Bakgrunn

Definisjonen på fysisk barnemishandling er tilsiktet bruk av fysisk makt mot et barn som resulterer i, eller har potensial til å resultere i, fysisk skade (1). I de groveste tilfellene kan overgrepene ta form av drapsforsøk eller drap. Fysisk avstraffelse brukt for å disiplinere og oppdra barn defineres også som fysisk mishandling. Barn som opplever mishandling og omsorgssvikt kan bli preget av det gjennom hele livet, og beskyttelse av barnet og tidlige tiltak er et viktig mål for samfunnet (1).

Symptomer og funn

Fysisk barnemishandling vil ikke alltid etterlate seg tydelige, ytre spor og kan lett oversees. Alle skadetyper kan skyldes mishandling, og få skader er et sikkert tegn på mishandling. Det er skade og funn kombinert med sykehistorien og det kliniske helhetsbilde som skal vekke mistanke (1–6). Barnemishandling må også vurderes som differensialdiagnose ved uavklarte symptomer slik som nedsatt bevissthet, kramper, oppkast. Emosjonelle, psykiske og psykosomatiske plager hos barn/ungdom kan også ha relasjon til barnemishandling.

Sykehistorien er en viktig kilde til å avdekke mishandling. Følgende trekk bør vekke mistanke:

• Barnet eller annen person forteller at skaden er påført
• Skade uten forklaring
• Skade med usannsynlig forklaring
  • Ikke samsvar mellom beskrevet hendelse og skade(ne)
  • Barnets utviklingsnivå gjør forklaringen usannsynlig
  • Skade som forklares med søskenvold
• Beskrivelsen av hendelsesforløpet endrer seg under samtalen eller flere vitner til ulykken avgir forskjellige forklaringer.
• Foreldre angir at barnet ikke har hatt symptomer eller tegn til smerte eller ubehag.
• Oppsøker helsehjelp sent

Det finnes visse typer skader og funn som er assosiert med mishandling, og hvor en må være ekstra oppmerksom dersom det ikke er foreligger en god forklaring.

Blåmerker

Mistenk mishandling dersom du finner (2–7):

• blåmerker over bløtdelsområder: kinn, ytre øre, hals, overarmer, rygg, innsiden av lår, håndflater, fotsåler, genitalia, sete og ellers utenfor benete fremspring.
• blåmerker hos spedbarn eller andre barn som ikke kan forflytte seg selv
• blåmerker med form som tyder på slag med hånd eller gjenstand, håndgrep eller bitt (mønster).
• flere store blåmerker og blåmerker i grupper eller flere blåmerker med lik form/størrelse.

Rifter, kutt, hudavskrap og arr

Samme karakteristika for utbredelse og mønster av skadene som for blåmerker gir mistanke om påført skade og kan gi informasjon om skademekanisme (2–6). Vær spesielt oppmerksom ved slike skader i kombinert med inadekvat sykehistorie.

• hos immobile spedbarn
• på hudområder som vanligvis er tildekket
• ved multiple skader
• i øye-/øreregionen og på kinn
• på hals/nakke, rundt håndledd og ankler med «snøre-mønster».

Brannskader

Alle typer brannskader kan skyldes mishandling, men noen forhold er karakteristiske (2–6). Vær spesielt oppmerksom dersom:

• skaden mangler forklaring eller forklaringen er usannsynlig
• skåldeskader som indikerer tvang f. eks: Skålding av rumpe, perineum eller ben, hanske- eller strømpedistribusjon, symmetrisk distribusjon, skarp avgrensning, skade på et område som en ikke forventer at vil komme i kontakt med varme gjenstander eller væsker ved en ulykke (f. eks, baksiden av hendene, fotsåler, rumpe eller rygg)
• barnet ikke kan forflytte seg selv
• det er merker etter redskaper eller objekt (f. eks strykejern, krølltang, sigarettmerker)
• det er andre ferske eller gamle skader.

Brudd

Brudd, spesielt hos barn under 18 måneder, hvor sykehistorien ikke harmonerer med skadene (2–7). Vær spesielt oppmerksom ved:

• multiple brudd, ribbensbrudd og femurfraktur før barnet kan gå
• brudd gjennom skulderblad, ryggvirvler, brystbein, bekken og fingre/tær
• brudd av ulik alder og funn av brudd på røntgen som ikke er tidligere kjent.

