Bakgrunn

Feber, med eller uten infeksjonstegn, er den hyppigste årsaken til legekontakt og akutt innleggelse av barn på sykehus. Selvbegrensende virale infeksjoner er den vanligste årsak til feber hos barn (1). Forekomsten av alvorlige bakterielle (pneumoni, sepsis etc) og virale infeksjoner er høyere hos barn < 3 måneders alder (spesielt < 1 mnd) (3). Barn med underliggende tilstander har økt risiko for å utvikle alvorlige infeksjoner. Dette gjelder barn med medfødt immunsvikt, sekundær immunsvikt grunnet behandling av annen sykdom (f.eks. kreft, IBD, barneleddgikt), prematuritet, nylig operasjon, nyresykdommer med proteintap, kroniske lungesykdommer (f.eks CF, PCD), blodsykdommer (f.eks. sigdcelleanemi), og uvaksinerte.

Målsetningen ved vurderingen av det akutt febrile barnet er å stille korrekt diagnose og iverksette adekvate tiltak og behandling. Spesielt viktig er det å identifisere raskt de pasientene som har eller er i ferd med å utvikle en alvorlig infeksjon.

Diagnostikk og utredning

Definisjon av feber: Feber defineres som kroppstemperatur > 38.0º C. Rektal måling regnes som den mest nøyaktige målemetoden. Ved oral måling må en legge til en halv grad. Ved måling av temperatur i aksille, øre eller på panne må man følge termometerprodusentens anvisninger.

Håndtering av feber: Feber er en del av kroppens infeksjonsforsvar, men har lite eller ingen betydning for prognosen for infeksjonen. Høy feber sier lite om sykdommens alvorlighetsgrad, og lav feber utelukker ikke alvorlig infeksjon.

Feber er ikke farlig i seg selv, men kan gi ubehag og slapphet og øker metabolisme, insensibelt væsketap, puls og respirasjonsfrekvens. For de fleste barna har dette ingen konsekvenser, og det er da ikke nødvendig å behandle med febernedsettende medisiner (antipyretika). I tilfeller der barna er smertepreget, har uttalt slapphet, redusert aktivitet og respons og lite væske- og matinntak, er det gunstig å gi antipyretika. Det kan bidra til økt væske- og matinntak og gjøre det lettere for både foreldre og helsepersonell å vurdere om et barn virker uttalt syk på grunn av feberen eller infeksjonen.

Ved sepsis eller andre infeksjoner som gir respirasjons- eller sirkulasjonssvikt bør man behandle feber for å redusere metabolisme og unngå ytterligere forverring.

Se kapittel 13.3 Smertevurdering av barn i Generell veileder vedrørende dosering av antipyretika.

Symptomer og funn

Sykehistorie: Observer barnet mens det tas opp sykehistorie. Dersom barnet virker alvorlig sykt, tas sykehistorie opp mens man undersøker/behandler barnet: Symptomer, varighet, endret atferd, foreldres bekymring for alvorlig infeksjon, mat- og drikkeinntak, diurese, tidligere infeksjoner og andre sykdommer, reiser, andre akutt syke i familie, barnehage og på skolen, vaksinasjoner, spesielle sykdommer i familien. Vær spesielt oppmerksom overfor barn der det er kommunikasjonsproblemer med pårørende, f.eks. når foreldre er fremmedspråklige, og barn som kommer til gjentatte undersøkelser.

Symptomer og tegn: Følgende registreringer er grunnleggende for en god vurdering:
Temperatur, puls, respirasjonsfrekvens, sentral kapillær fylningstid, SpO₂ og evt. blodtrykk.

Minimum av observasjoner og tegn som må beskrives: Bevissthetsnivå, atferd (aktivitet, respons på sosiale stimuli/undersøkelse/prosedyre, gråt/smil), nakkestivhet/meningeal irritasjon og evt. fontanellefylde, dehydreringstegn, utslett (spesielt petekkier), marmorert, blek, kald eller klam hud, respirasjon (inndragninger, hjelpemuskulatur, nesevingespill, stønning, cyanose) og smerte (lokalisasjon).

Vurdering av det syke barnet med bakgrunn i registreringer, observasjoner og funn (4):

Allmenntilstand vurderes ut ifra barnets atferd og om det fremstår som alvorlig sykt. Dette kan være vanskelig å vurdere hos barn som har høy feber og/eller er trøtte. Alvorlig redusert allmenntilstand skal føre til rask behandling uavhengig av andre parametere.

