Bakgrunn

Forekomsten av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt i barnepopulasjonen er høy. Anslagsvis 20 % av barn under 16 år rapporterer at de har vært utsatt for fysisk vold fra omsorgsperson, og 5 % har vært utsatt for alvorlig vold (slag/spark mot hode- og mageregion, kvelertak). I overkant av 20 % angir å ha vært utsatt for uønsket seksuell krenkelse eller overgrep og ca. 5 % angir overgrep fra voksen.

Noen ganger henvises barn til sykehus med spesifikk bekymring for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt. Som oftest er imidlertid kontaktårsaken en annen, f.eks. brudd, hodeskade eller magesmerter. Det er derfor viktig at vi som helsepersonell er oppmerksomme på disse differensialdiagnosene, også i akuttsetting.

I det påfølgende gjennomgås viktige momenter ved anamnese og undersøkelse ved mistanke om vold, omsorgssvikt og seksuelle overgrep. Utdypende lesning finnes i relevante kapitler i akutt- eller generellveilederen i pediatri.

Vurderinger før undersøkelse:

• Husk at helsehjelp er førsteprioritet.
• Ved bekymring for alvorlig omsorgssvikt eller straffbar handling: Husk avvergingsplikten til politiet og meldeplikt til barnevernet.
• Dersom barnevern eller politi anmoder om undersøkelse, skal det foreligge skriftlig fritak fra taushetsplikt og anmodning/mandat.
• Er det aktuelt med sporsikring eller annen rettsmedisinsk dokumentasjon?

Symptomer og funn

Anamnese og undersøkelse bør være grundig. Husk at journalen kan bli brukt som et juridisk dokument senere. Beskriv derfor sykehistorie, symptomer og funn godt og med et språk som kan forstås av ikke-medisinere.

Anamnese

• Vær objektiv, samtaler og utsagn bør helst dokumenteres i sitatform.
• Dokumenter hvordan og fra hvem opplysningene har fremkommet og hvem som er til stede under samtalen.
• Etterstreb åpne, ikke-ledende spørsmål, dette er særlig viktig der barnet ennå ikke er avhørt.
• Hvis barnet er gammelt nok (ofte allerede fra 3 til 4 års alder) bør man forsøke å snakke med barnet alene.

I tillegg til en vanlig anamnese med fokus på hendelsesforløp og symptomer, bør man kartlegge sosiale forhold og risikofaktorer for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt:

• Risikofaktorer hos omsorgspersonene
  • Hvem bor barnet sammen med? Er de friske og i jobb? Dårlig økonomi? Psykisk helse? Rus? Samlivsbrudd?
• Risikofaktorer i omgivelser og sosiale forhold
  • Søsken med ekstra utfordringer? Trangboddhet? Nettverk?
  • Skole/barnehage, fritidsaktiviteter, trivsel?
  • Belastende livshendelser, endringer den siste tiden?
• Risikofaktorer ved barnet/ungdommen selv
  • Økt omsorgsbehov? F.eks. prematuritet, atferdsvansker, somatiske eller psykiske sykdommer.
  • Risikoatferd? Rus?
• Hvordan beskriver omsorgspersonene barnet sitt?
  • Man vet at risikoen for at barnet utsettes for mishandling er økt når barnet beskrives i negative ordelag eller tillegges egenskaper det utviklingsmessig ikke kan ha («masete, slitsom, gråter med vilje»).

Røde flagg for påført skade:

• Skadeomfanget stemmer ikke med historien
• Ingen kjennskap til ulykke eller hendelse som kan gi skade
• Endring av forklaring eller ulik forklaring fra forskjellige personer
• Oppgitt hendelse eller skade passer ikke med barnets utviklingsnivå/ferdigheter
• Det blir angitt at barnet ikke har klaget eller vist tegn på smerte eller ubehag
• Forsinket kontakt med helsevesenet
• Dårlig allmenntilstand uten synlige tegn på skade
• Påfallende bekymret omsorgsperson ved oppgitt lite traume
• Barnets tidligere sykehistorie (mange kontakter på legevakt o.l.?)

Undersøkelse

Barnet/ungdommen må undersøkes fra topp til tå, og hele huden skal visualiseres. Husk beskyttede områder slik som munnhule, hodebunn, bak ører, hals, under armer og innside lår.

