Bakgrunn

Epilepsi er en av de hyppigste nevrologiske sykdommer hos barn, og karakteriseres ved gjentatte uprovoserte epileptiske anfall. Epilepsi kan ha mange forskjellige årsaker og kliniske ytringsformer. Det er i Norge ca 50 nye epilepsitilfeller per 100 000 innbyggere per år, med en høyere risiko i første leveår (ca 70 per 100 000). Ca 5 per 1000 barn har aktiv epilepsi, risikoen er høyere ved utviklingshemning eller kjent hjerneskade (1-3).

Prognosen ved epilepsi hos barn er først og fremst avhengig av den tilgrunnliggende årsaken til anfallene. 70-80 % vil oppnå anfallskontroll og 50-60 % vil oppnå komplett remisjon, dvs. langvarig anfallsfrihet uten medisiner (4). Ved enkelte epilepsityper, særlig blant de såkalte epileptiske encefalopatiene, kan det derimot være vanskelig å oppnå anfallskontroll og epilepsien kan ha stor påvirkning på utviklingen (4).

For å forutsi prognose og velge riktig behandling, bør man klassifisere epilepsien med hensyn til årsak, epilepsi- og anfallstype.

Kramper hos nyfødte omtales ikke her, for dette henvises det til nyfødtmedisinske metodebøker.

Definisjoner

Definisjon på epileptiske anfall

• Et epileptisk anfall er forbigående tegn/symptomer på en abnorm, synkron nevronal aktivitet i hjernen. Utformingen av anfallet vil avhenge av utbredelsen og funksjonen til de involverte neuronene (5).

Definisjoner på epilepsi

• En kronisk nevrologisk tilstand med forekomst av to eller flere uprovoserte epileptiske anfall med lenger enn 24 timers intervall eller ett uprovosert epileptisk anfall og over 60 % sannsynlighet (samme risiko som etter to anfall) for flere anfall, eller et definert epileptisk syndrom (6).
• En hjernesykdom karakterisert ved en vedvarende tilbøyelighet til epileptiske anfall med nevrologiske, kognitive og sosiale konsekvenser (5).

Hovedinndelinger av epilepsi

(ref: 7-10)

• Type epilepsi: Fokal, generalisert, uklassifisert.
• Etiologisk inndeling: Kjent årsak; genetisk, strukturell eller metabolsk. Ukjent årsak.
• Inndeling etter debutalder

Anfallsklassifikasjon

(ref: 7-11)

1. Fokale anfall: Anfall med start i et nevronalt nettverk begrenset til den ene hjernehalvdelen. Klinikken vil avhenge av funksjonene til dette nettverket.

• Fokale anfall uten svekket bevissthet (tidligere Enkle Partielle Anfall -EPA); disse kan arte seg med motoriske, sensoriske, autonome eller psykiske/kognitive symptomer
• Fokale anfall med svekket bevissthet (tidligere Kompleks Partielle Anfall -KPA) 
• Fokale anfall med utvikling til Generaliserte Tonisk Kloniske anfall -GTK 

2. Generaliserte anfall: Anfall som oppstår og utspiller seg i utbredte nettverk som involverer begge hjernehalvdeler.

• Absenser er korte episoder (5–20 sek) med plutselig innsettende og uttalt svekket bevissthet og like plutselig tilbakegang til normal situasjon
• Myoklonier er plutselige, kortvarige rykninger i deler av kroppen, spesielt armer og ben, ofte bilaterale, men kan affisere deler av kroppen. 
• Kloniske anfall er anfall med gjentatte symmetriske rykninger
• Toniske anfall kjennetegnes av plutselig bilateral kontraksjon av flere muskelgrupper, ofte med ledsagende fall og skader.
• Atoniske anfall er plutselig tap av muskeltonus med derav følgende fall og skader.
• Generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK) består av en tonisk fase, eventuelt ledsaget av ufrivillig vannlating samt tungebitt, etter ca. 20 sekunder går anfallet over i symmetriske kloniske rykninger (klonisk fase). Anfallet er vanligvis over på 2–3 minutter og etterfølges av postiktal søvnighet.

3. Uklassifiserbare anfall som inkluderer epileptiske spasmer. Spesielt hos små barn kan det forekomme anfall som er vanskelig å klassifisere.

Epileptiske syndromer

(ref: 7-11)

Dette er elektrokliniske syndromer som er basert på debutalder, anfallstyper, EEG funn, etiologi og tilleggsvansker. Det finnes over 20 mer eller mindre veldefinerte epileptiske syndromer. Klassifisering innen riktig syndromdiagnose gir mulighet for å velge adekvat behandling og forutsi prognose. Kliniske karakteristika ved noen vanlige og viktige epileptiske syndrom er kort omtalt under avsnittet om anfallsforebyggende behandling.

Årsaker til epilepsi

(ref: 7-11)

Epilepsi er en sykdom som kan ha en rekke årsaker. Utviklingen innen spesielt genetikk og bildediagnostikk gjør at vi nå finner årsaken til anfallene hos flere av barna enn tidligere.

