Bakgrunn

• Hodeskader av ulik alvorlighetsgrad som følge av mishandling forekommer hyppigst hos barn under to år. 
• Kraftig risting av barnet eventuelt i kombinasjon med slag og støt mot hodet, er skademekanismer som særlig forekommer ved påførte hodeskader. Risting skaper kraftige akselerasjon-/deselerasjons-krefter, som gir fare for skade av hjernevev med blødninger subduralt, subaraknoidalt, i hjernevev og øyebunn, derav begrepet ”Shaken Baby”. 
• Ofte er imidlertid skademekanisme uavklart og «abusive head trauma» eller «påført hodeskade» er derfor en mer nøytral betegnelse for denne pasientgruppen.

Symptomer og funn

Symptomer på hodeskader hos små barn kan mistolkes som sykdom dersom det ikke foreligger informasjon om skade. Ofte er det få eller ingen ytre tegn til skaden. Husk at tidspunktet kan ligge tilbake i tid. Typisk er at barnet kommer til sykehus med et svært alvorlig symptombilde

• Nedsatt bevissthet og/eller endret bevissthet/irritabilitet
• Kramper 
• Uregelmessig respirasjon og pustestans
• Økt fontanellespenning
• Oppkast og spisevansker
• Økende hodeomkrets (skjærer sin HO-vekstkanal), suturdiastase
• Fokale nevrologiske funn forekommer sjelden

Påført skade bør vurderes ved alle typer hodeskader hos små barn hvor hendelsen ikke kan bekreftes av andre enn omsorgspersonene.

Påført skade bør mistenkes dersom:

• Funn av alvorlig hodeskade uten at det foreligger opplysninger om at barnet har vært utsatt for traume mot hodet, eller at det foreligg er en kjent medisinsk årsak
• Oppgitt skademekanisme ikke kan forklare skadeomfanget, er uklar eller usannsynlig
  • Det er lite sannsynlig at fall fra høyder under 1 meter skal gi alvorlige subduralblødning(er) og hjernekade.  
• Barnet har hudskader eller andre funn som kan gi mistanke om mishandling
• Det er ikke tatt rask kontakt med helsevesenet etter at barnet er blitt dårlig eller har vært utsatt for traume.

Alle typer av hodeskader kan være påført, men hyppigste funn ved påført alvorlig hodeskade er SDH som følge av broveneruptur. Barna kan i tillegg ha skade av hjernevevet; spesielt synes ødem og hypoksisk-iskemisk skade å være relatert til mishandling. 

Subaraknoidal blødning, diffus aksonal skade og kontusjonsskader kan også forekomme, men er mye sjeldnere og sees oftest sammen med SDH. Subdurale hematomer som følge av mishandling kan være multiple, er gjerne små og beliggende over bakre del av hemisfærene, langs falx mellom hemisfærene og i bakre skallegrop. Funn av SDH med ulik tetthet/intensitet på CT/MR er ikke uvanlig og kan være relatert til gjentatte skadehendelser.

Skallebrudd forekommer ofte etter ulykker, men kan også være påført. Enkle lineære frakturer kan forekomme etter lave fall. Kompliserte frakturer og lineære frakturer som krysser suturene mellom skallebena taler for et kraftigere traume.

Epiduralhematomer (EDH) kan forekomme i tilslutning til selv små skallefrakturer, men er sjelden hos de minste barna. EDH kan gi alvorlig intrakranielt trykkstigning og blodtap og må vurderes av nevrokirurg.

Funn av andre skader som er forbundet med mishandling slik som ribbensbrudd, brudd i rørknokler og blåmerker i tillegg til en hodeskade vil naturlig styrke mistanken om påført skade (se kapittel om fysisk mishandling). Det samme vil funn av retinale blødninger som er indikasjon på at barnet har vært utsatt for risting.

Skallebrudd forekommer ofte etter ulykker, men kan også være påført. Enkle lineære frakturer kan forekomme etter lave fall. Kompliserte frakturer og lineære frakturer som krysser suturene mellom skallebena taler for et kraftigere traume.

