Bakgrunn

• Normalt blodsukker (BS) er 3,4–6,5 mmol/L, dog noe ulike grenser angitt.
• Hypoglykemi defineres som BS < 2,8 mmol/l.
• BS fra 2,8 til 3,3 mmol/l MED symptomer skal utredes og behandles som hypoglykemi.
• BS målt på laboratorium er mer nøyaktig enn BS målt med hurtigmetode.
  • BS målt med hurtigmetode bør derfor brukes som en veiledning for videre utredning.
• Blodketoner kan også måles med hurtigmetode i kapillær prøve.

Årsaker

• Idiopatisk ketotisk hypoglykemi
• Endokrine årsaker (hyperinsulinisme, veksthormonmangel, ACTH-mangel)
• Leversykdom (inkludert Reye’s syndrom)
• Medikamenter inkl. intoksikasjon av orale antidiabetiske midler, betablokker, alkohol etc.
• Enzymmangelsykdommer
• Metabolske sykdommer

Kjent diabetes mellitus med overdosering av insulin i forhold til matinntak og fysisk aktivitet, er omtalt under Diabetes mellitus.

NB. Hypoglykemi er ikke et vanlig funn ved interkurrent sykdom! Funn av hypoglykemi ved interkurrent sykdom kan derfor være et tegn på en underliggende årsak!

Symptomer og funn

Hos nyfødte; se Nyfødtveileder.

Symptomer og funn etter alder

• Hos spedbarn: Sitring, blekhet, takypne, hypotoni, apne, hypotermi, kramper, koma.
• Hos større barn: Adrenerge symptomer (blekhet, svette, tremor, hjertebank, nervøsitet), sult, kvalme, oppkast og cerebrale symptomer (hodepine, synsforstyrrelser, slapphet, rastløshet, aggressivitet, endret adferd, redusert bevissthetsnivå, nevrologiske utfall, kramper, koma).

Symptomer og funn etter alvorlighetsgrad

• Lett grad: Sult, svette, skjelving/tremor, hjertebank, nedsatt oppmerksomhet og nedsatte kognitive funksjoner.
• Moderat grad: Som ovenfor + slapp, fjern, forandret atferd, aggressivitet, hodepine, magesmerter, kvalme, syns- og taleforstyrrelser.
• Alvorlig grad: Som ovenfor + desorientert, nedsatt bevissthet, fokale eller generaliserte kramper og nedsatt svelgfunksjon.

Diagnostikk og utredning

Ved alvorlig hypoglykemi og symptomer startes akutt behandling raskt etter at initiale prøver er tatt, se under Behandling.

Generell utredning

• Mål BS, og ta helst samtidig ketoner med hurtigmetode.
• Legg venflon og ta andre blodprøver (se under).
• Start urinsamling.

Anamnese

Familiær forekomst, fødselsvekt, vekt- og høydetilvekst, psykomotorisk utvikling, lignende symptomer tidligere, infeksjoner, diaré, oppkast/brekninger, fruktinntak, medikamenter, alkohol eller andre utløsende årsaker.

Viktig spørsmål: Hvor lenge hadde barnet fastet før blodsukkeret ble lavt?

• Lavt blodsukker etter sykdomsepisode inkl. oppkast og lite matinntak, kombinert med forhøyede ketoner i blod (eller urin), hos eller friske småbarn kan tale for en ketotisk hypoglykemi, men skal utredes.
• Hvis blodsukkeret blir lavt innen 2–3 timer etter et måltid, kan årsaken være hyperinsulinisme.
• Lavt blodsukkeret etter 3–10 timer sees ved glykogenoser.
• Hvis blodsukkeret blir lavt senere enn 10 timer kan årsaken være en glukoneogenesedefekt eller en feil i omsetningen av andre energikilder (beta-oksidasjonsdefekter, karnitin og ketonlegemedefekter).

Klinisk undersøkelse

Høyde, vekt med percentilskjema (hormonmangel), leverstørrelse (glykogenoser), hyperpigmentering (binyrebarksvikt), tonus, nevrologiske tegn, kardiomyopati?

