Bakgrunn

• Sepsis er en viktig årsak til alvorlig sykdom og død.
• Følgende er viktig for å bedre overlevelse og prognose:
  • Tidlig gjenkjenning av symptomer og rask diagnostikk
  • Raskt iverksatt behandling med væske og antibiotika, og rask opptrapping av intensivbehandling ved behov
• Sepsis er en klinisk diagnose. Hos voksne er sepsis siden 2016 definert som en «livstruende organsvikt som følge av dysregulert vertsrespons mot infeksjon». Man benytter SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)-skår for vurdering av organsvikt i seks organsystemer (respirasjon, sirkulasjon, koagulasjon, lever, nyrer, sentralnervøs respons). En økning på 2 poeng eller mer i forbindelse med en infeksjon indikerer sepsis.
• Hos barn er det per 2022 fortsatt ingen sepsis definisjon med etablert bruk av SOFA-skår, men ledende eksperter anser at sepsis hos barn også inkluderer tegn på «organsvikt som følge av dysregulert vertsrespons mot infeksjon».
• Alvorlige former for sepsis hos barn defineres:
  • Septisk sjokk: Alvorlig infeksjon som leder til kardiovaskulær dysfunksjon (inkl. hypotensjon og behov for behandling med inotrop og/eller vasoaktiv medikasjon, eller påvirket perfusjon)
  • «Sepsis-assosiert organ dysfunksjon»: Alvorlig infeksjon som leder til kardiovaskulær og/eller annen organdysfunksjon.
• Sepsis utløses hyppigst av bakterier, men kan også utløses av virus, sopp og andre agens. Hos en betydelig andel barn med sepsis finner man ingen sikker mikrobiologisk diagnose.
• De hyppigste årsaker til bakteriemi hos barn i Norge er
  • Nyfødtperioden: Gruppe B streptokokker (GBS) og E. coli
  • Barn etter nyfødtperioden: S. aureus, E. coli, pneumokokker og gruppe A streptokokker (GAS)
  • Vaksinering mot H. influenzae type B (HiB) og pneumokokker har ført til at HiB er nesten fraværende ved sepsis hos norske barn og invasiv pneumokokksykdom forekommer sjelden, i hovedsak hvis man ser det pga serotyper som ikke inngår i vaksinene. Av usikker grunn ser man mye lavere forekomst av meningokokksykdom enn tidligere.

Informasjon om mest aktuelle mikrober:

• Staphylococcus aureus. Hyppig årsak til bakteriemi hos barn i alle aldre, men spesielt i skolealder. Ofte utgangspunkt i hud, ben- og/eller leddinfeksjoner, luftveisinfeksjoner, intraabdominal abscess, endokarditt, og ved infeksjon i intravaskulære katetre. Kan føre til alvorlig sepsis og toksisk sjokk syndrom med eller uten fokus.
• Streptococcus pyogenes (GAS). Relativt vanlig i barnehagealder. Sepsis ses ved infeksjoner i bløtdeler (etter vannkopper, nekrotiserende fasciitt, cellulitt), ben- eller leddinfeksjon, pneumoni, og sårinfeksjon. Kan utløse alvorlig sepsis uten fokus, og toksisk sjokk syndrom.
• Streptococcus pneumoniae (pneumokokker). Også vanligst i barnehagealder. Man kan se alvorlig sepsis med fokus i lunger/luftveier, men fokus kan mangle. Aspleni, komplementdefekter, underernæring og sigdcelleanemi er disponerende tilstander.
• Escherichia coli og andre Gram negative bakterier. Disse ses oftere hos barn med underliggende sykdommer og i spedbarnsalder. Bakteriemi og sepsis ses ved urinveisinfeksjon og intrabdominale infeksjoner. Pseudomonas bakteriemi/sepsis ses hos immunsupprimerte med utgangspunkt i tarm eller bløtdeler. Tyfoidfeber (Salmonella typhi/paratyphi) vurderes ved reiseanamnese.
• Streptococcus agalactiae (GBS). Årsak til sepsis (uten fokus), pneumoni, meningitt og ben/leddinfeksjoner hos nyfødte og spedbarn (sjelden etter 3 måneders alder).
• Neisseria meningitidis (meningokokker-MK). MK-sepsis er «prototypen» på alvorlig sepsis med multiorgansvikt og DIC, med meningitt eller uten fokus. Sjelden i dag.
• Koagulase negative stafylokokker (KNS). Hyppig årsak til nosokomial bakteriemi og sepsis hos immunsupprimerte med intravaskulære katetre. Hos friske barn uten intravaskulære katetre vil vekst av KNS i blodkultur oftest være forurensning.
• Candida species. Årsak til fungemi og sepsis med eller uten fokus hos premature og immunsupprimerte, og barn med intravaskulære katetre. Se kapittel Infeksjoner hos immunsupprimerte.

