I situasjoner der kalsiumstoffskiftet skal undersøkes anbefales måling av ionisert Ca, men om ikke ionisert Ca er tilgjengelig, brukes total kalsium (S-Ca). Det finnes ulike formler for omregning fra S-Ca til ionisert Ca. Disse kan gi en indikasjon på nivået av ionisert Ca, men siden bl.a. hypoalbuminemi og acidose påvirker resultatet, må slike formler brukes med forsiktighet særlig ved kritisk sykdom og kronisk nyresvikt.

2.5.1 Hyperkalsemi

Se også Generell veileder i pediatri kap. 2.11 Hyperkalsemi og Nyfødtveileder kap. 10.4 Neonatal hyperkalsemi.

Bakgrunn

Definisjon

Ionisert Ca > 1,40 mmol/L (S-Ca > 2,70 mmol/L).
I tidlig spedbarnsalder: Ionisert-Ca > 1,60 mmol/L (S-Ca > 2,90 mmol/L) hos morsmelksernærte.

Erfaringsmessig deles hyperkalsemi gjerne inn i:

• Mild hyperkalsemi: Ionisert Ca < 1,75 mmol/L (S-Ca < 3,00 mmol/L)
• Moderat hyperkalsemi: Ionisert Ca 1,75–2,00 mmol/L (S-Ca 3,00–3,50 mmol/L)
• Alvorlig hyperkalsemi: Ionisert Ca > 2,00 mmol/L (S-Ca > 3,50 mmol/L)

Etiologi og patofysiologi

• Hyperparathyreoidisme (høy PTH): Primær hyperparathyreoidisme kan forårsakes av adenom eller være ledd i multippel endokrin neoplasi (type 1 og 2A). Ved benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi foreligger heterozygot inaktiverende mutasjon i genet for kalsiumsensor-reseptoren (CaSR) som bl.a. regulerer sekresjonen av PTH, slik at S-Ca er innstilt på et høyere nivå enn normalt. Den homozygote formen gir alvorlig hyperkalsemi og betegnes tradisjonelt som neonatal alvorlig primær hyperparathyreoidisme.
• Andre tilstander (lav PTH): Vitamin D-intoksikasjon, idiopatisk infantil hyperkalsemi, Williams syndrom, granulomatøs sykdom, neonatal subkutan fettvevsnekrose, hypofosfatasi, fosfatmangel, cancer med skjelettmetastaser, langvarig bruk av thiazider, melk-alkali syndromet og immobilisering.

Symptomer og funn

Anoreksi, matingsproblemer, obstipasjon, magesmerter, polyuri, oppkast, dehydrering, hypotoni, økt trettbarhet og atferdsforstyrrelser. Hos spedbarn og småbarn kan mild til moderat hyperkalsemi være asymptomatisk.

Hyperkalsemisk krise (sees gjerne ved ionisert Ca > 2,50 mmol/L (S-Ca > 3,50 mmol/L) er en livstruende tilstand med dehydrering, nyreaffeksjon, elektrolyttforstyrrelser med fare for hjertearytmier og koma.

Diagnostikk og utredning

• Blodprøver: Ionisert Ca (ev. S-Ca og S-albumin), S-P, S-kreatinin, vitamin D-status (25-OHD og 1,25(OH)₂D), PTH, samt relevante genetiske prøver.
• Urinprøver: Ca og kreatinin (til utregning av kalsium/kreatinin ratio; normalverdi relatert til alder se: https://www.brukerhandboken.no/index.php?action=showtopic&topic=d8b6327b75ce478b5a5d).
• Røntgen-us. av rørknokler kan påvise demineralisering ved hyperparathyreoidisme, mens osteosklerose kan finnes ved vitamin D-intoksikasjon.
• Ultralyd av nyrer og urinveier vil påvise nefrokalsinose og nyrestein.

Høy PTH, assosiert med lavt S-P og høy utskillelse av kalsium i urinen, finnes ved primær hyperparathyreoidisme. Ved persisterende hyperkalsemi vil supprimert PTH indikere vitamin D-intoksikasjon eller en av de andre tilstandene som er listet opp over under Andre tilstander (lav PTH).

Behandling og oppfølging

Behandlingen tilpasses hyperkalsemiens alvorlighetsgrad og årsak, men pasienter som har ionisert Ca > 2,50 mmol/L (S-Ca > 3,5 mmol/L) skal behandles umiddelbart, uavhengig av symptombilde. Generelt må inntak av kalsium reduseres og vitamin D-tilskudd seponeres.