Epiduralhematomer (EDH) kan forekomme i tilslutning til selv små skallefrakturer, men er sjelden hos de minste barna. EDH kan gi alvorlig økt intrakranielt trykkstigning og blodtap og må vurderes av nevrokirurg.

Funn av andre skader som er forbundet med mishandling slik som ribbensbrudd, brudd i rørknokler og blåmerker i tillegg til en hodeskade vil naturlig styrke mistanken om påført skade (se fysisk mishandling). Det samme vil multiple retinale blødninger som er indikasjon på at barnet har vært utsatt for risting.

Spinalskader

Spinalskader kan forekomme etter mishandling, men er sjeldent. Spinalskader er assosiert med hodeskader og er oftest rapportert hos de yngste barna. MR av spinalkanal og kraniocervikalovergang skal utføres samtidig med MR av hodet.

Øyefunn

Hos 70–85 % av barn med hodeskade etter mishandling oppstår blødninger i øyebunnen. Multiple, bilaterale og utbredte netthinneblødninger i ulike sjikt av netthinnen, spesielt også preretinale blødninger (mellom retina og corpus vitreum), er sterk indikasjon på at barnet har vært utsatt for risting, da slike blødninger forekommer sjeldent ved hodeskader av annen årsak.. Øyebunnsblødninger av annen årsak har som regel andre karakteristika enn blødninger forbundet med påført skade barnet. Øyebunnsblødninger kan unntaksvis sees i flere uker etter fødselen (gjelder preretinale blødninger), men resorberes oftest i løpet av få dager (gjelder intraretinale blødninger). 

Diagnostikk og utredning

Fullstendig sykehistorie og grundig klinisk undersøkelse med god dokumentasjon inklusive foto hører med, se fysisk mishandling. Mål hodeomkretsen daglig, og innhent informasjon om utviklingen av hodeomkrets fra tidligere. Differensialdiagnoser er, ved siden av fødselstraume og aksidentell skade, blødningstendens og metabolsk sykdom. Det er viktig å merke seg at SDH kan sees hos opptil 50 % av nyfødte etter en normal, vaginal forløsning. Slike blødninger er som regel små, peri-tentorielle og resorberes oftest i løpet av de første 4 leveuker.

Det er omdiskutert om anatomiske forhold eller andre medisinsk tilstander kan disponere for spontant oppstått SDH med skade på hjernevev eller for slike skader etter mindre traumer. Det er dokumentert at det kan forekomme små spontane SDH av ulik alder hos barn med ekstern hydrocefalus, og dette er foreslått som forklaring på SDH med alvorlig, gjerne akutt, hjernepåvirkning og retinalblødninger slik som ved påførte hodeskader. Så langt er denne sammenhengen ikke dokumentert av forskning. Det er heller ikke dokumentert andre tilstander som kan forklare den kombinasjonen av funn som er beskrevet etter påførte hodeskader.

Laboratorieutredning

• Generelt: Hb, hvite med diff, trombocytter, CRP, syre/base, blodglukose, ASAT, ALAT, amylase, kreatinin, CK, Na. Blodutstryk ved avvikende hematologiske parameter.
• Koagulasjonsutredning: I akuttfasen gjøres orienterende undersøkelser med trombocytt- tall, APTT og INR. Videre gjøres spesifikk utredning for von Willebrands sykdom samt hemofili og andre koagulasjons forstyrrelser dersom orienterende undersøkelser gir mistanke om patologi. Utredning for bruk i retten bør gjøres utenfor den akutte fasen.
• Metabolsk screening. 

Radiologisk utredning

Skader som følge av mishandling kan være uten symptomer på undersøkelsestidspunktet. Bred utredning med tanke også på skjulte skader er nødvendig (se fysisk mishandling).

• Cerebral CT 
• MR av hodet inklusive kraniocervikalovergang og spinalkanal
• Røntgen totalskjelett så snart barnet er stabilisert
• Lav terskel for å gjenta MR undersøkelse ved mistanke om parenchymskade. 
• Hvis funn på første MR, oppfølging med cerebral MR etter 2–3 md. CT omkring dag 10 kan være nyttig for å følge utviklingen av hematomer.