De viktigste årsaksgruppene er:

• Strukturelle årsaker: Nevronale utviklingsforstyrrelser og tidlige skader er viktige årsaker til epilepsi hos barn. I tillegg er hippocampussklerose, tumorer, degenerative hjernelidelser, cerebrovaskulær hjernesykdom og traumatiske hjerneskader del av denne gruppen.
• Genetiske årsaker: Både monogene tilstander og mer kompleks arv kan forekomme. Epilepsi kan også være ledd i en rekke genetiske syndromer.
• Metabolske årsaker: Disse kan være viktige å identifisere da det ved noen finnes spesifikk behandling som kan få betydning for prognosen, for eksempel diett behandling ved GLUT-1 mangel
• Immunologiske årsaker: Diagnostikk av disse sjeldne tilstandene kan være viktig av behandlingsmessige årsaker.
• Infeksiøse årsaker: Sekveler etter meningitt eller encefalitt.
• Ukjent årsak: Dette er fortsatt den største gruppen.

Tilleggsvansker ved epilepsi

(ref: 12- 13)

I tillegg til etiologisk utredning, bør man i oppfølgingen av barn og unge med epilepsi følge opp eventuelle tilleggsvansker. Barn med epilepsi har en høy forekomst av tilleggsvansker; både av medisinsk, atferdsmessig, utviklingsmessig, psykososial og psykiatrisk art. Disse tilleggsvanskene kan kreve egen utredning, behandling og tilrettelegging slik at barna får en optimal fungering. Disse vanskene kan også påvirke anfallssituasjonen og behandlingen og er vist å ha en stor innvirkning på livskvaliteten hos pasienter med epilepsi. Hos barn med epilepsi som i tillegg har kognitive, skolemessige eller hukommelsesmessige vansker, spesielt ved regresjon, eller ved fokale MR funn i områder knyttet til kognitive funksjoner, bør man ha lav terskel for å henvise til nevropsykologisk vurdering.

Utredning og diagnostikk

(ref: 1, 11, 14)

Epilepsi er en klinisk diagnose som først og fremst er basert på en nøyaktig sykehistorie, inkludert beskrivelse av barnets utvikling, tidligere sykehistorie med medikamentanamnese, familieanamnese, nøyaktig beskrivelse av anfall (inkludert symptomene ved anfallstart, varighet, frekvens), en klinisk og nevrologisk undersøkelse, standard-EEG, eventuelt søvndeprivert EEG og resultater fra supplerende undersøkelser. Man må fastsette hvilken anfallstype(r) pasienten har, hvilket epilepsisyndrom anfallene evt. er ledd i, og om pasienten har tilleggsvansker. I tillegg må man forsøke å finne årsaken til epilepsien.

Supplerende undersøkelser varierer fra barn til barn avhengig av anamnesen og eventuelle funn i ved klinisk undersøkelse og EEG. Video-opptak av anfall (mobiltelefon) kan være en god hjelp ved diagnostisering.

Laboratorieprøver; Blodprøver og evt. andre prøver som spinalvæskeundersøkelser er viktige i forhold til etiologisk og differensialdiagnostisk utredning, og må vurderes hos hver enkelt pasient. Ved tidlig debuterende, vanskelig traktabel eller progressiv epilepsi bør etiologisk utredning inkludert spinalpunksjon, genetisk og metabolsk utredning gjøres.

Blodprøver; hematologi, transaminaser, elektrolytter, inkludert kalsium, magnesium og natrium, laktat og glukose. Ytterligere prøver kan være aktuelt.

Spinalvæske undersøkelse; tas etter 4-6 timers faste for adekvate glukoseverdier. Laktat, aminosyrer og glukose (tas samtidig i blod). Dessuten celler og protein.

Andre; Evt. utredning i forhold til immunologi og infeksjoner (se avsnitt om encephalitt i akuttveilederen). Metabolsk utredning (metabolsk screening i urin og CDT). Genetiske prøver, både aCGH, enkelt gener eller genpanel kan være aktuelt, særlig ved epileptiske encefalopatier, dysmorfe trekk, psykisk utviklingshemning eller annen betydelig komorbiditet.

Kardiologisk utredning kan være viktig av differensialdiagnostiske årsaker.

EEG er en sentral del av utredningen ved epilepsi. Et normalt standard EEG utelukker imidlertid ikke epilepsi da 12-50 % av personer med epilepsi kan ha et normalt EEG. I tillegg har ca 3-6 % av friske barn epileptisk aktivitet i EEG uten å ha epilepsi. Epilepsi er derfor en klinisk diagnose basert på sykehistorie og med støtte fra EEG. Søvn EEG og stimuleringsteknikker som flikkerstimulering og hyperventilering øker sensitiviteten. Man vil for eksempel hos 80% få utløst typisk epileptisk aktivitet (3Hz spike wave mønster) ved riktig utført hyperventilering hos et barn med ubehandlet absensepilepsi. Hos noen vil EEG med video for registrering av anfall, være nødvendig for å stille riktig anfalls- og epilepsidiagnose, for de fleste trengs det da et langtids EEG, og det bør da henvises til sykehus med mulighet for dette. Ved hyppige daglige anfall kan man få til anfallsregistrering ved et vanlig EEG.
Sensitivitet av EEG diagnostikk er høyest i løpet av de første 24 timer etter anfall, noe som kan bidra til riktig klassifisering av epilepsi- og anfallsform. Det er viktig å kjenne til at EEG kan vise både uspesifikke forandringer og normalvarianter, slik at EEG-funn alltid må sammenholdes med det kliniske bildet.

