi samt spesiallitteratur. Generelt bør det startes med antiviral behandling av de alvorligste komplikasjonene (pneumoni, hepatitt, encefalitt etc), da initialt intravenøst (samme dosering som iv behandling hos immunsupprimerte). Zoster oftalmicus bør behandles med antivirale midler og oppfølging hos øyelege.

Vaksine og profylakse; se avsnitt Langvarig feber av ukjent årsak/tilbakevendende feber om vaksiner og avsnitt Varicella, Herpes Zoster hos barn under kreftbehandlingom Vannkopper hos immunsupprimerte

Samhandling

Vannkopper fører sjeldent til innleggelse i sykehus. Evt. innleggelse er stort sett pga. komplikasjoner. Innlagte barn med vannkopper må luftsmitte-isoleres.

Ved herpes zoster hos ellers immunfriske bør lesjonene dekkes med bandasjer og pasienten kontaktsmitteisoleres hvis de blir innlagt sykehus (sjelden nødvendig med innleggelse).

Ved herpes zoster hos immunsvekkede pasienter eller ved disseminert herpes zoster er det en risiko også for luftsmitte og pasienten bør derfor luftsmitte-isoleres. Alternativt innleggelse på enerom på en annen avdeling enn en barneavdeling på samme måte som ved vannkopper (spesielt hvis det er immunsvekkede pasienter på barneavdelingen). Ved herpes zoster hos immunsvekkede vil man vanligvis starte antiviral behandling som raskt vil redusere smittsomhet.

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric infectious disease, UpToDate
• Disease-specific immunoglobulins, BNF for Children
• Infections, BNF for Children

Referanser

1. Treatment of varicella infections. “Up to date” via Helsebiblioteket (2017)
2. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet. 2006 ;368:1365-76
3. Klassen TP et al. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD002980.
4. Bozzola E et al. Varicella Skin Complications in Childhood: A Case Series and a Systematic Review of the Literature. Int J Mol Sci. 2016; 6;17.
5. Reis AF et al. Chickenpox and stroke in children: case studies and literature review. Acta Paediatr. 2014;103: e176-80.
6. Varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) - veileder for helsepersonell. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/varicella-vannkopper-og-herpes-zost/
7. https://patient.info/health/chickenpox-in-children
8. https://www.nhs.uk/conditions/chickenpox/treatment/

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Claus Klingenberg

Revidert 2009: Claus Klingenberg og Henrik Døllner