Bakgrunn

Definisjoner og terminologi 

• Mangelfull mineralisering av skjelettet kalles osteomalasi – «bløtt ben» 
• Osteomalasi hos barn i vekst vil kunne føre til skjelettforandringer og det er disse forandringene som gjør at man stiller diagnosen rakitt.
• Osteomalasi hos voksne, etter avsluttet vekst, omtales kun som osteomalasi

Årsaker til rakitt

• Vitamin D-mangel (vanligste årsak) 
  • Utilstrekkelig tilførsel i kosten, mangel på sollys, malabsorpsjonstilstander inkl. cøliaki og Crohns sykdom og/eller kronisk leversykdom. 
• Feil i vitamin D-metabolismen
  • Feil i aktiveringsenzymer eller reseptordefekter
  • Kronisk nyresykdom  
• Fosfatmangel (sjeldnere)
  • Familiære hypofosfatemiske rakitter med renalt fosfattap
  • Metabolske sykdommer som gir tubulært tap av fosfat (se Tubulopatier/Fanconi syndrom)
• Osteopeni hos premature

Epidemiologi

• Rakitt pga. vitamin D mangel er vanligst hos melanin-rike barn som produserer lite vitamin D i huden og ev. samtidig eksponeres for lite sol/får lite vitamin D i kosten.
• Vitamin D-mangel ses hos en liten andel barn som brystmelk-ernæres og ikke får vitamin D tilskudd. De fleste utvikler dog ikke skjelettforandringer/rakitt
• Medfødt rakitt kan av og til sees hos nyfødte barn ved alvorlig D-vitaminmangel hos mor.
• Hypofosfatemiske rakitter, vanligst er X-bundne former (XLH), forkommer hos omtrent 1 av 20 000 barn. 

Vitamin D – anbefalt inntak og målinger av vitamin D i serum 

• Anbefalt daglig vitamin D inntak (kost/tilskudd) er 10 mikrogram (400 E) for alle barn 
• Hos barn med økt risiko for brudd/osteoporose anbefales 20 mikrogram (800 E) daglig

Kroppens vitamin D lager vurderes best ved måle 25-hydroksyvitamin (OH) D i serum. Det er ingen klar konsensus på hvilket nivå som indikerer mangel, insuffisiens og normalt nivå. En absolutt terskel for når rakitt oppstår ser heller ikke ut til å eksistere. Det skyldes trolig at andre faktorer (som kalsiumnivå) også spiller inn. 1,25-OH D i serum måles kun hvis man mistenker hereditære former for rakitt. Følgende inndeling brukes ofte ved vurdering av 25-OH vitamin D i serum:

• ≥ 50 nmol/L:    Normalt vitamin D lager
• 25–49 nmol/L:    Vitamin D insuffisiens
• 12–24 nmol/L:    Vitamin D mangel
• < 12 nmol/L:    Alvorlig vitamin D mangel

Symptomer og funn

Spedbarn og små barn opp til 5 år: Forsinket motorisk utvikling, spedbarn kan vegre seg mot å ta vekt på bena, vekstretardasjon/nedsatt lengdevekst, genu varum/hjulbeinthet, genu valgum (sjeldnere), vaggende gange, forsinket lukking av fontanelle, frontal bossing¹, kraniotabes², rosenkrans³, hevelse av distale radius og ulna, dobbeltmalleoler, forsinket tannfrembrudd, nedsatt muskeltonus, ev. hypokalsemiske kramper. Røntgenologiske rakitt forandringer er oftest best synlig ved knær og håndledd. 

Eldre barn (> 5 år): Klager ofte på smerter i legger knær, lår eller i korsryggen. Påfallende bred og «vaggende» gange. Kliniske forandringer rundt vektbærende store ledd (hofter/knær) med typisk valgusstilling i knær. Redusert lengdevekst (+/-).