Bildediagnostikk: MR av hjernen bør gjøres hos barn med nydiagnostisert epilepsi. Spesielt viktig er MR hos barn med anfallsdebut før 5 års alder, fokale nevrologiske funn, fokalitet i EEG eller terapiresistent epilepsi. Ved helt typiske genetiske generaliserte epilepsier, som barneabsensepilepsi og typiske fokale idiopatiske epilepsier som Rolandisk epilepsi, finner man sjelden patologi på MR som påvirker håndtering, og MR kan da eventuelt avventes hvis sykehistorie og EEG er typisk og rask anfallskontroll oppnås. Det er viktig at MR gjøres etter epilepsiprotokoll og at henvisningen inneholder kliniske opplysninger om anfallsstart og EEG funn. Hos barn hvor første MR gjøres før 2 års alder kan det være indikasjon for å gjenta MR senere når hjernen er mer utviklet. CT vil ikke være tilstrekkelig som ledd i utredning av årsak til epilepsi.

Differensialdiagnostikk

(ref: 8,11)

En rekke tilstander, spesielt tilstander med paroksysmale hendelser, kan likne eller mistolkes som epilepsi.

Hovedgruppene av differensialdiagnoser ved epilepsi er:

• Akutte symptomatiske anfall (dvs anfall utløst av en akutt prosess og dermed ikke uprovoserte anfall som ved epilepsi), for eksempel ved intrakranielle infeksjoner, vaskulære hendelser og andre cerebrale prosesser, traumer, biokjemiske og metabolske forstyrrelser
• Synkoper og anoksiske anfall, for eksempel vasovagal synkope og affektanfall
• Psykologiske, psykiatriske og atferdsmessige tilstander som oppmerksomhetssvikt, raserianfall og psykiske ikke-epileptiske anfall eller dissosiative lidelser.
• Søvnrelaterte tilstander som parasomnier og søvn myoklonier
• Paroksysmale bevegelsesforstyrrelser som tics, stereotypier og paroksysmale dyskinesier
• Migrene assosierte tilstander som migrene med aura, hemiplegisk migrene og sykliske brekninger
• Andre tilstander som benigne myoklonier

Behandling og oppfølging

(ref: 1, 9, 11, 15)

Hovedbehandlingen ved epilepsi er medikamentell. Den deles inn i anfallsforebyggende behandling og anfallsstoppende behandling. Anfallsstoppende behandling omtales ikke her, det henvises til Akuttveilederens avsnitt om feberkramper og status epilepticus. Det må imidlertid understrekes viktigheten av å gi opplæring, skriftlig og muntlig, om riktig bruk av anfallsstoppende medisin. Anfallsforebyggende behandling startes oftest etter to epileptiske anfall og når epilepsidiagnosen er sikker eller svært sannsynlig. Det kan være aktuelt å starte etter ett anfall, ved høy risiko for videre anfall pga funn på MR, EEG, eller epilepsitype. Avgjørelsen om å starte behandling tas av spesialist med erfaring i epilepsibehandling i nært samarbeid med pasient og pårørende og etter vurdering av nytte-risiko og anfallssituasjon.

Hva bør man tenke på for å velge riktig anfallsforebyggende behandling?

• Faktorer ved epilepsien: Anfallstype, epileptisk syndrom, etiologi
• Faktorer ved antiepileptika: Virkningsmekanisme, bivirkningsprofil, effekt ved anfalls- epilepsitype, farmakokinetikk, interaksjoner
• Faktorer ved pasienten: Alder, kjønn, tilleggsvansker, annen medikasjon

I dette avsnittet presenteres en kort oversikt med anbefalinger og forslag til valg av anfallsforebyggende behandling ved noen vanlige og viktige anfalls- og epilepsityper. Kunnskapsgrunnlaget for disse anbefalingene/forslagene er varierende. Dette er kun en kort oversikt, for mer informasjon om antiepileptika; dosering, virkningsmekanismer, bivirkninger og mulige interaksjoner, henvises til spesiallitteratur samt Felleskatalogen og BNF for children.

Indikasjon for og valg av behandling må alltid vurderes av den enkelte lege, for den enkelte pasient, hvor man tar hensyn til alle faktorene ovenfor.

Generelle råd ved behandling av epilepsi hos barn

(ref: 1)

Forsøk først monoterapi. Velg først blant 1. valgsalternativene, hvis ingen av disse har ønsket effekt eller er egnet kan 2. valgsalternativer forsøkes. Hvis ikke anfallskontroll oppnås etter å ha forsøkt to antiepileptika i riktig dose, for riktig anfalls- og epilepsitype i monoterapi, kan polyterapi forsøkes, det må da tas hensyn til interaksjoner mellom medikamentene.