Disponerende faktorer

• Barn med visse kroniske sykdommer har økt risiko for sepsis.
  • Primær immunsvikt: Heterogen gruppe, se eget kapittel.
  • Ervervet immunsvikt inkludert barn under kreftbehandling, det første året etter benmargstransplantasjon, langvarig immunsuppressiv behandling hos barn med kroniske sykdommer eller organtransplantasjon, underernæring, sigdcelleanemi, etter splenektomi (Se kapittel Infeksjoner hos immunsupprimerte). Leukemi kan debutere med sepsis.
  • Barn med intravaskulære katetre.
• Lav alder er en risikofaktor for sepsis. Barn < 3 måneder har generelt noe økt risiko for sepsis og krever spesiell aktsomhet ved feber og infeksjon. Se også Neonatal sepsis.
• Abdominal sykdom: Intraabdominal sepsis er vanskelig å diagnostisere. Vær oppmerksom på sepsis når postoperative pasienter utvikler feber, og som komplikasjon til abdominal infeksjon (appendicitt, peritonitt etc). Tarminfeksjoner kan en sjelden gang føre til bakteriemi og sepsis.

Differensialdiagnoser

En rekke andre tilstander kan presentere med sepsis-lignende bilde. Alternativt kan en ikke-erkjent underliggende tilstand forverres ved ny akutt infeksjon. Viktige differensialdiagnoser inkluderer myokarditt, MIS-C, Kawasaki syndrom, hjerneblødning, akutt abdomen, diabetes ketoacidose, akutt binyrebarkssvikt, elektrolyttforstyrrelser og leukemi.

Symptomer og funn

Man bør mistenke sepsis når et akutt sykt barn utvikler noen av disse manifestasjoner:

• Høy feber, frostanfall, hypotermi, uttalt slapphet (også etter febernedsettende)
• Mentale endringer (uro, konfusjon, sløvhet/nedsatt bevissthetsnivå) og feber
• Uforklarlig/vedvarende takykardi
• Uforklarlig takypne eller lav oksygenmetning (SpO₂)
• Uforklarlige smerter i mageregionen eller bena
• Hudblødninger (petekkier/ekkymoser)
• De fleste barn med septisk sjokk har tegn på perifer vasokonstringsjon med kald og klam hud, kapillærfyllingstid (KFT) >3 sekunder, marmorering og ev. hypotensjon (sent tegn). En mindre andel har tegn på perifer vasodilatasjon og/eller erytrodermi («varmt sjokk»).

Se også Vurdering av barn med feber.