Bukskader

Bukskader etter mishandling kan være vanskelig å fange opp. Et skadet barn der skademekanismen er uklar bør alltid utredes for dette.

Hodeskader og spinalskader

Se kapittel om Påførte hodeskader.

Diagnostikk og utredning

En fullstendig sykehistorie og en grundig klinisk undersøkelse er en forutsetning for å kunne avdekke mishandling.

Hendelsesforløp i forbindelse med skader og omstendighetene rundt må gjengis slik det legges frem. Prøv å få et detaljert bilde av hendelsen. I tillegg må anamnesen inneholde informasjon om svangerskap og fødsel, utviklingshistorie, tidligere sykdommer og psykososiale forhold (se Rutiner ved mottak av barn med mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt). Avklar om det er andre barn i hjemmet og vurder behovet for undersøkelse av disse.

Pasientkonsultasjoner som omhandler mulig barnemishandling er potensielle saker for barnevern, straffe- og sivilrett (se Akutt sosialpediatri - juridiske aspekter). Ofte vil det i ettertid bli spørsmål om å skrive legeerklæringer og disse må da utferdiges på bakgrunn av journal og supplerende dokumentasjon. En presis og detaljert journal er helt avgjørende for å kunne skrive en god erklæring.

Mål for den medisinske utredning er å kartlegge aktuelle skader og symptomer og vurdere om oppgitt skademekanisme og historie harmonerer med funn. Utredningen må også kunne avdekke skjulte skader, både nye og eldre, og utelukke medisinske tilstander som kan forklare uvanlig forekomst av skader.

I tillegg til skade som følge av uhell og skade relatert til fødsel hos de minste barna, finnes det sykdommer og medisinske tilstander som kan gi funn som minner om skader etter mishandling. Husk at barn med underliggende sykdom også kan utsettes for mishandling.

Differensialdiagnoser som bør overveies ved de vanligste symptomene på mishandling (3–6).

Blåmerker

• Koagulasjonsforstyrrelser; von Willebrandsykdom og faktormangler (VII, VIII og IX)
• Trombocytopeni; ITP, infeksjoner, leukemi
• Vaskulitter
• Blåmerker kan også forveksles med mongolflekker

Brudd

Underliggende beinskjørhet må utelukkes. Rakitt og andre mangelsykdommer ved feil- eller underernæring. Osteoporose hos immobile barn. Osteogenesis imperfecta og andre medfødte tilstander som gir økt bruddtendens.

Brannskader

Phytophotodermatitis, epidermolysis bullosa, impetigo, kontaktdermatitt, alvorlig bleieutslett, papuløs urticaria. Enkelte rituelle handlinger og folkemedisinske prosedyrer (kopping, coining, moxabrenning) kan gi blåmerker, hudavskrapninger, brannskader og etterfølgende arr.

Klinisk undersøkelse

En grundig klinisk undersøkelse fra topp til under fotsålene er viktig selv ved tilsynelatende beskjedne symptomer. Husk høyde, vekt og hodeomkrets med percentiler. Pass på å undersøke hodebunn, bak ørene og kjevevinkel. Undersøk munnen og se på tungebånd og leppebånd. Husk at et lite risp i huden kan innebære mishandling. Noter funn med mål på en kroppsskisse. Vurder grunnlag for å oppbevare klærne som dokumentasjon. Observer foresattes adferd, omsorg for og respons på barnet under undersøkelsen, samt barnets påkledning og hygiene.

Laboratorieutredning

Prøvene må ta utgangspunkt i det kliniske bilde for å kartlegge eventuell underliggende medisinsk tilstand og skadeomfang (3–6).

Orienterende prøver ved utredning for barnemishandling

Hb, hvite med diff, trombocytter, CRP, ASAT, ALAT, amylase, kreatinin, CK, Na

Ved blødning (intrakraniell, blåmerker, petekkier)

Koagulasjonsutredning: I akuttfasen gjøres orienterende undersøkelser med trombocytt-tall, APTT og INR. Videre gjøres spesifikk utredning for von Willebrands sykdom samt hemofili og andre koagulasjonsforstyrrelser dersom orienterende undersøkelser gir mistanke om slik sykdom. Blodutstryk ved avvikende hematologiske parametere. Utredning for bruk i retten bør gjøres utenfor den akutte fasen.

Ved bruddskader

Ionisert – Ca (S-Ca2⁺) eller hvis ikke tilgjengelig S-Ca og albumin, fosfat, ALP, S-PTH, Vitamin D-status (25 (OH) vit D og 1,25 (OH) 2 vit-D), Cu, ceruloplasmin.