Bruk tabletter og helst retard/depot formuleringer for å oppnå mest mulig stabil serumkonsentrasjon, forsøk å unngå mikstur. Medisiner bør gis til faste tider.

Hvis anfallssituasjonen tillater det, start med lav dose og trapp gradvis opp for å redusere bivirkninger. Bivirkningsprofilen varierer for de forskjellige antiepileptika. Risiko for bivirkninger øker ved høye doser og ved polyfarmasi. Ved epilepsi som påvirker kognitiv utvikling, er rask diagnose og behandling viktig. Bensodiazepiner brukes vanligvis i lavdose som tilleggsbehandling til annen epilepsimedisin. Valproat må brukes med forsiktighet spesielt hos barn under 4 år, ved multifarmasi og når man mistenker metabolsk årsak, da valproat kan gi leversvikt, særlig ved POLG mutasjon. Valproat gir økt risiko for hormonell påvirkning og teratogen effekt hos kvinner i fertil alder. Antiepileptika kan interagere med hverandre og med andre medisiner. Hos kvinner i fertil alder må man huske på risiko for interaksjoner med hormonelle prevensjonsmidler.

Link: http://nevro.legehandboka.no/handboken/sykdommer/epilepsi/sykdommer-og-symptomer/epilepsi-og-kvinner/

Farmakoresistente pasienter; spesielt dem med tidlig anfallsdebut, rask progresjon eller påvirkning av utvikling og fungering, bør henvises til avdeling med erfaring i behandling av disse tilstandene og vurderes for annen behandling enn medikamentell.

Andre faktorer ved valg av behandling

(ref: 1)

• Bivirkningsprofil
• Interaksjoner
• Medikamentfaktorer som farmakokinetikk og dynamikk
• Andre sykdommer/tilstander/ medikasjon
• Pasientfaktorer (alder, kjønn, fertilitet)

Pasientinformasjon om de fleste antiepileptika finnes på Oslo Universitetssykehus.  
 

Behandling ved forskjellige epileptiske anfallstyper

(ref: 1, 10 - 11, 16 - 19)

Velg først blant 1. valgsalternativene, hvis ingen av disse har ønsket effekt eller er egnet, kan 2. valgsalternativer forsøkes. (*medikamenter som ikke er registrert i Norge)

Fokale anfall (EPA/KPA)

(ref: 1, 11, 15 - 20)

Førstevalg: Okskarbazepin/karbamazepin eller lamotrigin
Andrevalg: Levetiracetam eller valproat
Pasienter som ikke får anfallskontroll etter å ha forsøkt 2-3 adekvate antiepileptika bør vurderes for epilepsikirurgi.
Andre alternativer; Topiramat, klobazam*, klonazepam, zonisamid, lakosamid, eslikarbazepin, fenobarbital, fenytoin, gabapentin.
Diett behandling eller vagusstimulator må vurderes hos farmakoresistente pasienter som ikke er kandidater for epilepsikirurgi

Generaliserte anfall – Myoklonier

(ref: 1, 11, 21)

Førstevalg: Valproat, levetiracetam eller klonazepam
Andrevalg: Topiramat, klobazam* eller zonisamid
Andre alternativer: Nitrazepam, diettbehandling, fenobarbital eller etosuksimid* (negative myoklonier). Piracetam (ikke godkjent for bruk hos barn)

Unngå karbamazepin, okskarbazepin, gabapentin, fenytoin da disse kan forverre myoklonier. Lamotrigin kan hos noen forverre myokloniene og brukes med forsiktighet.

Generaliserte anfall – Absenser

(ref: 1, 11, 16, 22 -24)

Førstavalg: Valproat eller etosuximid*
Andrevalg: Lamotrigin
Andre alternativer: Levetiracetam, topiramat, klobazam*, klonazepam eller zonisamid, eller diettbehandling

Unngå karbamazepin, okskarbazepin, gabapentin, fenytoin da disse kan forverre absenser.

Generaliserte anfall - GTK anfall

(Ref: 1, 11, 16-18)

Førstevalg: Valproat (ved ledd i generalisert epilepsitype), eller lamotrigin. Ved ledd i fokal epilepsitype; okskarbazepin eller karbamazepin (disse kan forverre myoklonier og absenser) eller lamotrigin
Andrevalg: Levetiracetam eller topiramat
Andre alternativer: Klobazam*, klonazepam eller zonisamid. Fenobarbital eller, ved ledd i fokal epilepsitype, fenytoin kan ved noen få refraktære epilepsier være aktuelt. Ikke medikamentell behandling som epilepsikirurgi, vagusstimulator og diett behandling bør også vurderes ved terapiresistente epilepsier

Medikamenter som kan forverre generaliserte anfall

Karbamazepin, fenytoin og okskarbazepin kan forverre absenser, myoklonier, toniske og atoniske anfall. Disse medikamentene må derfor brukes med forsiktighet ved disse anfallstypene. Lamotrigin kan forverre myoklonier hos noen pasienter og ved noen epilepsisyndromer.