Diagnostikk og utredning

• Tidlig gjenkjennelse: Vi anbefaler at barneavdelinger benytter et triage-verktøy/tidlig varslingsskår med tanke på alvorlig sykdom inkl. sepsis.
• Klinisk undersøkelse/monitorering: Tenk ABCD. Frie luftveier, respirasjonsfrekvens, SpO₂, puls, KFT, blodtrykk (BT), mental status (våkenhet og reaksjon), diurese, lete etter fokus (lunge, utslett/petekkier, nakkestivhet etc). Se over for symptomer og funn.
• Blodprøver: Bred oversikt over markører for inflammasjon, sirkulasjon og organfunksjon, i tillegg til mikrobiologi: Hb, hvite, diff., trombocytter, syrebase-status, laktat, CRP og ev. prokalsitonin, albumin, Na, Cl, K, Ca, kreatinin, karbamid, glukose, ASAT, ALAT, GT, pankreas-amylase, bilirubin og blodkultur.
  • Ev. INR, APTT, fibrinogen, D-dimer, blodgruppe/forlik. Tas alltid ved petekkier eller klinisk blødningstendens. Ev. i en «sepsispakke».
• Urinprøve: Stiks og dyrking (kateter, blærepunksjon, ev. midtstråleurin).
• Spinalpunksjon: Skal gjøres på liberal indikasjon, men ikke ved mistanke om høyt intrakranielt trykk, pågående kramper, bevisstløs pasient eller tegn på septisk sjokk.
• Mikrobiologiske prøver: Det er viktig å finne utgangspunktet for infeksjonen, og det er av største betydning med en mikrobiologisk diagnose og resistenstesting.
• Blodkulturer er viktigst og skal prioriteres! En eller helst flere bør tas samtidig fra forskjellige perifere vener. Muligheten for vekst øker med større blodvolum og ved å ta flere kulturer fra forskjellige vener. Det er viktigst å dyrke aerobt; anaerob dyrking viktig ved abdominalt fokus. Se også Mikrobiologiske prøver. Ved mistanke om katetersepsis dyrkes også fra kateter. Ellers tas dyrking fra kliniske relevante fokus som kan være utgangspunkt for infeksjon/sepsis: sår, abscess, hals, urin, trakealsekret hos intuberte, spinalvæske, leddvæske etc.
• Tidspunkt for mikrobiologiske prøver: Dersom mulig sikres blodkultur og andre dyrkningsprøver før antibiotika gis, men dette skal ikke forsinke antibiotika.
• Målrettet billeddiagnostikk ut i fra mulig fokus: Rtg. thoraks, UL abdomen/urinveier, ev. CT/MR av aktuelle regioner.
  NB. Dette må ikke forsinke rask oppstart av behandling!

Behandling og oppfølging

Kort oppsummert er følgende sentralt

• Tidlig gjenkjennelse
• Tilkall hjelp!
• Rask behandling: Sikre oksygenering, gi intravenøs væske, ta prøver, gi antibiotika og vurder annen støttebehandling
• Tidlig kontakt med anestesilege for vurdering av overflytting intensivavdeling
• Viktig å avdekke ev. infeksjonsfokus som kan saneres («source control»)

Oksygenering

Oksygen på brillekateter/maske. Startes i mottak alltid ved SpO₂ < 95 %.

Væsketerapi

Hypovolemi ved sepsis kan skyldes kapillær lekkasje, vasodilatasjon og væsketap. Dette skal korrigeres med væskeresuscitering.

• Barn med tegn på hypovolemi/kardiovaskulær dysfunksjon skal raskt gis væskeresucitering med Ringer eller Plasmalyte. En god regel er å først gi 20 ml/kg over 10–20 minutter, og så vurdere effekt (reduksjon av HF, fyldigere perifer puls, redusert KFT, stigende BT, bedret bevissthet og økt diurese + ev funksjonell ekkokardiografi). Vurderingen gjentas etter hvert væskestøt.
• Dersom responsen på første bolus ikke er tilfredsstillende, kan ytterligere bolus på 10–20 ml/kg inntil totalt 40–60 ml/kg gis i løpet av den første timen i forsøk på å stabilisere barnets sirkulatoriske status/reversere sjokk.
• Hos barn som får flere væskestøt uten god respons, bør lever palperes og lunger auskulteres for å fange opp tegn på stuvning/hjertesvikt.
• Kontakt med og evt. overflytting til intensivavdeling må gjøres tidlig.

NB 1: Barn som ikke viser tegn på hypovolemi/kardiovaskulær dysfunksjon, startes på vanlig vedlikeholdsvæskebehandling.

NB 2: Kolloider har ingen plass i den initiale væskeresucitering hos barn.

