Bakgrunn

• Bakteriell meningitt er en betennelse i hjernehinnene som nesten alltid opptrer sekundært til bakteriemi.
• Meningitt opptrer i alle aldersgrupper, men det er betydelig økt forekomst og risiko for komplikasjoner hos barn < 2 mnd.
• Forekomsten av bakteriell meningitt etter nyfødtperioden har falt de senere år pga vaksinasjon mot Hemophilus influenzae type B (Hib) og Streptococcus pneumoniae (pneumokokker/Pnk), og fall i forekomsten av Neisseria meningitidis (meningokokker/Mnk) av ukjent årsak.
• Mortaliteten ved ubehandlet bakteriell meningitt er tilnærmet 100 %.
• Nevrologisk sekvele er vanlig.

Etiologi og forekomst

• Alder < 2 mnd.: Gruppe B streptokokker (GBS) og E. coli er vanligste agens. Pnk, gruppe A streptokokker (GAS), Listeria monocytogenes og andre Gram-negative stavbakterier forekommer sjeldnere.
• Alder ≥ 2 mnd.: Pnk og Mnk er de vanligste agens, mens Hib, GAS og GBS er sjeldne.
• Spesielle årsaker til meningitt: Mycobacterium tuberculosis ses især hos innvandrere som er smitteeksponert i foreldrenes fødeland, Staphylococcus aureus og koagulase negative stafylokokker ses etter CNS kirurgi/fremmedlegeme, Pseudomonas spp ses ved underliggende sykdom, og Gram-negative stavbakterier bl.a. Salmonella hvis samtidig diare og utenlandsopphold.
• Residiverende pneumokokk-meningitter tyder på tidligere hodeskade og rift i dura over nesen (lamina cribrosa).
• Borelliose er en vanlig årsak til subakutt meningoencefalitt, ofte med perifer facialisparese.

Symptomer og funn

• Symptomene utvikler seg raskt (1/2–1 døgn er vanlig).
• Barnet fremstår tydelig sykt og er blekt, utilpass, fjernt og uinteressert i sine omgivelser og i nedsatt almenntilstand.
• Feber, irritabilitet, lysskyhet, oppkast, kramper, nakke/ryggstivhet (kan være vanskelig å bedømme hos spedbarn), spent fontanelle (sent symptom, kan bare bedømmes når barnet ikke skriker), petekkier og ekkymoser (meningokokker), evt uspesifikt morbilliformt utslett i begynnelsen.

Differensialdiagnoser: Annen alvorlig bakteriell infeksjon som sepsis, pyelonefritt, pneumoni, serøs meningitt, alvorlig soppinfeksjon i CNS (underliggende immunsvikt/terapi for malignitet) og CNS-leukemi.

Diagnostikk og utredning

Vurdering av pasienten ved ankomst til sykehuset:

• Mål vitalparametre og vurder luftveier, respirasjon og sirkulasjon.
• Er det petekkier/ekkymoser som tyder på meningokokkinfeksjon?
• Er pasienten våken, er det sløret sensorium eller fokale nevrologiske symptomer og tegn?
• Spinalpunksjon gjøres alltid hvis det er symptomer og tegn på meningitt
  • Vurder om pasienten kan spinalpunkteres umiddelbart eller senere. I de fleste tilfeller kan spinalpunksjon trygt gjøres da det generelt er liten fare for herniering.
  • Bruk om mulig ekstra tynn nål for å hindre dura-lekkasje etter punksjonen. La pasienten ligge etter punksjonen.
  • Kontraindikasjoner for spinalpunksjon er:
    • Koma, svært påvirket/varierende bevissthetsgrad (GCS <9 eller fall ≥ 3)
    • Påfallende uro og fokale nevrologiske symptomer
    • Papilleødem
    • Ustabil sirkulasjon/sjokk

Undersøkelser av spinalvæsken:

• Klinisk kjemisk analyse: leukocytter (antall, morfologi), glukose, protein
• Følgende funn av leukocytter i spinalvæsken regnes som patologisk:
  • Funn av nøytrofile celler er alltid patologisk
  • > 20 celler i neonatalperioden
  • > 9 celler fra 29–90 dagers alder
  • > 6 celler hos barn > 90 dagers alder
• Mikrobiologiske undersøkelser:
  • Direkte preparat til Gram-farging og mikroskopi
    • Pneumokokker: gram-positiv diplokokk
    • Meningokokker: gram-negativ diplokokk
  • Aerob dyrkning
  • PCR for bakterielle agens (Pnk, Mnk, Hib) er svært viktig hos pasienter som har fått antibiotika og hvor oppvekst av bakterier blir forhindret. PCR for virus (enterovirus, herpes simplex virus, parechovirus (barn < 6 mdr), varicella zooster virus) kan være viktig for differensialdiagnostikk. Mange laboratorier tilbyr i dag PCR-multiplex tester som detekterer en rekke bakterielle og virale agens med høy sensitivitet og spesifisitet i løpet av få timer.
• Funn i spinalvæsken som indikerer bakteriell meningitt:
  • Blakket spinalvæske
  • Pleocytose med overvekt av polymorfnukleære (typisk > 1000 /microliter)
  • Forhøyet protein nivå
  • Lav glukose (< 60 % av blodglukosen)
  • Positiv gram farging