¹ Frontal bossing: Prominerende panne 
² Kraniotabes: Myke og/eller tynne skallebein som følge av demineralisering
³ Rosenkrans (etter katolsk perlekjede): Deformitet av ribbeinene med dannelse av knotter ved de kostokondrale leddene, som gir inntrykk av kuler under huden på barnet. 

Diagnostikk og utredning

Diagnosen rakitt mistenkes ved klassiske symptomer/kliniske funn og verifiseres med biokjemiske prøver og røntgen undersøkelser.

Anamnesen fokuserer på amming, kosthold, inntak av vitamin D, familiebakgrunn, forekomst av rakitt i familien etc. 

Blodprøver:

Prøver med fokus på ernæring/malabsorpsjon, kalsium-fosfat stoffskiftet, vitamin D metabolisme og ev. nyre/leversykdom.

• Vanligvis tas: Total og ionisert kalsium, fosfat, natrium, kalium, magnesium, syre/base status, albumin, ALAT, kreatinin, ALP, 25-OH D og PTH. Lav terskel for å utelukke cøliaki med anti vevstransglutaminase
• I spesielle tilfeller, ikke rutinemessig, kan man ta 1,25-OH vitamin D (ved mistanke om hydroksyleringsdefekt i nyrene) og analyser av vitamin D-bindende protein.
• Genetiske analyser tas ved mistanke om hypofosfatemisk rakitt.

Urinprøver:

• Kalsium, fosfat, kreatinin. Beregn kalsium-kreatinin-ratio og fosfat-kreatinin-ratio i urin. 
• Ved mistanke om nyresykdom/tubulopati tar man vanlig urin stiks med pH, protein og glukose, og vurderer om man skal undersøke aminosyreprofil (metabolsk screening) i urin

Rtg. håndrot og knær ved mistanke om rakitt.

Ernæring: Kartlegging av ernæring, ev. ved ernæringsfysiolog.

Nær familie: Undersøk søsken og mor (evt. far) med tanke på vitamin D-mangel.

Tabell for vurdering av blodprøvesvar og differensialdiagnoser ved rakitt

Behandling og oppfølging

VITAMIN D-MANGEL RAKITT

Det finnes ulike vitamin D produkter (per 2023)

• Detremin^® D-vitamin dråper: Reseptbelagt "konsentrert" vitamin D produkt (1 dråpe = 20 mikrogram = 800 E). Ofte hensiktsmessig å bruke til rakittbehandling av små barn.
• Nycoplus^® D-vitamin dråper: Disse er reseptfrie, men mye svakere (1 dråpe = 2 mikrogram = 80 E) enn Detremin^® dråper. 
• Vitamin D tabletter: Ulike produsenter. Nycoplus D3 tabletter på 40 eller 80 mikrogram kan være aktuelle å bruke.

Vitamin D-behandling anbefales daglig i 12 uker

• Alder < 3 mnd: Rakitt er en sjelden diagnose. Kan ofte bruke vanlig Nycoplus^® dråper i dobbel dose (10 dråper daglig). Vurderes individuelt.
• Alder 3–12 mnd: Detremin^® 2 dråper (40 mikrogram) daglig i 4 uker. Deretter Detremin^® 1 dråpe (20 mikrogram) daglig i 8 uker.
• Alder 1–4 år: Detremin^® 3 dråper (60 mikrogram) daglig i 4 uker. Deretter Detremin^® 1 dråpe (20 mikrogram) daglig i 8 uker.
• Alder 5 år og eldre: Detremin^® 4 dråper (80 mikrogram) daglig i 4 uker. Deretter Detremin^® 1 dråpe (20 mikrogram) daglig i 8 uker. Alternativt tabletter i samme dosering.

Etter 12 ukers behandling bør alle barn som har vært behandlet for rakitt bruke fast vitamin D tilskudd på 10 mikrogram (400 E) daglig videre opp gjennom barndommen. Man kan da bruke reseptfrie Nycoplus^® D-Vitamin dråper eller tabletter.