Behandling ved forskjellige epileptiske syndrom

(ref: 1, 10-11, 16, 18 -19)

Velg først blant 1. valgsalternativene, hvis ingen av disse har ønsket effekt eller er egnet, kan 2. valgsalternativer forsøkes. (*medikamenter som ikke er registrert i Norge)

Her omtales fokale epilepsier, genetiske generaliserte epilepsier og alvorlige epilepsisyndromer med debut i barnealderen.

FOKALE EPILEPSIER

Fokale symptomatiske epilepsier

(ref: 1, 11, 15, 19- 20)

Dette er epilepsier der MR avdekker et morfologisk substrat til anfallene; tumor, dysplasier, hjerneskader, vaskulære lesjoner, mesial temporal sklerose, m.m. Anfallsutformingen vil avhenge av hvilke hjerne områder som er affisert, grad og retning på spredning av den epileptiske aktiviteten og hjernens modningsgrad. Disse epilepsiene inndeles etter hvor i hjernen substratet er lokalisert; temporallapps-, frontallapps-, parietallapps- eller oksipitallappsepilepsi.

Behandlingen er i noen grad avhengig av aktuelle anfalls- og epilepsitype. Se behandlingsanbefaling under dominerende anfallstype, vær oppmerksom på at noen generaliserte anfallstyper (for eksempel myoklonier) kan forverres av flere av medikamentene for fokale anfall. Særlig små barn kan, tross fokale lesjoner, spesielt hvis de er utbredte, ha et generalisert bilde, og behandlingen bør da følge anbefaling for aktuelle epilepsitype.

Fokale aldersrelaterte epilepsier

Benign barneepilepsi med sentrotemporale spikes (BECTS)/Rolandisk epilepsi

(ref: 1, 9-11, 15-16, 25)

Rolandisk epilepsi utgjør omtrent 15-20 % av epilepsiene hos barn. Anfallene debuterer oftest i 4–10 års alder. Det er flere gutter enn piker som rammes. Det er vanligvis fokale motoriske anfall, typisk i ansikt/ munn/svelg, ofte med sikling og talevansker, ev. sensoriske symptomer. Ca. 75 % av anfallene opptrer under søvn og går ofte over i sekundært generaliserte tonisk-kloniske anfall. Barna viser en normal utvikling.

EEG viser karakteristiske forandringer med brede, sentro-temporale spikes (Rolandiske spikes). Anfallsfrekvensen er oftest lav, og det må vurderes om det er behov for anfallsforebyggende antiepileptisk behandling. Prognosen er god. Full remisjon ses innen 16 års alder med eller uten behandling. Ved sjeldne og lette anfall er det ofte nok med god informasjon og anfallsstoppende behandling i beredskap. Ved hyppigere og kraftigere anfall må man vurdere behov for forebyggende behandling.

Behandling

Førstevalg: Okskarbazepin/ karbamazepin, lamotrigin eller levetiracetam
Andrevalg: Sultiam*, valproat eller lavdose benzodiazepin
Andre alternativer: Topiramat, zonisamid eller gabapentin

Barneepilepsi med oksipitale paroksysmer (Panayiotopoulos syndrome og Gastaut syndrome)

(ref: 25)

Dette er sammen med Rolandisk epilepsi del av de fokale idiopatiske epilepsiene som debuterer i barnealder og vanligvis går i remisjon ila barnealder. Panayiotopolous debuterer typisk i 3-6 års alder med nattlige langvarige anfall med blekhet, kvalme, øye-og hodedeviasjon og eventuelt oppkast. Anfallene kan sekundært generalisere. De fleste har få anfall og oppnår komplett remisjon.

Gastaut syndrom debuterer typisk ved 8-9års alder med kortvarige og hyppige fokale anfall med synshallusinasjoner eller blindhet og øyedeviasjon. De fleste får anfallskontroll med antiepileptika og ca halvparten oppnår komplett remisjon.

EEG viser ved begge typer typiske oksipitale paroksysmer.

Behandling

Førstevalg: okskarbazepin/ karbamazepin, lamotrigin, levetiracetam eller valproat
Andrevalg: sultiam*, topiramat, zonisamid eller et lavdosert benzodiazepin

GENERALISERTE EPILEPSIER

Genetiske generaliserte epilepsier

Barneabsensepilepsi (CAE)

(ref: 1, 11, 16-17, 22-24)

Absensepilepsi utgjør omtrent 5-10 % av barneepilepsiene. Absensene debuterer oftest ved 5–7 års alder (3–12 år) hos normalt utviklede barn med en genetisk disposisjon for epilepsi. Ved tidlig debut (før 4 års alder) bør GLUT-1 utelukkes. Det er en overvekt av piker (2/3). Absensene opptrer hyppig (10-100/dag) og varer oftest 4–20 sekunder. Hos 50 % av barna er absensene assosiert med milde kloniske komponenter, f.eks. øye- blunking, eller en lett atonisk komponent som nikk av hodet. Hos 50–80 % opptrer også generaliserte tonisk-kloniske anfall ved oppvåkning.