Andre mikrobiologiske undersøkelser:

• Blodkultur til aerob dyrking.
• Dyp neseprøve og prøve fra tonsiller til bakterie dyrking.
• Ev. nasofarynks sekret (nesepinne eller aspirat) til PCR (enterovirus, parechovirus, influensavirus, luftveisvirus).
• Urin til dyrking hos barn <12 måneder da urinveiene kan være utgangspunkt for bakteriemi og meningitt.

Blodprøver:

• Hb, hvite m/diff, trombocytter, CRP, ev procalcitonin
• Glukose, Na, K, Ca, syre-base status, laktat
• Kreatinin, ASAT, ALAT, GT
• Koagulasjonsprøver APTT, PT-INR, D-dimer, fibrinogen ved petekkier/ekkymoser.

Diagnosen bekreftes ved isolering av bakterier i spinalvæsken eller i blodet hos en pasient med pleocytose eller ved positiv bakterie PCR i spinalvæsken. 

Behandling og oppfølging

Prehospital håndtering

Start antibiotikabehandling ved mer enn 30 min transporttid til sykehuset, med mindre pasienten tidligere har hatt anafylaktisk reaksjon mot penicilliner eller cefalosporiner.

• Gi benzylpenicillin IV eller IM lateralt på låret.
  • barn >12 år gis 3 g
  • barn <12 år gis 50 mg/kg som en engangsdose.
• Ved penicillinallergi gis cefotaksim 2 g til barn >12 år, 100 mg/kg til barn <12 år.

Behandling på sykehus

• Barnet dråpesmitte isoleres første døgn.
• Behandling startes umiddelbart etter spinalpunksjon, men behandlingsstart må ikke utsettes ved forsinket spinalpunksjon. Blodkulturer bør alltid tas før første dose antibiotika.

Valg av empirisk antibiotikabehandling (alle gitt IV)

• Alder < 2 mnd. Ampicillin og cefotaksim. Se nærmere veileder for nyfødte.
• Alder ≥ 2 mnd: Cefotaksim 200 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser. Likeverdig alternativ Ceftriakson 100 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser.

Valg av antibiotika ved kjent mikrobe:

• Meningokokker/pneumokokker: Ved penicillin følsom mikrobe (MIC <0,06 mg/L) kan man skifte til benzylpenicillin 200 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser. Ved intermediær eller resistent stamme kontinueres cefotaksim/ceftriakson.
• H. influenzae: Cefotaksim 200 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser.
• Gram-negative bakterier: Fortsett med cefotaksim med mindre resistensmønsteret skulle tilsi annet. Det anbefales i tillegg gentamicin 7 mg/kg x 1 de første 5–7 dagene, eller til spinalvæsken er steril.
• S. aureus: Meticillin følsom stamme behandles med kloksacillin 200 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser evt. forsterket med rifampicin. Ved meticillin resistent stamme er vancomycin, 60 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser førstevalg, evt med tillegg av rifampicin oralt 20 mg/kg/dag x 1.
• Koagulase negative stafylokokker: Ofte resistent mot penicilliner og cefalosporiner, men følsomme for vancomycin. Evt. tillegg av rifampicin
• GBS: Kan skifte til benzylpenicillin 300 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser eller ampicillin 300 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser.
• Nevroborreliose, se eget avsnitt i Borelliose.
• Listeria monocytogenes: Ampicillin 300 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser. Gentamicin 7 mg/kg/døgn gis i tillegg inntil sterilisering av spinalvæsken og fin klinisk bedring.
• Barn som nylig er hjemkommet fra utlandet bør evt få vankomycin i tillegg til cefalosporin pga risiko for resistens, konferer med infeksjonsmedisiner.

Varighet av antibiotikabehandling er avhengig av mikrobe, samt respons på behandling og alvorlighetsgrad av sykdom. Vanligvis angis behandlingsvarighet:

• Meningokokker: 5–7 dager
• H. influenzae: 7–10 dager
• Pneumokokker: 10–14 dager
• Gram negative stavbakterier: 3 uker (ev 2 uker etter sterilisert CSF)
• GBS og Staphylococcus aureus: 2–3 uker
• Listeria monocytogenes: 3–4 uker
• Nevroborreliose: Se eget avsnitt i Borelliose.