Generelle prøver

• Hb, hvite m/diff., trombocytter, CRP, glukose, syre/base, Na, K, kreatinin, ionisert kalsium, ALAT, bilirubin, ALP, GT, albumin, insulin, laktat, frie fettsyrer, ammoniakk
• Ketoner i blod med hurtigmåler eller beta-hydroksybutyrat (sendes).
• Urin ketoner (hvis ikke tatt i blod). Urin til metabolsk analyse (OUS-RH).
• Ta om mulig prøver til lagring (-20 Cº): 1–2 ml EDTA-plasma, 1–2 ml serum, 1–2 ml EDTA-blod og 5 ml urin.

Første trinn i metabolsk utredning bestemmes ved måling av ketoner i blod (eller urin) ved samtidig hypoglykemi: Dette skiller ketotisk fra non-ketotisk hypoglykemi.

Ketotisk hypoglykemi

«Idiopatisk ketotisk hypoglykemi» er en av de vanligste årsaker til lavt blodsukker hos ellers friske småbarn. Årsaken til at hypoglykemi oppstår er ikke avklart, men tilstanden skyldes antagelig for lave energilager i lever og derfor rask overgang til ketonproduksjon eller manglende evne til å mobilisere energi fra muskel og fett. Oftest markant forhøyede ketoner i blod (> 2,5 mmol). Idiopatisk ketotisk hypoglykemi ses vanligvis hos småbarn i alder 1–3 år og ev. noe eldre. Oppstår etter noen dager med sykdom, lite matinntak og ofte når barna er kvalme og kaster opp. Barn som har hatt dette har økt risiko for senere episoder, men vi vanligvis vokse av seg slik tendens før skolealder. Da det finnes alvorlige differensialdiagnoser skal man utrede disse barna for å utelukke annen årsak.

Andre sjeldne årsaker til hypoglykemi og økt ketoner

• Hormonmangel: Veksthormonmangel, hypofysesvikt, binyrebarksvikt
  • Oftest normale laktat-verdier
• Enzymmangel: Glykogenoser type I, III, VI og IX, fruktose 1,6-difosfatasemangel, organiske acidurier/MSUD, mitokondriesykdommer, glukoneogenesesykdommer
  • Ofte forhøyet laktat

Videre utredning

• Metabolsk screening i urin tatt ved samtidig hypoglykemi kan avsløre unormale organiske syrer. Kan gi informasjon om videre utredning, der det f.eks. er viktig å utelukke milde/intermitterende former for MSUD.
• Veksthormon (VH) mangel kan gi økt risiko for hypoglykemi. Initial utredning med IGF-I og IGFBP-3. Hvis lave verdier må man vurdere VH-stimulasjonstest.
• Hvis dårlig økning av s-kortisol under hypoglykemi: Stimulasjonstest for å undersøke om det er nedsatt binyrebarkfunksjon.
• Genetiske undersøkelser vurderes ved mistanke om metabolsk sykdom som årsak.
• Diagnostisk faste ble tidligere benyttet ved mistanke om metabolsk sykdom. Dette er en potensielt farlig prosedyre og belastende for barnet. I de aller fleste tilfeller gjør man i dag først en genetisk undersøkelse med tanke på metabolske sykdommer inkl. mitokondriesykdommer. Hvis man har behov for utredning med en diagnostisk faste bør dette gjøres på avdelinger med erfaring i gjennomføring og tolking av utredningen.

Non-ketotisk hypoglykemi

Alternativer

• Hvis målbart s-insulin ved samtidig hypoglykemi og lave ketonlegemer/frie fettsyrer taler det i retning av hyperinsulinisme.
• Ved uforholdsmessig lavt s-insulin og lave ketonlegemer, men høye frie fettsyrer taler i retning av defekter i ketogenese og betaoksidasjon, eller alkoholintoksikasjon.