EEG viser utbrudd med 3Hz spike-wave-aktivitet på en ellers normal bakgrunnsaktivitet. Omtrent 40 % responderer ikke på det først valgte antiepileptikum. Som oftest går epilepsien i remisjon, 15 % går over i juvenil myoklon epilepsi i puberteten, og 25–40 % kan, etter flere års anfallsfrihet, få en epilepsi med tonisk-kloniske anfall.

Behandling

Førstevalg: Valproat eller etosuksimid*
Andrevalg: Lamotrigin
Tredjevalg: Levetiracetam, topiramat, klobazam*, klonazepam eller zonisamid eller modifisert ketogen diett

Karbamazepin, okskarbazepin, fenytoin, vigabatrin, gabapentin kan forverre absenser.

Juvenil absensepilepsi (JAE)

(ref: 11, 15, 24)

JAE debuterer vanligvis i 9-13 års alder og kan minne om CAE, men absensfrekvensen er mindre. Omtrent 20 % har myoklonier i tillegg, ofte på ettermiddagen og opptil 80 % utvikler GTK ved oppvåkning 1-10 år senere.

EEG viser en normal bakgrunnsaktivitet med 3-4Hz generaliserte poly-spike-wave utbrudd som varer 4-30 sek.

Prognose er god, selv om tilstanden ofte ansees som livslang.70- 80 % oppnår full anfallskontroll med behandling. Søvnmangel og alkohol kan fremprovosere GTK.

Behandling

Førstevalg: Valproat - men pga økt risiko for teratogene effekter hos kvinner, vil 2. valgsalternativene ofte være 1.valgsalternativer hos kvinner da langvarig behandling opp i fertil alder oftest er nødvendig.
Andrevalg: Etosuximid* (OBS beskytter ikke sikkert mot GTK), lamotrigin, topiramat, levetiracetam, benzodiazepiner.

Juvenil myoklonus epilepsi (JME)

(ref: 1, 10-11, 15-16)

Disse pasientene har myoklonier fra 12-15 års alder, særlig rett etter oppvåkning. I tillegg får de fleste GTK, og det er gjerne krampanfallene som bringer dem i kontakt med helsevesenet. Ca. 30 % har også absenser. Søvnmangel og alkohol virker på de fleste anfallsprovoserende. De fleste får anfallskontroll med medisiner, men langvarig behandling er ofte nødvendig.

Behandling

Førstevalg: Valproat -effekt hos ca 85 %, men pga økt risiko for teratogene effekter hos kvinner, vil 2. valgsalternativene ofte være 1.valgsalternativer hos kvinner da langvarig behandling opp i fertil alder oftest er nødvendig.
Andrevalg: Levetiracetam, lamotrigin, (OBS; kan forverre myoklonier), topiramat. 
Andre alternativer er benzodiazepiner eller, zonisamid

Karbamazepin, okskarbazepin og fenytoin kan forverre myokloniene ved JME

ALVORLIGERE EPILEPSISYNDROMER MED DEBUT I BARNEALDEREN

(ref: 1, 11, 26-27)

West syndrom (infantile spasmer)

Et meget alvorlig epileptisk syndrom som krever rask behandling og derfor er omtalt i Akuttveilederen. Tilstanden kan ha en rekke bakenforliggende årsaker, inkludert genetiske, metabolske og fokale årsaker.

Dravet syndrome /Severe myoclonic epilepsy in infancy (SMEI)

(Ref: 1, 11, 26- 29)

Debut i første leveår, hos tidligere friske barn (gutter:jenter 2:1). Debuterer ofte med feberkramper, ofte atypiske kloniske (halvsidige eller langvarige). Senere også afebrile anfall, men vedvarende varmefølsomhet og tendens til anfall ved feber. Utvikler deretter et mer aggressivt forløp med myoklonier, atypiske absenser og KPA i tillegg til kloniske anfall og GTK. Status epilepticus er vanlig. Kognitiv tilbakegang/stagnasjon, ataksi og pyramidale tegn forekommer hos mange. Årsaken til SMEI er en mutasjon i et natrium-kanalgen (SCN1A - ofte nyoppstått).

Behandling

Oftest terapiresistent, behandlingen bør diskuteres med spesialist med erfaring i behandling av slike epilepsier/SSE.

Førstevalg: valproat
Andrevalg: klobazam*, stiripentol, topiramat, klonazepam,
Andre alternativer er: Ketogen diett, levetiracetam, zonisamid.

Karbamazepin, okskarbazepin og fenytoin kan forverre SMEI og bør derfor unngås ved denne tilstanden. Lamotrigin kan hos noen forverre anfallene og må brukes med forsiktighet.

Lennox-Gastaut syndrom (LGS)

(ref: 1, 11, 26- 27, 30- 31)

Debuterer i alderen 1-7 år; 60% er gutter. LGS utgjør omtrent 5-10% av barneepilepsiene. Dette er en alvorlig form for epilepsi. 10-30 % har tidligere hatt West syndrom. Hos omtrent 70 % finner man en bakenforliggende årsak.