Akutt symptomgivende hyperkalsemi

• Korriger dehydrering (Plasmalyte) og elektrolyttforstyrrelser etter vanlige retningslinjer.
• Furosemid 0,5 mg/kg i.v. x 2 gis etter korreksjon av dehydreringen.
• Kalsitonin (Miacalcic^®) 5–10 E/kg kan gis som ledd i akuttbehandlingen etter at dehydrering er korrigert; gis som infusjon over minst 6 timer ved alvorlig hyperkalsemi. Kan gjentas en gang pr. døgn de første døgn.
• Bisfosfonatinfusjon, f.eks. zoledronate 0,0125 mg/kg (alternativt palidronate 0,5 mg/kg) gitt som en enkelt infusjon. Det kan det bli nødvendig å gjenta infusjonen. Synes spesielt nyttig ved neonatal fettvevsnekrose og ved tilstander med stor skjelettmobilisering av kalsium (f.eks. skjelettmetastaser).
• Prednisolon 0,5–1 mg/kg p.o. x 2 opp til maksimalt 40–60 mg/døgn. Prednisolon har oftest liten effekt ved hyperparathyreoidisme, men god effekt ved en del lymfomer og granulomatøse tilstander med vitamin D-avhengig hyperkalsemi.
• Ved livstruende hyperkalsemi kan hemodialyse forsøkes.

Hyperparathyreoidisme

Primær hyperparathyreoidisme behandles med parathyreoidektomi og heterotop autotransplantasjon av kjertelvev i underarmen. I påvente av slik behandling kan ev. kalsiomimetica (f.eks. cinacalcet) forsøkes hos eldre barn og unge.

Benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi

Hyperkalsemi ved denne tilstanden skal ikke behandles.

Litteratur

• Davies JH, Shaw N. Investigation and management of hypercalcaemia in children. Arch Dis Child 2012; 97: 533-8.
• Stokes VJ et al. Hypercalcemic disorders in children. J Bone Mineral Res 2017; 32: 2157-70.
• Yu ASL, Stubbs JR. Relation between total and ionized calcium concentrations. https://www.uptodate.com/contents/relation-between-total-and-ionized-serum-calcium-concentrations
• Auron A, Alon US. Hypercalcemia: A consultant’s approach. Pediatr Nephrol 2018; 33: 1475-88.
• Goltzman D. Hypercalcemia. I. Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-; Endotext. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279129/

2.5.2 Hypokalsemi

Se også Generell veileder i pediatri kap. 2.9 Kalsiumstoffskiftet og hypokalsemi, 2.10 Rakitt og osteomalasi og Nyfødtveileder kap. 10.3 Neonatal hypokalsemi.

Bakgrunn

Definisjon

I nyfødtperioden: Første 48 timer: Ionisert Ca < 1,0 mmol/L; etter 48 timer: < 1,1 mmol/L.
Etter nyfødtperioden: Ionisert Ca < 1,15 mmol/L (S-Ca < 2,15 mmol/L).

Etiologi og patofysiologi

• Vitamin D-relatert hypokalsemi
  • Mangel på vitamin D: Feilernæring, mangel på sollys, malabsorbsjon og leversykdom. Gir i spedbarnsalder hypokalsemi alene, mens rakitt utvikles ved langvarig vitamin D-mangel.
  • Feil i vitamin D-metabolismen: Medfødt eller sekundært til nyresvikt. Gir rakittutvikling.
• PTH-relatert hypokalsemi
  • Hypoparathyreoidisme: PTH-mangel forekommer isolert eller sammen med andre endokrine utfall. Spesielle tilstander er autoimmun hypoparathyreoidisme (vanligvis familiær og assosiert med polyglandulær endokrinopati type I), DiGeorge syndrom, hypomagnesemi (nedsatt utskillelse av PTH og nedsatt vevsrespons på hormonet), samt neonatal hypokalsemi.
  • Pseudohypoparathyreoidisme: PTH resistens (flere typer).
  • Kalsiumsensorreseptor-defekt med aktiverende CaSR mutasjon: S-Ca er innstilt på et lavere nivå enn normalt. PTH utskilles ikke ved S-Ca som normalt gir PTH-respons.
• Andre: Hyperfosfatemi, akutt pankreatitt, alkalose og langvarig bruk av høye doser furosemid.

Symptomer og funn

Avhengig av alder, grad av hypokalsemi og hvor raskt den har utviklet seg. Ved akutt hypokalsemi opptrer irritabilitet, tremor, hjertearytmier, tetani og kramper. Ved langvarig hypokalsemi utvikles rakitt, og det kan oppstå frakturer. Hos nyfødte kan symptomene variere fra irritabilitet og kramper til apnèanfall, slapphet og ernæringsvansker.