Forsøk å gjøre gode observasjoner av omsorgspersoner og barnets atferd og samspill. Er foresatte bagatelliserende, likegyldige eller påfallende bekymret? Agiterte? Ruspåvirket? Hvordan er barnets fremtoning og stemningsleie? Utviklingsnivå og kontakt? Hvem søker det for trøst? Dokumenter så objektivt som mulig.

Følgende bør kartlegges og dokumenteres:

• Påfallende mange skader/merker? Ved funn av nye eller eldre skader bør barnet spørres om hva som har skjedd (uten mistenkte tilstede), og barnets forklaring skal dokumenteres.
• Andre hudforandringer, f.eks. selvskading eller underbehandlet eksem?
• Tannstatus? Husk å inspisere tunge-/leppebånd for skader. Petecchier i gane?
• Ernæringsstatus (overvekt/undervekt?). Hodeomkrets – liten/stor?
• Er barnet uflidd? Sesongadekvat påkledning?

Skader bør dokumenteres på skisser og med foto med cm-mål der dette er mulig.

For spesifikke symptomer og funn, se aktuelle kapitler:

• Fysisk mishandling
• Hodeskader
• Seksuelle overgrep
• Selvskading og suicidalatferd
• Fabrikkert eller påført sykdom
• Vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt

Diagnostikk og utredning

Type skade/situasjon avgjør hvilke supplerende undersøkelser som er aktuelle. Se respektive kapitler listet opp over.

Aktuelle supplerende undersøkelser i akuttfasen kan være:

• Prøver for å kartlegge seksuelt overførbar smitte eller graviditet.
• Rettsmedisinske prøver, f.eks. sporsikringsprøver eller toksikologi.
• CT/MR caput + spinalkanal, øyebunnsundersøkelse, røntgen totalskjelett.

Ved seksuelle overgrep:

Sporsikring skal gjøres akutt hos prepubertale dersom <72 timer siden hendelsen, hos postpubertale opp mot 7 dager etter hendelsen ved mistenkt penetrasjon. Husk at hele historien sjelden kommer frem med en gang. Pasienten skal unngå å dusje, spise eller skifte. Aktuelt tøy/bleie skal medbringes. Hver time teller.

Husk å alltid sporsikre fra (minst) munnhule, ytre genitalia og anus, selv om historien ikke per nå tilsier dette. Det skal begrunnes hvorfor man eventuelt avviker fra dette.

Behandling og oppfølging

For spesifikk behandling og oppfølging av de ulike problemstillingene, se respektive kapitler i akuttveilederen (se over).

HUSK: Ved seksuelle overgrep

Nødprevensjon til pubertale jenter.

Sikring av barnet

Parallelt med medisinsk undersøkelse og utredning, bør man tenke på barnets sikkerhet. Er man i tvil, bør barnet legges inn til observasjon uavhengig av om helsetilstanden tilsier innleggelse. Tenk også på sikkerheten til eventuelle søsken/andre barn. Skal omsorgspersoner informeres om funn?

Dersom (en av) disse er mistenkte, bør man avvente informasjonsdeling til man har avklart politiets rolle.

Tverrfaglighet

Vær aldri alene om håndteringen av disse sakene (involver bakvakt og eventuelle andre). Ha primært fokus på den medisinske undersøkelsen og å dokumentere denne. Be sykepleiere og alle andre involverte om å observere og dokumentere objektivt og grundig. Avklar videre oppfølgingsansvar.

Dersom avdelingen har sosialpediatrisk team, bør disse konsulteres.

Melding til barnevern/politiet

I de fleste tilfeller er det naturlig å involvere barnevernet tidlig. Barnevernsvakta er tilgjengelig døgnet rundt.

Politiet skal ofte også involveres, jamfør avvergeplikten. Dette gjelder typisk dersom det mistenkes alvorlige straffbare handlinger og det er fare for gjentagelse.

Det er mulig å drøfte en sak med barnevern og politi anonymt.

Referanser

1. Hafstad, G. S. & Augusti, E. M. (Red.) (2019). Ungdoms erfaringer med vold og overgrep i oppveksten: En nasjonal undersøkelse av ungdom i alderen 12 til 16 år. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. (Rapport 4/2019).
2. Om avvergeplikten: www.plikt.no
3. Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner: https://voldsveileder.nkvts.no/
4. The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse | Pediatrics | American Academy of Pediatrics (aap.org) (https://publications.aap.org/pediatrics/article/135/5/e1337/33747/The-Evaluation-of-Suspected-Child-Physical-Abuse?autologincheck=redirected)