Ved rakitt med alvorlig vitamin D mangel (25-OH vitamin D < 12 nmol/L) og mistanke om dårlig medikamentetterlevelse så kan behandling med en-1 enkelt høy dose med vitamin D være indisert/ett alternativ. Dette gir dog en noe høyere risiko for hyperkalsemi og nefrokalsinose.

Dosering:

• Alder 3–12 mnd: 1250 mikrogram (2,5 ml Detremin^® dråper)
• Alder 1–4 år: 2500 mikrogram (5 ml Detremin^® dråper)
• Alder 5 år og eldre: 3750 mikrogram (7,5 ml Detremin^® dråper)

Kalsium 

Ved behandlingsstart av en alvorlig rakitt med høye PTH verdier kan serum kalsium falle raskt pga. opptak i ben.. Man bør da gi kalsium tilskudd (40–80 mg/kg/d fordelt på 4–6 doser) i 3 dager før oppstart av vitamin D behandling.
Oralt kalsiumtilskudd svarende til 30–50 mg/kg/d gis uansett videre de første 4 ukene, og er spesielt viktig hos barn med høye PTH verdier.
Hvis serum kalsium er lav i utgangspunktet, bør barnet observeres i sykehus under overvåkning av serum kalsium f.eks. 2 ganger daglig inntil stabilt stigende nivå.

Ved hypokalsemiske kramper/tetani, se Akuttveileder

Oppfølging

• Ved adekvat behandling oppnås vanligvis tilheling i løpet av 8–12 uker fra behandlingsstart.
• Blodprøver (total og ionisert kalsium, fosfat, ALP, 25-OH D og PTH) og urinprøve (kalsium kreatinin ratio) kontrolleres etter 4 og 12 uker ved uttalte former for rakitt.
• Ved radiologisk påvist rakitt kontrolleres også rtg. håndrot etter 12 uker.
• Hvis urin kalsium-kreatinin-ratio er over referanseområdet ved kontroller kan vitamin D overdosering mistenkes. 
• Kontroller gjøres også for å overvåke at det ikke ved en feil oppstår vitamin D overdosering som medfører vitamin D forgiftning; definert som 25-OH vitamin D > 250 nmol/L med samtidig hyperkalsemi og supprimert PTH. 
• Hvis klinisk, biokjemisk og radiologisk kontroll etter 12 uker ikke viser tegn til tilheling må man vurdere pasientetterlevelse, malabsorpsjon eller om barnet kan ha en annen form for rakitt.

HYPOFOSFATEMISK RAKITT

Behandling av hypofosfatemisk rakitt er en spesialist oppgave. Behandling med fosfattilskudd 4–5 ganger daglig og ev. kombinert med tilskudd av aktivt vitamin D har vært vanlig, men det anbefales konferering med spesialist.

For barn med X-bundet hypofosfatemisk rakitt (XLH) finnes alternativ behandling med burosumab (Crysvita^®) fra 1 års alder. Se spesiallitteratur/referanser under.

OSTEOPENI HOS PREMATURE

Se Nyfødtveileder.

Ved KRONISK NYRESYKDOM MED RENAL OSTEODYSTROFI eller CØLIAKI som bidragende årsak, se egne kapitler.

Referanser og litteratur

1. UpToDate: “Overview of rickets in children” og “Etiology and treatment of calcipenic rickets in children” og “Hereditary hypophosphatemic rickets and tumor-induced osteomalacia”
2. Elder CJ, et al. Rickets. Lancet 2014; 383: 1665–76
3. Imel EA, et al. Burosumab versus conventional therapy in children with X-linked hypophosphataemia: a randomised, active-controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 2019; 393:2416.
4. Carpenter TO et al. Burosumab Therapy in Children with X-Linked Hypophosphatemia. N Engl J Med 2018; 378:1987.
5. D-vitamin mangel / nutritiv rakitis hos børn og unge - Forebyggelse og behandling. Signe Sparre Beck-Nielsen, Christian Mølgaard. Dansk Pædiatrisk selskab 2019. 
   http://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2019/D-vitaminmangel_og_rakitis_SBN_240219.pdf