Dersom klinikk og radiologisk utredning gir mistanke om Osteogenesis imperfecta bør man gå videre med genetisk utredning (se Generell veileder i pediatri, kapittel Osteogenesis imperfecta).

Standard radiologisk utredning barn opp til 2 år

Skader som følge av mishandling kan være uten symptomer på undersøkelsestidspunktet. Bred utredning med tanke også på skjulte skader er nødvendig (6,7). Søsken og andre barn i hjemmet bør også undersøkes.

• Røntgen totalskjelett (utført på rtg.lab innen 24 timer, eller så snart barnet er stabilisert, med supplerende undersøkelse etter behov). Bør gjentas etter 11–14 dager (senest 28 dager) i tilfeller med fortsatt mistanke og hos småbarn med alvorlig skade.
• Cerebral CT hos alle under 1 år, og dersom det er nevrologiske symptomer eller funn av andre alvorlige skader hos alle under 2 år (uansett om det er kliniske tegn til hodeskade eller ei).
• Hvis funn på cerebral CT utført dag én eller klinisk mistanke om påført hodeskade (nevrologiske symptomer): Cerebral MR inkludert MR columna dag 2–5.
• Cerebral CT omkring dag 10; kan ha mulig nytteverdi for å følge utviklingen av hematomer.
• Dersom mistanke om buktraume eller ved forhøyede transaminaser uten annen årsak: CT abdomen med kontrast

Fra 2 års alder bør utredningen tilpasses individuelt, i samarbeid med radiolog.

Behandling og oppfølging

Det bør avtales minst en poliklinisk oppfølging av barn der det er utført utredning på grunn av mistanke om fysisk mishandling, og dette ikke er blitt avkreftet. Formålet er å vurdere og dokumentere utvikling av funn og se at det ikke har tilkommet nye grunner til bekymring samt sikre seg at barnets medisinske behov er dekket. Ved nevrologisk skade bør barnet raskt henvises til barnenevrolog og habiliteringsteam. Oppfølging i andre avdelinger etter medisinsk behov. Vurder om det er grunnlag for henvisning til barnepsykolog eller barnepsykiater, enten i BUP eller tilknyttet barneavdelingen. Barn som har psykiske reaksjoner etter traumer, kriser og katastrofer har veiledende rett til nødvendig helsehjelp fra BUP. Psykiske symptomer og seinfølger er viktig å dokumentere for både barnevernssaken og straffesak. Barnevernet må informeres om henvisninger og planlagt oppfølging.

Samhandling

Alt helsepersonell skal uten ugrunnet opphold melde fra til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet, utsatt for alvorlige mangler ved den daglige omsorgen eller annen alvorlig omsorgssvikt (hlspl § 33 ). Det er også situasjoner der melding til barnevernet ikke vil være tilstrekkelig for å avverge skade. Helsepersonell har da plikt til å varsle politiet (hlspl § 31, straffelovens § 196). For utdyping se kapitlet Akutt sosialpediatri - juridiske aspekter.

Det er viktig å ikke gjennomgå detaljer i mistanken med omsorgspersonene før man har konferert med barnevernet og politiet om når og hvordan dette skal gjøres.

Barn som har levd med mishandling og omsorgssvikt har ofte behov for hjelp og tiltak fra mange instanser og etater, og individuell plan bør vurderes (3).

Referanser

1. Gilbert R, Kemp A, Thoburn J, Sidebotham P, Radford L, Glaser D, et al. Recognising and responding to child maltreatment . Lancet. 2009 10; 373:167–80.
2. When to suspect child maltreatment. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg89
3. Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeide med vold i nære relasjoner. https://voldsveileder.nkvts.no/vold-motbarn/
4. UpToDate. Physical child abuse: Diagnostic evaluation and management.
   https://www.uptodate.com/contents/physical-child-abuse-diagnostic-evaluation-and-management
5. Child protection portal. Evidence & reviews. https://childprotection.rcpch.ac.uk/child-protection-evidence/
6. Clinical evaluation and management of children with suspected physical abuse. Colleen E. Bennett & Cindy W. Christian. Pediatric Radiology (2021) 51:853–860
7. The Royal College of Radiologists and The Society and College of Radiographers. The radiological investigation of suspected physical abuse in children. Revised first edition. November 2018.