Øyeundersøkelse

• Oftalmoskopi med dilatert pupille må gjøres av erfaren øyelege hos alle barn hvor det er radiologiske funn av hodeskade og mistanke om påført skade. 
• Da intraretinale blødninger kan forsvinne i løpet av få dager, er det viktig at øyeundersøkelse gjøres så snart som mulig når mistanke om påført hodeskade foreligger. 
• Fundusfotografering med RetCam eller lignende utstyr hører med. 
• Ved påviste netthinneblødninger er det også viktig at øyeundersøkelse med fotografering gjentas med 2–3 dagers mellomrom så lenge barnet ligger på sykehus for å følge utviklingen og resorbsjonen av blødningene. 

Behandling og oppfølging

• Akutt behandling og vurdering må skje ved sykehus med nevrokirurgisk kompetanse.
• Alvorlig påførte hodeskader gir ofte skade på hjernevevet og har en dårlig prognose med dødelighet på over 10 %, og nevrologisk seinskader hos 60–70 % av de overlevende.
• Barn med påført hodeskade må henvises til barnenevrolog og evt. habiliteringsteam for videre oppfølging. Barna vil ofte ha behov for individuell plan. Se fysisk mishandling. 

Samhandling

Varsling bør skje raskt for å ivareta barnets omsorgssituasjon og sikre barnets og foreldrenes rettssikkerhet. Ved mistanke om påført hodeskade skal barneverntjenesten og politiet varsles (hlspl §§ 31, 33 ). For utdyping se Akutt sosialpediatri – juridiske aspekter. Det er ikke krav om sikker viten for å melde, og muligheten for at det kan foreligge andre udokumenterte medisinske forklaringer på funnene er ikke grunn til å avstå fra og varsle. Det er opp til barnevernet å vurdere omsorgssituasjonen, og politiet og påtalemyndighetene å vurdere videre om det er grunn til å mistenke vold. I alvorlige tilfeller vil ofte politiet be om at en sakkyndig rettsmedisiner undersøker barnet på sykehuset og sikrer ytterligere dokumentasjon.

Husk at det er viktig å unngå å gå gjennom detaljer i mistanken med omsorgspersonene før man har konferert med barneverntjeneste og politiet om når og hvordan dette skal gjøres. 

Referanser og litteratur

1. Vinchon M, et al. 2010. Confessed abuse versus witnessed accidents in infants: Comparison of clinical, radiological, and ophthalmological data in corroborated cases. Child's Nervous System 26: 637–45. 
2. Edwards GA, et al. What Do Confessions Reveal about Abusive Head Trauma? A Systematic Review. Child Abuse Rev 2020; 298: 253-68 
3. Stray-Pedersen A, Strisland F, Rognum TO, et al. Violent infant surrogate shaking: continuous high-magnitude centripetal force and abrupt shift in tangential acceleration may explain high risk of subdural hemorrhage. Neurotrauma Reports 2021;2(1):224–231. doi: 10.1089/neur.2021.0013. eCollection 2021.
4. When to suspect child maltreatment. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg89
5. Royal College of Paediatrics and Child Health. June 2018. Child Protection Evidence - Head and Spinal Injuries | RCPCH 
6. Royal College of Paediatrics and Child Health. Systematic review. Child Protection Evidence – Retinal findings. Lest 16-07.2018.
7. Choudhary AK, Servaes S, Slovis TL et al. Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children. Pediatr Radiol. 2018 Aug;48(8):1048-1065.
8. Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. UpToDate . http://www.uptodate.com/contents/physical-abuse-in-children-diagnostic-evaluation-and-management
9. Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L, Petermann GW, Keck-Wherley J, Pedersen RC. Prevalence and evolution of intracranial hemorrhage in asymptomatic term infants. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29(6):1082-9.
10. McNeely PD, Atkinson JD, Saigal G, O'Gorman AM, Farmer JP. Subdural hematomas in infants with benign enlargement of the subarachnoid spaces are not pathognomonic for child abuse. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27:1725-8.
11. McKeag H, et al. Subdural hemorrhage in pediatric patients with enlargement of the subarachnoid spaces. J Neurosurg Pediatr 2013; 11: 438-44