Pasientene kjennetegnes av flere anfallstyper:

• Toniske anfall hos 80-100 %
• Atypiske absenser hos ca 60 %
• Atoniske anfall hos ca 50 %

I tillegg har mange GTK. Fra ungdom/voksen alder fokale anfall. Noen kan ha myoklonier.
Det sees et svingende forløp med gode og dårlige perioder, uavhengig av endringer i medisinering. Status epilepticus (konvulsiv og non-konvulsiv) er hyppig. Mental retardasjon sees ved debut eller det sees progredierende kognitiv tilbakegang. Mange får også atferdsvansker.

Typiske EEG funn er interiktale generaliserte langsomme spike-wave utbrudd (1,5 – 2 Hz) og generaliserte raske rytmer under søvn (runs of rapid spikes). Prognosen er generelt dårlig og flertallet av pasienter med LGS utvikler en epileptisk encefalopati med terapiresistent epilepsi og mental retardasjon.

Behandling

Oftest terapiresistent, behandlingen bør diskuteres med spesialist med erfaring i behandling av slike epilepsier/SSE.

Førsetvalg: Valproat
Andrevalg: Lamotrigin
Tredjevalg: Topiramat, klobazam*, rufinamid, klonazepam
Andre alternativer; Zonisamid, levetiracetam, fenobarbital, etosuximid* (for atypiske absenser). Felbamat (bør kun brukes av barnelege/nevrolog med erfaring med preparatet og med hyppige blodprøvekontroller). Vagusstimulator og diett behandling er andre behandlings alternativer som bør vurderes hvis ikke resektiv epilepsikirurgi er mulig.

Karbamazepin, okskarbazepin og fenytoin kan forverre LGS.

Når skal behandling avsluttes?

(ref: 1)

Man bør vurdere seponering av medikasjon etter ca 2 års anfallsfrihet, avhengig av epilepsitype og etiologi. Ved Rolandisk epilepsi og Panayiotopoulos bør seponering vurderes etter et års anfallsfrihet. Ved fokale epilepsier med strukturell årsak bør man vente minst to år før seponeringsforsøk og eventuelt diskutere med spesialist med erfaring i epilepsibehandling før seponering. Enkelte epilepsier som Panayiotopoulos syndrom og Rolandisk epilepsi går nesten alltid i remisjon, mens enkelte epilepsityper som Dravet og Lennox Gastaut syndrom nesten aldri går i remisjon.

Hvis medisiner ikke hjelper?

• Tas medisinene?
• Riktig type anfall/ epilepsi?
• Er det epilepsi? Differensial diagnoser vurderes.
• Andre behandlingsalternativer

Farmakoresistent epilepsi

(ref: 1)

Definisjon: Manglende anfallskontroll etter å ha forsøkt to tolererte og adekvate antiepileptika regimer. Behandlings alternativer ved terapiresistent epilepsi:

• Ytterligere medikamentell behandling
• Kirurgisk behandling (reseksjon, palliative inngrep, etc.)
• Stimuleringsteknikker (VNS)
• Diettbehandling

Hvem bør henvises for epilepsikirurgisk utredning?

(ref: 1, 32)

• Farmakoresistente pasienter (barn som ikke får anfallskontroll på 2-3 adekvate antiepileptika)
• Vanskelig anfallssituasjon
• Stereotype/lateraliserte anfall (NB små barn)
• Fokale funn på MR (eks tumor, mesial temporal sklerose, cerebrale utviklingsforstyrrelser, infarkter, kavernomer eller AV-malformasjoner)
• Barn med komplekse epilepsityper (eks Sturge-Weber syndrom, hypothalamus hamartom, Rasmussen encefalitt, tuberøs sklerose)
• Små barn med svært alvorlig epilepsi med påvirkning av utviklingen bør henvises raskt til vurdering for epilepsikirurgi.

Epilepsikirurgi er sentralisert til Oslo Universitetssykehus, og pasienter som kan være kirurgikandidater bør henvises til Spesialsykehuset for epilepsi, OUS for nærmere utredning.

Stimuleringsteknikker

VNS – vagus nerve stimulator (lenke til eget avsnitt i Generell veileder i pediatri). Dette er et tilbud til pasienter med terapiresistent epilepsi som etter utredning ikke er funnet å være kandidater for resektiv epilepsikirurgi. Vurdering for epilepsikirurgi gjøres ved Spesialsykehuset for epilepsi, OUS. Implantering av VNS gjøres ved Rikshospitalet, OUS og enkelte universitetssykehus.

Diettbehandling

Lenke til eget avsnitt i Generell veileder i pediatri. Aktuelle pasienter henvises til Spesialsykehuset for epilepsi, OUS, for vurdering for ketogen diett.