NB 3: Myokarditt og andre underliggende hjertesykdommer kan presentere med sepsis-lignende bilde, og kan forverres ved større væskebolus. Røntgenthoraks tas tidlig mtp hjertestørrelse.

Antibiotika – når skal man starte?

Vurder de kliniske manifestasjoner, risikofaktorer, infeksjonsprøver og laktat.
Infeksjonsprøver: Ved alvorlig/fulminant klinikk skal man ikke vente på blodprøvesvar.
Man må ellers ta hensyn til tidsaspektet når man vurderer CRP og evt. PCT som kan være lav ved kort sykehistorie. Høy CRP og høye hvite med venstreforskyving (ev. leukopeni) understøtter mistanke om sepsis hvis klinikken ellers er forenlig med dette.
Laktat: > 2 mmol/L er assosiert med økt behov for intensiv behandling) og > 4 mmol/L assosiert med økt mortalitet.
NB. Særlig laktat målt kapillært er følsom for prøvetaking/stase og kan gi feilaktig høye verdier.

• Ved septisk sjokk (hypotensjon eller alvorlig redusert sirkulasjon) eller hudblødninger gis antibiotika så raskt som mulig, senest innen en time.
• Ved mistanke om sepsis, men mindre alvorlig sykdomsbilde, startes intravenøs antibiotika snarest mulig etter god vurdering/diagnostikk, og senest innen tre timer.

Antibiotika – hva skal man gi?

• Empirisk behandling: Gentamicin 7 mg/kg + et beta-laktam
  • Benzylpenicillin 50 mg/kg x 4. Førstevalg ved ukjent fokus eller mistanke om fokus i luftveier
  • Ampicillin 50 mg/kg x 4. Ved mistanke om fokus i urinveier
  • Kloksacillin 50 mg/kg x 4. Ved mistenkt stafylokokkinfeksjon (ved fokus i sår (særlig dersom puss i såret), abscesser, ledd, bein, sentralvenøst kateter)
• Ved petekkier/mistanke om MK-sepsis eller meningitt: Cefotaksim 50 mg/kg x 4 (maks 2 g x 4) eller ceftriakson 50 mg/kg x 2 (maks 2 g x 2)
• Ved nyresvikt eller kjent straksallergi mot pencillin: Bruk cefotaksim eller ceftriakson (enkeltdoser som over, men ev. lenger intervall hvis alvorlig nyresvikt
• Ved febril nøytropeni/sepsismistanke og kateterinfeksjoner hos immunsupprimerte pasienter, se Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter
• Etter abdominalkirurgi og ved mistanke om intraabdominal infeksjon: Ampicillin + gentamicin + metronidazol 10 mg/kg x 3
• Ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjon (fasciitt) og mistanke om infeksjon med Gruppe A streptokokker (f.eks. etter vannkopper), se eget kapittel
• Ved mistanke om toksisk sjokk syndrom; legg til klindamycin 10 mg/kg x 4 til betalaktam/genta, og vurder IVIG, se eget kapittel som kommer etterhvert
• Ved kjent MRSA: Vancomycin 15 mg/kg x 4 (i stedet for kloksacillin), se eget kapittel for monitorering
• Ved kjent ESBL: meropenem 40 mg/kg x 3 med tre timers infusjonstid (maks 6g/døgn)

Behandlingen justeres etter dyrknings- og resistenssvar, og gis vanligvis i 10–14 dager avhengig av klinisk forløp, mikrobiologisk agens og blodprøver. Ved enkelte former for sepsis kan man etter 4–5 dager skifte til per oral behandling ifølge resistensskjema.
Hvis sepsis etter oppstart behandling viser seg lite sannsynlig bør man avslutte behandling etter 36–48 timer.