• Uttrykk (Bekymret uttrykk i ansiktet/smertepreget. Ser barnet alvorlig sykt ut for deg eller annet helsepersonell? Foreldres oppfatning av alvorlighetsgrad stemmer ofte)
• Bevissthetsnivå (våken/vekkes lett/vekkes kun ved sterk stimulering/sovner raskt/ikke vekkbar)
• Respons på sosiale stimuli (smil/gråt/utrøstelig, normal/lite/ingen respons)
• Endret atferd og aktivitet (aktivt, redusert aktivitet/slapp, passiv)
• Gråt (svak, høyfrekvent og/eller kontinuerlig)

Respirasjon

• Økt frekvens, uttalt respirasjonsbesvær, lav SpO₂ og cyanose er faresignaler
• Respirasjonsfrekvens vurderes i forhold til alder.
  (OBS ved takypne; 0–5 mnd: > 60/min, 6–12 mnd: > 50/min, > 1–5 år: > 40/min)
  • Respirasjonsmønster (inndragninger, nesevingespill, stønnende pust)
  • Obstruksjon, stridor, cyanose, SpO₂ < 95 %

Sirkulasjon

• Tegn på nedsatt sirkulasjon er et faresignal
• Forlenget sentral kapillær fylningstid (normalt < 3 sekunder)
• Hud (normal, marmorert, blek, cyanotisk, grå)
• Puls vurderes i forhold til alder (OBS ved takykardi; 0–12 mnd: > 160/min, 1–2 år: > 150/min, 3–5 år: > 140/min)
• Blodtrykk vurderes i forhold til alder (Hypotensjon 1 mnd–1 år: systolisk trykk < 70 mm Hg, 1–10 år: < (70 mm Hg + [2 x alder]), 11–17 år: < 90 mm Hg)

Hydreringsstatus

• Puls, sentral kapillær fylningstid, varme/kalde ekstremiteter, tørre/fuktige slimhinner, nedsatt diurese, innsunkne øyne, innsunken fontanelle, hudturgor

Nevrologi
Tegn til CNS-infeksjon er redusert/endret bevissthetsnivå, redusert kontakt, hodepine, oppkast, kramper, nakke- og ryggstivhet, spent fontanelle, nevrologiske utfall, men også uspesifikke symptomer som redusert allmenntilstand og irritabilitet (kroppssår, vil ligge i ro, vanskelig å trøste) – særlig hos de minste barna.

Diagnostikk og utredning

Omfanget av supplerende undersøkelser er avhengig av klinisk tilstand/alvorlighetsgrad og alder.

Barn > 3 mnd alder som har utmerket allmenntilstand, som spiser og drikker tilnærmet som normalt og som har tydelige tegn på viral luftveisinfeksjon trenger ikke nødvendigvis supplerende undersøkelser.

Standard utredning av henviste barn med akutt febertilstand:

• Hb, hvite m/diff, trombocytter, CRP, kapillær syre/base, laktat, natrium, kalium
• Urinstrimmeltest og dyrkning ved urinveissymptomer eller usikkert infeksjonsfokus

Supplerende utredning etter indikasjon (lav terskel for utredning ved alvorlig sykt barn og/eller alder < 3 mnd):

• Virus PCR i nasofarynks, halsbakt, avføringsprøve på klinisk indikasjon
• Blodkultur
• Supplerende blodprøver som ved mistenkt sepsis (Sepsis og toksisk sjokk syndrom)
• Rtg. thorax ved respiratoriske symptomer og/eller uavklart infeksjonsfokus
• Spinalpunksjon** (celletelling, protein, glukose, bakt, virus PCR***)
• < 1 år: PCR enterovirus (og evt. parechovirus) i blod, avføring, evt. i CSF, urin og nasofarynx

*Urin: Midtstråle, kateterprøve eller ”clean catch” (evt. blærepunksjon)
**Spinalpunksjon: Alle alvorlig syke (kan utsettes hvis klinisk ustabil), alle < 1 mnd uten sikkert infeksjonsfokus utenfor CNS, alle med symptomer på CNS infeksjon
***Virus PCR i CSF: Herpes simplex virus 1 og 2, varicella zoster virus, enterovirus, parechovirus