Epilepsi og førerkort

Lenke til avsnitt om epilepsi og førerkort i NevroNEL; Førerkortveilederen

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric neurology, UpToDate
• Central nervous system, BNF for Children

Referanser:

1. Nasjonale kunnskapsbaserte retningslinjer for utredning og behandling av epilepsi: kommer på www. Helsedirektoratet/retningslinjer i løpet av 2016
2. Forsgren L, Beghi E, Oun A, Sillanpaa M. The epidemiology of epilepsy in Europe - a systematic review. Eur J Neurol. 2005;12(4):245-53.
3. Syvertsen M, Koht J, Nakken K. Forekomst av epilepsi i de nordiske landene. Tidsskr Nor Legeforen 18, 2015; 18:135;1641-5
4. Camfield PR, Camfield CS. What happens to children with epilepsy when they become adults? Some facts and opinions. Pediatr Neurol. 2014;51(1):17-23.
5. Fisher RS, van Embde Boas M, Blume W et al. Epileptic seizures and epilepsy: Definition proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46: 470-2
6. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475-82.
7. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010; 51: 676-85
8. ILAE; EpilepsyDiagnosis; https://www.epilepsydiagnosis.org/
9. Symonds J D, Zuberi S M. Update on diagnosis and management of childhood epilepsies. J Pediatr. 2015 In Press
10. Up to date; http://www.uptodate.com/
11. NICE (= National Institute for Clinical Excellence) Clinical guideline 137: The epilepsies; the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. Revised 2012 (www.nice.org.uk/cg 137) /classification-of-epilepsy-by-seizure-type-and-epilepsy-syndrome-and-investigations-to-determine-the-cause-of-the-epilepsy
12. Baca CB, Vickrey BG, Caplan R, Vassar SD, Berg AT. Psychiatric and medical comorbidity and quality of life outcomes in childhood-onset epilepsy. Pediatrics. 2011;128(6):e1532-43.
13. Lin JJ, Mula M, Hermann BP. Uncovering the neurobehavioural comorbidities of epilepsy over the lifespan. Lancet. 2012;380(9848):1180-92.
14. Appleton RE, Freeman A, Cross JH. Diagnosis and management of the epilepsies in children: a summary of the partial update of the 2012 NICE epilepsy guideline. Arch Dis Child. 2012;97(12):1073-6.
15. Raspall-Chaure M, Neville B G, Scott R C. The medical management of epilepsies in children: conceptual and practical conciderations. Lancet Neurol. 2008; 7 (1): 57-69.
16. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Kalviainen R, et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013;54(3):551-63.
17. Appleton RE, Freeman A, Cross JH. Diagnosis and management of the epilepsies in children: a summary of the partial update of the 2012 NICE epilepsy guideline. Arch Dis Child. 2012;97(12):1073-6.
18. Wheless JW, Clarke DF, Arzimanoglou A, Carpenter D. Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007. Epileptic Disord. 2007;9(4):353-412.
19. Wilfong AA. Monotherapy in children and infants. Neurology. 2007;69(24 Suppl 3):S17-22.
20. Arya R, Glauser TA. Pharmacotherapy of focal epilepsy in children: a systematic review of approved agents. CNS Drugs. 2013;27(4):273-86.
21. Wheless JW, Sankar R. Treatment strategies for myoclonic seizures and epilepsy syndromes with myoclonic seizures. Epilepsia. 2003;44 Suppl 11:27-37.
22. Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S, Hirtz DG, Dlugos D, Masur D, et al. Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy. The New England journal of medicine. 2010;362(9):790-9.
23. Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S, Hirtz DG, Dlugos D, Masur D, et al. Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy: initial monotherapy outcomes at 12 months. Epilepsia. 2013;54(1):141-55.
24. Posner E. Absence seizures in children. BMJ clinical evidence. 2013;2013.
25. Mellish LC, Dunkley C, Ferrie CD, Pal DK. Antiepileptic drug treatment of rolandic epilepsy and Panayiotopoulos syndrome: clinical practice survey and clinical trial feasibility. Arch Dis Child. 2015;100(1):62-7.
26. Wheless JW. Managing severe epilepsy syndromes of early childhood. J Child Neurol. 2009;24(SUPPL. 8):24S-32S.
27. Vigevano F, Arzimanoglou A, Plouin P, Specchio N. Therapeutic approach to epileptic encephalopathies. Epilepsia. 2013;54 Suppl 8:45-50.
28. Kassai B, Chiron C, Augier S, Cucherat M, Rey E, Gueyffier F, et al. Severe myoclonic epilepsy in infancy: a systematic review and a meta-analysis of individual patient data. Epilepsia. 2008;49(2):343-8.
29. Chiron C, Marchand MC, Tran A, Rey E, d'Athis P, Vincent J, et al. Stiripentol in severe myoclonic epilepsy in infancy: a randomised placebo-controlled syndrome-dedicated trial. STICLO study group. Lancet. 2000;356(9242):1638-42.
30. VanStraten AF, Ng YT. Update on the management of Lennox-Gastaut syndrome. Pediatr Neurol. 2012;47(3):153-61.
31. Montouris GD. Rational approach to treatment options for Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia. 2011;52 Suppl 5:10-20.
32. Cross JH, Jayakar P, Nordli D, Delalande O, Duchowny M, Wieser HG, et al. Proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery: recommendations of the Subcommission for Pediatric Epilepsy Surgery. Epilepsia. 2006;47(6):952-9.

Andre oppslagsverk:

Felleskatalogen; http://www.felleskatalogen.no/medisin

 

Publisert 2006: Ann-Sofie Eriksson
Revidert 2009: Ann-Sofie Eriksson