Luftveier – respiratorisk støttebehandling

• Oksygentilførsel på maske/brillekateter: Alltid ved pustebesvær og SpO₂ < 95 %.
• Non-invasiv pustestøtte (High-flow/CPAP/BiPAP): Vurderes ut ifra grad av pustebesvær, og forsøkes før man intuberer. Bruk høy PEEP ved pediatrisk ARDS.
• Intubasjon og respiratorbehandling: Kan være indisert for å etablere nødvendig tilganger, monitorering og behandlingstiltak. I tillegg kan det være indisert ved vedvarende påvirket sensorium, utvikling av lungesvikt el refraktær sirkulasjonssvikt til tross for store væskemengder (> 40–60 ml/kg) første time. Bruk høy PEEP og start med små tidalvolum (f.eks 6 ml/kg) ved pediatrisk ARDS. Vurder bukleie ved oksygenerinsgproblemer.
• Nitrogenoksyd (NO): Brukes ikke rutinemessig, kan forsøkes ved alvorlig hypoksemi.
• ECMO: Vurderes ved refraktært sirkulatorisk sjokk, og/eller behandlingsrefraktær respirasjonssvikt.

Sirkulasjon – inotrope/vasoaktive medikamenter og steroider

Barn som på tross av væskeresucitering med 40–60 ml/kg den første timen fortsatt viser tegn på septisk sjokk har behov for vasoaktive/inotrope medikamenter.

Adrenalin er førstevalg (startdose 0,03–0,05 µg/kg/min) fordi de fleste barn presenteres med perifer vasokonstringsjon og lavt hjerteminuttvolum. Noradrenalin (startdose 0,03–0,05 µg/kg/min) er kun indisert ved varme septiske sjokk. Både adrenalin og noradrenalin i fortynnet konsentrasjon (0,02 mg/ml) kan startes på perifer veneflon (PVK), inntil det er etablert sentralvenøs tilgang (SVK). Se kapittel Hypovolemisk sirkulasjonssvikt og inkludert alvorlig dehydrering med elektrolyttforstyrrelser.

• Videre valg av vasoaktiv medikasjon baseres på patofysiologi/klinikk og lokal behandlingstradisjon.
  • Adrenalin foretrekkes ved lav cardiac output og klinisk tegn på dårlig sirkulasjon (kalde ekstremiteter).
  • Noradrenalin foretrekkes ved tegn på perifer vasodilatasjon og nedsatt perifer motstand. Dette ses oftere ved sjokk hos voksne enn hos barn.
• Ved katekolamin-resistent sjokk:
  • Vurder hydrokortison 1–2 mg/kg x 4. Det er begrenset evidens for hydrokortison. Anbefales ikke hvis væske + vasoaktive medikamenter har hevet pasientens sjokk.
  • Vurder andre medikamenter som vasopressin- og milrinoninfusjon (spesialistoppgave på intensivavdeling).

Elektrolytter og glukose

• Tilstreb normalverdier.
• Hypokalsemi (ionisert kalsium < 1,0–1,1 mmol/L) korrigeres da kalsium kan bidra til å stabilisere myokardfunksjon. Dosering 0,1 mmol/kg i form av kalsiumklorid (1 mmol/ml) ved sentral tilgang eller kalsiumglukonat (0,22 mmol/ml) ved perifer venetilgang.
• Blodsukker tilstrebes i normalområdet. Hypoglykemi korrigeres med bolus og vedlikeholdsvæske. Veldig streng blodsukkerkontroll er ikke anbefalt, men vurder insulin infusjon hvis man ikke klarer å holde blodsukker < 10 mmol/L ved redusert tilførsel.
• Ved større forstyrrelser i natrium, kalium og blodsukker vurder om pasienten har en akutt binyrebarkssvikt. Ta ev. utredningsprøver og vurder hydrokortison.