Diagnostikk og utredning

• Ionisert Ca (ev. S-Ca og S-albumin), S-P, S-Mg, syre-base status, S-kreatinin, S-ALP, vitamin D-status (25-OHD og 1,25(OH)₂D), PTH, U-Ca/U-kreatinin ratio, samt rtg. håndrot ved mistanke om rakitt.
• Hypokalsemi hos syke nyfødte og premature trenger vanligvis ikke nærmere utredning.
• Etter neonatalperioden vil kombinasjon av hypokalsemi og lav eller normal S-P peke i retning av vitamin D-mangel og rakitt.
• Ved normal nyrefunksjon og S-Mg vil kombinasjonen av hypokalsemi og hyperfosfatemi indikere hypoparathyreoidisme eller PTH-resistens.

Behandling og oppfølging

Må tilpasses alvorlighetsgrad og grunntilstand.

Tetani eller kramper

• Akuttbehandling: Kalsiumglukonat («Calciumgluconat 10 % B. Braun^®») 1–2 ml/kg (tilsvarer 0,23–0,46 mmol kalsium/kg) inntil maksimalt 10 ml per dose gis i.v. over 10 min; kan gjentas hver 6.–8. time ved behov. OBS. Kontinuerlig EKG-overvåkning! Meget vevsirriterende; unngå subkutan lekkasje!
• Vedlikeholdsbehandling (etter akuttbehandling): I neonatalperioden gis kalsiumglukonat («Calciumgluconat 10 % B. Braun^®») 0,5–1 ml/kg (tilsvarer 0,115–0,23 mmol kalsium/kg) x 4 eller 2–4 ml/kg/døgn (tilsvarer 0,46–0,92 mmol kalsium/kg/døgn) som kontinuerlig infusjon. Kalsiumglukonat kan også gis enteralt i tilsvarende oppdelte doser. Større barn gis per oralt elementært kalsium tilsvarende 1 g = 25 mmol kalsium daglig (f.eks. to brusetabletter «Calcium Sandoz^®»; 1 brusetablett inneholder 500 mg elementært kalsium).

«Calciumgluconat 10 % B. Braun^®» inneholder 94 mg/ml kalsiumglukonat = 9 mg/ml elementært kalsium = 0,23 mmol/ml kalsium.

Vitamin D-mangel rakitt

Se Generell veileder om rakitt.

Hypoparathyreoidisme og pseudohypoparathyreoidisme

Disse tilstandene behandles med 1α-OH vitamin D3 (Etalpha^®) i dose 12,5–25 nanogram/kg x 2 p.o. (alternativt 25–50 nanogram/kg x 1) eller 1,25-(OH)₂ vitamin D3 (Rocatrol^®) 15–30 nanogram/kg/dag p.o. fordelt på 2 eller 3 doser (Rocatrol^® har kortere halveringstid enn Etalpha^®). De første 1–2 uker trengs gjerne per oralt kalsiumtilskudd svarende til 0,5–1 g elementært kalsium daglig. For retningslinjer for vedlikeholdsbehandling, inkludert oppfølging for å unngå hyperkalsiuri og nefrokalsinose, se spesiallitteratur.

Hypomagnesemi (Mg²⁺ < 0,7 mmol/L)

Magnesiumsulfat^® infusjonskonsentrat (1 mmol/mL) fortynnes med glukose 50 mg/mL eller NaCl 9 mg/mL til en konsentrasjon på 0,1 mmol/mL. Dosering: 0,2–0,4 mmol/kg (2–4 ml/kg av den fortynnede løsningen), maks. 4 mmol, gis som infusjon over 10–20 minutter. Man bruker høyeste dose i nyfødtperioden (0,4 mmol/kg), senere lavere dose (0,2 mmol/kg). Ved alvorlig hypomagnesemi kan dosen kan gjentas etter 6–12 timer.

Litteratur

• Shaw N. A practical approach to hypocalcemia in children. I: Allgrove J, Shaw NJ (red): Calcium and Bone Disorders in Children and Adolescents. Endocr Dev. Basel, Karger, 2009; 16: 73–92.
• Carpenter T. Etiology of hypocalcemia in infants and children. https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-hypocalcemia-in-infants-and-children.
• Schafer A, et al. Hypocalcemia: Diagnosis and treatment. I. Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000; Endotext. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25905251/.
• Goltzman D. Clinical manifestations of hypocalcemia. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-hypocalcemia.
• Goltzman D. Treatment of hypocalcemia. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypocalcemia.

Tidligere versjoner

Versjon 1998: Robert Bjerknes, Jørgen Knudtzon, Trond Markestad

Revidert versjon 2006: Robert Bjerknes, Trond Markestad

Revidert versjon 2012: Robert Bjerknes, Trond Markestad, Hallvard Reigstad, Pétur B. Júlíusson

Revidert versjon jan. 2024: Robert Bjerknes, Trond Markestad, Hallvard Reigstad og Pétur B. Júlíusson