Steroider
Tilleggsbehandling med steroider er kontroversielt og har ingen sikker effekt dersom de gis mer enn 1 time etter første antibiotikadose. Steroider har ingen sikker dokumentert effekt ved Mnk- eller Pnk meningitt. Behandlingen kan trolig redusere hørselstap ved Hib meningitt, men det er uvanlig at man kjenner agens når et barn blir innlagt og dermed vanskelig å få gitt steroider tidlig nok til at man kan forvente effekt. Da det mangler dokumentasjon på nytten av steroider og det er ulike meninger blant eksperter foreslår vi at hver avdeling bestemmer om de vil bruke steroider eller ikke som tilleggsbehandling ved purulent meningitt uten petekkier.

Dosering: Deksametason 0,15 mg/kg iv x 4 i 2–4 dager. Startes før eller omtrent samtidig med oppstart antibiotika. Hvis det går mer enn en time etter oppstart antibiotika har deksametason antagelig liten effekt.

Oppfølging under behandling

• Ny spinalpunksjon anbefales dersom barnet har vedvarende feber, forverring av klinikken/nye nevrologiske symptomer eller vedvarende forhøyede infeksjonsparametre.
• Ved vedvarende feber over 6 døgn: Vurder akutte komplikasjoner som subdurale effusjoner, empyem, hjerneabscess, cerebrale vaskulære tromboser og ventrikulitt.
• Ved gram-negativ meningitt og neonatal meningitt er det økt risiko for komplikasjoner og det anbefales derfor spinalpunksjon 48–72 timer etter behandlingsstart for å dokumentere sterilisering av spinalvæsken. Dersom spinalvæsken er vedvarende dyrkningspositiv må man utelukke utvikling av ventrikulitt og/eller abscessutvikling.
• MR evt CT anbefales ved vedvarende oppvekst i spinalvæsken, fokale nevrologiske symptomer, økende hodeomkrets, irritabilitet eller kramper mer enn 72 timer etter behandlingsstart.
• Ved mer enn en episode med meningitt anbefales coronal CT med spørsmål om kommunikasjon mellom nese og/eller øre og meningene.

Væskebehandling
Det er viktig å opprettholde en normal sirkulasjon gjennom hjernen for å hindre iskemi. Autoreguleringen av hjernens gjennomblødning fungerer dårligere enn normalt pga betennelsen. Dehydrering og hypotensjon må derfor korrigeres med væske og vasopressor. Det er viktig å unngå både overvæsking og undervæsking. Pasientene har et normalt basalbehov og væskerestriksjon anbefales ikke. Unngå hypotone væsker og overvæsking pga økt risiko for hyponatriemi, hjerneødem og herniering.
Vi anbefaler å gi vanlig vedlikeholdsbehov + erstatte tap (pga. brekninger). Kontroller at diuresen er adekvat (> 1 ml/kg/time). Pasienter med bakteriell meningitt og samtidig lavt blodtrykk, trenger erfaringsmessig vesentlig mindre væske enn pasienter med septisk sjokk uten meningitt.

Overvåkning

• Puls, blodtrykk, SpO₂, temperatur, sensorium (ev. Glasgow coma scale), diurese
  • Feberen persisterer vanligvis mellom 3 og 6 dager
• Sjekk blodsukker, unngå hypoglykemi.
• Hvis mulig overvåkes barnet på intensivavdeling eller som «intensiv» pasient.
• Ev. dødsfall ved meningitt kommer av hjerneødem og økt ICP. Observer særlig symptomer mtp begynnende herniering. Etter 24 timers behandling er pasienten vanligvis vesentlig mer stabil og kan i de fleste tilfeller flyttes på vanlig sengepost for videre behandling.

Kramper

Diazepam: 0,3 – 0,5 mg/kg IV. Maksimaldose 5 mg IV.
Se ellers avsnitt om status epilepticus for behandling av anfall.

«Atypiske» meningitter; kan det være tuberkulose?
Overvei diagnosen ved lavt celletall (< 200 x 10⁶/l), lav spinal glukose, og økt protein hos barn som kan ha blitt utsatt for tuberkulosesmitte (innvandrere fra Afrika > Asia, barn som har vært på et lengre opphold i høyendemiske land). IGRA kan være negativ ved alvorlig tuberkuløs sykdom. Ved mistanke startes behandling mtp tuberkulose umiddelbart. Konferer med lege som har erfaring med tuberkulosebehandling. Prognosen er avhengig av tidlig innsatt behandling dvs. mens pasienten ennå er våken og klar!