Blodprodukter og intravenøst immunglobulin (IVIG)

• Hemoglobin: Etter at hemodynamisk situasjon er stabilisert anbefales blodtransfusjon hos barn kun ved Hb < 7 g/dl
• Blodplater: Profylaktisk platetransfusjon hos barn uten tegn til blødning gis veiledende ved trombocyttverdier < 20, da risiko for blødning stiger ved slike nivåer. Ved pågående blødning gis transfusjon også ved høyere verdier.
• Ferskfrosset plasma: Anbefales ikke rutinemessig ved septisk sjokk og/eller påvirkede koagulasjonsprøver hos barn uten tegn på aktiv blødning. Kan vurderes ved blødning til tross for trombocyttransfusjon, ved blødning og fravær av trombocytopeni, ved ekstra høy risiko for DIC, hos barn med kreft og ved ekstrakorporal behandling.
• IVIG: Anbefales ikke rutinemessig ved sepsis. Vurderes i spesielle situasjoner som ved toksisk sjokk syndrom og nekrotiserende fasciitt.

Nyresvikt og nyreerstattende behandling

Timediurese måles alltid. Lav terskel for urinkateter hos små barn/barn som ikke kan samarbeide! Man må fortløpende vurdere om sparsom diurese skyldes dehydrering/perifer vasodilatasjon eller lavt BT og dertil nedsatt perfusjon i nyrene pga septisk påvirkning av myokard (som vil styrke indikasjonen for pressor-behandling). Tydelig overvæskede barn bør man først forsøke å behandle med diuretika og væskerestriksjon. Hvis dette ikke er tilstrekkelig, og særlig ved samtidige elektrolyttforstyrrelser, anbefales nyreerstattende behandling (hemodialyse/hemofiltrasjon).

Ernæring

Det anbefales ikke å stoppe enteral ernæring helt. Vanligvis bør enteral ernæring gradvis trappes opp etter toleranse innen 48 timer. Enteral ernæring bør gis i magesekk og ikke postpylorisk. Enteral ernæring foretrekkes fremfor parenteral ernæring (PN). PN vurderes først etter (5 til) 7 dager ved septisk sjokk/sepsis.

Det anbefales ikke rutinemessig tilskudd/profylakse av:

• Vitamintilskudd eller sporelementer
• Prokinetika
• Stress ulcus profylakse (dette gis kun ved økt risiko for mage-tarm blødning i forbindelse med multiorgansvikt, refraktært sjokk, koagulopati eller bruk av steroider/NSAID)

Samhandling

MK-sepsis skal varsles tidlig til kommunelegen og Nasjonalt folkehelseinstitutt
Sepsis utløst av meningokokker, pneumokokker, HiB, GAS og GBS er nominative meldepliktige (MSIS).

Referanser

1. Weiss SL, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med 2020; 21: e52–106.
2. Peshimam N, et al. Sepsis in children: state-of-the-art treatment. Ther Adv Infectious Dis 2021; 8: 1–11.
3. Goldstein B, et al. Members of the international consensus conference on pediatric sepsis: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 1-7.
4. Thaulow CM, et al. Epidemiology and Antimicrobial Susceptibility of Invasive Bacterial Infections in Children-A Population-Based Study From Norway. Pediatr Infect Dis J. 2021; 40: 403-10.
5. Davis AL et al. American college of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
6. Agyeman PKA, et al. Epidemiology of blood culture-proven bacterial sepsis in children in Switzerland: a population based cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2017; 1: 124-33.
7. Schlapbach LJ, et al. Defining pediatric sepsis. JAMA Pediatr 2018; 172: 312–4.
8. Schlapbach LJ, et al. Reducing collateral damage from mandates for time to antibiotics in pediatric sepsis-primum non nocere. JAMA Pediatr 2019; 173: 409–10.
9. Downes KJ, et al. Utility of Procalcitonin as a Biomarker for Sepsis in Children. J Clin Microbiol 2020; 7: e01851-19
10. Cobussen M, al. Renal safety of a single dose of gentamicin in patients with sepsis in the emergency department. Clin Microbiol Infect. 2020;S1198-743X
11. Mehta NM. Resuscitation With Vitamins C and B1 in Pediatric Sepsis-Hold on to Your "HAT". Pediatr Crit Care Med 2022; 23: 385-9.

 

Publisert 1998: Tore Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans-Olav Fjærli, Trond Flægstad
Revidert 2006: Henrik Døllner
Revidert 2013: Henrik Døllner