Behandling og andre tiltak

(Se øvrige infeksjonskapitler, spesielt 3.4: Sepsis og toksisk sjokk syndrom med ukjent utgangspunkt, 3.5: Meningokokksepsis, 3.6: Bakteriell meningitt)

• Hvis man mistenker/vurderer at et barn med feber har alvorlig sykdom bør bakvakt involveres, og det må gis i.v. sepsisbehandling innen 1 time (Sepsis og toksisk sjokk syndrom) uavhengig av andre parametere. Blodkultur, urin til dyrkning, spinalpunksjon og halsbakt bør tas før behandling startes. Dette må likevel ikke forsinke behandlingsstart ved alvorlig sykdom. Virusdiagnostikk kan alltid vente.
• Ved tegn på påvirket sirkulasjon/hypotensjon skal det gis væskestøt med balansert isoton løsning 20 ml/kg over 5–30 minutter (Hypovolemisk sirkulasjonssvikt, dehydrering og væskebehandling).
• Tydelige faresignaler som tilsier rask oppstart av antibiotikabehandling er redusert bevissthet, passivt/apatisk barn, lite eller ingen respons på sosiale stimuli, svak gråt/klynkete, irritabilitet, påvirket sirkulasjon (cyanose, gråblek hud, hypotensjon) og tegn til CNS-infeksjon.
• Ved tegn til eller mistanke om CNS-infeksjon skal det gis i.v. cefotaksim 50 mg/kg x 4 og aciklovir 10 mg/kg x 3. Det er også indikasjon for å gi aciklovir til spedbarn med anamnese på herpesinfeksjon hos mor og/eller har vesikler på hud/slimhinne.
• Spesielt hos barn < 3 mnd alder skal man ha lav terskel for å starte i.v. antibiotikabehandling. Særlig er dette aktuelt ved uavklart infeksjonsfokus, med mindre barnet har tydelige tegn på viral luftveisinfeksjon og upåvirket allmenntilstand. Ofte kan man seponere antibiotika hvis allmenntilstanden kommer seg raskt, barnet har negativ CRP i minst to prøvesett og ved påvisning av virus som passer med symptomer og funn.
• Ved respirasjonsbesvær gis oksygen og behandling ut ifra årsak 
• Målrettet antibiotikabehandling gis ved påvist fokus for bakteriell infeksjon. Ofte kan peroral antibiotikabehandling velges dersom allmenntilstanden er tilfredsstillende og barnet klarer å innta medisin uten å kaste opp.
• Vurder smitterisiko, evt. behov for isolasjon (som skal dokumenteres i journalen)
• Dersom barnets allmenntilstand er relativt god og det ikke er mistanke om alvorlig infeksjon, kan barnet reise hjem (evt. etter 1–2 timers observasjon). Man skal etablere et sikkerhetsnett for å sikre at foreldre tar kontakt igjen ved forverring. Dette kan gjøres ved å avtale tidsbegrenset åpen returrett og ved å gi konkret informasjon til foreldre om faresignaler som skal føre til ny kontakt med lege/sykehus. Faktorer som må inngå i vurderingen om barnet kan reise hjem er
  • Alder (høyere terskel for hjemreise ved ved lav alder)
  • Foreldrenes evne og mulighet til å observere barnet hjemme (sosial situasjon, språkforståelse)
  • Reiseavstand til lege/sykehus

Samhandling

• Barn < 3 mnd med feber bør som hovedregel henvises til barneavdeling for vurdering. Eneste unntak er når barnet har klinisk sikker viral luftveisinfeksjon, god allmenntilstand og tilfredsstillende matinntak uten respirasjonsbesvær
• Barn med feber, uavklart infeksjonsfokus og redusert allmenntilstand bør henvises til barneavdeling for vurdering.

Referanser

1. Brent AJ, et al. Evaluation of temperature-pulse centile charts in identifying serious bacterial illness: observational cohort study. Arch Dis Child. 2011; 96: 368-73.
2. Jhaveri R, et al. Management of the Non-Toxic-Appearing Acutely Febrile Child: A 21st Century Approach. J Pediatr. 2011; 159: 181-5.
3. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2014. Fever in under 5s. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/qs64/resources/fever-in-under-5s-pdf-2098787642053
4. NICE guideline 2016. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51

Tidligere versjoner

Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen

Revidert 2006: Tore G. Abrahamsen

Revidert 2013: Per Kristian Knudsen og Lars Høsøien Skanke