Prognose

Mortaliteten i vestlige land ligger på 4–5 % og er høyest ved pneumokokkmeningitt. Pneumokokkmeningitt gir også størst risiko for hørselstap, rundt 5 % får behov for cochleaimplantater. 15–25 % utvikler nevrologisk senskader som forsinket utvikling, lærevansker og adferdsproblemer.

Risikoen for sekvele er økt ved:

• Nedsatt bevissthet ved innkomst (GCS fra 7–9 gir 10 ganger økt risiko for sekvele),
• Langvarige kramper som er vanskelige å kontrollere eller kramper som kommer senere enn 72 timer ut i forløpet
• Fokale nevrologiske symptomer
• Ataksi
• Fødselsvekt <2500 g og prematuritet
• Lav glukose i spinalvæsken
• Behov for mekanisk ventilasjon

Etterkontroll

• Audiometri innen 4 uker: Meningitt er den hyppigste form for ervervet totalt hørselstap hos barn. Avtales med lokal ØNH avdeling/Høresentral.
• Klinisk etterkontroll hos barnelege: Søvnvansker, endret søvnmønster, konsentrasjonsvansker forekommer noe hyppere hos barn som har gjennomgått en bakteriell meningitt enn hos andre barn ved skolealder. Kramper/epilepsi er relativt sjelden etter meningitt hos barn etter nyfødtperioden. EEG undersøkelse tas ikke rutinemessig ved etterkontroll, kun ved mistanke om kramper/epilepsi
• Fullvaksinerte barn som utvikler HiB eller pneumokokkmeningitt forårsaket av en serotype som er inkludert i vaksinasjonsprogrammet, anbefales screenet for underliggende immunsvikt. Dette er spesielt aktuelt dersom barnet har hatt gjentatte infeksjoner eller failure to thrive. Utredningen bør bestå av immunglobuliner, antistofftitre mot vaksineantigener og komplementaktivitet, se kapittel om Immunsvikt i Generell Veileder i pediatri

Samhandling

Mistanke om meningokokkmeningitt skal varsles omgående til smitteansvarlig kommunelege og Folkehelseinstituttet (Dagtid: 21077000, Smittevernvakta resten av døgnet: 21076348). Andre bakterielle meningitter meldes FHI (MSIS melding).

Vaksinasjon

Man bør kontrollere barnets vaksinasjonsstatus og oppdatere om nødvendig. Fullvaksinerte barn som har hatt pneumokokkmeningitt bør tilbys en ekstra dose konjugatvaksine (< 2 år) eller 23 valent polysakkaridvaksine (> 2 år).

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd av meningokokksykdom/meningitt

Tiltak i nærmiljøet skal umiddelbart vurderes, selv om assosierte tilfeller er sjeldent forekommende. Se Smittevernveilederen fra FHI for utfyllende informasjon:
https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/meningokokksykdom---veileder-for-he/

Referanser

1. Meningitis and encephalitis. Clinical Practice Guideline. Royal Children’s Hospital Melbourne. Tilgjengelig fra: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Meningitis_encephalitis/
2. www.uptodate.com: Søk etter: "Bacterial meningitis in children older than one month: Clinical features and diagnosis" og “Bacterial meningitis in children older than one month: Treatment and prognosis" og "Bacterial meningitis in children: Neurologic complications". Bacterial meningitis in children: Dexamethasone and other measures to prevent neurologic complications. April-May 2022
3. Meningitis (bacterial) and meningococcal septicaemia in under 16s: recognition, diagnosis and management.Clinical guideline [CG102] Published: 23 June 2010 Last updated: 01 February 2015. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg102
4. Meningokokksykdom - veileder for helsepersonell. FHI. Oppdatert 23.06.2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/meningokokksykdom---veileder-for-he/
5. Meningitt. Legevakthåndboken. Tilgjengelig fra: https://lvh.no/symptomer_og_sykdommer/infeksjoner/lokaliserte_infeksjoner/meningitt
6. Zainel A, et al. Bacterial Meningitis in Children: Neurological Complications, Associated Risk Factors, and Prevention. Microorganisms 2021; 9: 535
7. Brouwer MC, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015: CD004405.
8. McAlpine, A, et al. Meningitis vaccines in children: what have we achieved and where next? Curr Opin Infect Dis 2019; 32:510-6
9. Saez-Llorens X et al. Bacterial meningitis in children. Lancet. 2003; 361: 2139-48.

 

Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans Olav Fjærli, Arnt Winsnes og Trond
Flægstad
Revidert versjon 2006: Petter Brandtzæg
Revidert versjon 2013: Astrid Rojahn, Petter Brandtzæg, Claus Klingenberg, Per Kristian
Knudsen og Henrik Døllner