Hyperinsulisme

Medfødt hyperinsulinisme debuterer vanligvis i nyfødtperioden, men hos om lag 10 % manifesterer tilstanden seg først i barne- og ungdomsårene.
Følgende taler sterkt for hyperinsulinisme: Dersom det må gis IV glukoseinfusjon > 8–15 mg/kg/min for å holde normoglykemi eller hvis insulin er målbart ved samtidig hypoglykemi.

Ved mistanke gjøres videre utredning

• Gjentatte (3–4) korresponderende målinger av BS, s-insulin og s-C-peptid.
• Glukagon-respons test (0,03 mg/kg): Typisk for pasienter med hyperinsulinisme er en kraftigere hyperglykemisk respons på glukagon (dvs. BS-økning på 3–4 mmol/L, mens normalt er 2 mmol/L hos friske).
• Ammoniakk: Forhøyet ammoniakk kan avdekke en subtype av medfødt hyperinsulinisme som har defekter i GLUD1-genet.

Dersom sterk mistanke om diagnose bør man gå videre med genetisk analyser, se genetikkportalen. Det anbefales ellers tidlig kontakt med nasjonal behandlingstjeneste ved Haukeland universitetssjukehus for å diskutere diagnostikk og behandling.

Defekter i ketogenese og beta-oksidasjon

Årsaker

• Defekter i beta-oksidasjonen av fettsyrer
• Defekter i karnitin-stoffskiftet

NB. Flere av disse tilstandene, inkludert MCAD, er inkludert i Nyfødtscreeningen.
Ved utredning av slike tilstander anbefales det å ta kontakt med lege ved Seksjons for avansert laboratorie-diagnostikk, Avd. for Med Biokjemi, OUS.
Telefon 23 071048 eller ved øyeblikkelig hjelp 909 27 517.

Aktuelle prøver

• Organiske syrer i urin, helst morgenurin
• Plasma fra EDTA-blod til acylcarnitin-undersøkelse
• Serum til carnitin-undersøkelse (ta både total og fritt)
• Serum til CDT og ultralange fettsyrer/fytansyre
• Plasma fra heparinblod til aminosyreundersøkelse

Behandling og oppfølging

Akutt behandling av hypoglykemi

• Ved lette symptomer og moderate symptomer: Gi ett glass (1–2 dl) sukkerholdig drikke (saft, juice, melk) og en skive brød (eller planlagt måltid).
• Ved alvorlige symptomer utenfor sykehus: Foreldrene til barn med diabetes kan gi Glukagon nesespray (Baqsimi^®) 3 mg/dose. Dersom barnet er yngre enn 4 år anbefales Glukagon 1 mg/ml, 0,5 mg s.c./i.m. Tilkall lege/ambulanse hvis ikke effekt i løpet av 5 minutter.
• Ved alvorlige symptomer i sykehus: Gi bolusdose glukose 100 mg/ml, 2 ml/kg i.v. over 2–3 min. Fortsett med glukose 100 mg/ml som infusjon 4 ml/kg/time.
• Gjenta blodglukosemåling etter 5 min. 
  • Hvis blodglukose < 4 mmol/l: Gi ny bolusdose.
  • Hvis blodglukose > 4 mmol/l, men ingen klinisk bedring: vent.
  • Gi intravenøs bolus av hydrokortison 5 mg/kg (maks 100 mg) etter 5 min hvis ingen klinisk bedring.

Ellers

• Spesifikk behandling rettes mot tilgrunnliggende tilstand.
• Ved problemer med nattlig hypoglykemi, kan barnet få ukokt maisstivelse (Maizenamel) 2 g/kg (maks 30–40 g) eller Glykosade pulver 15 g ved leggetid.

Referanser

• Causes of hypoglycemia in infants and children.
  https://www.uptodate.com/contents/causes-of-hypoglycemia-in-infants-and-children
• Approach to hypoglycemia in infants and children.
  https://www.uptodate.com/contents/approach-to-hypoglycemia-in-infants-and-children
• Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment. 7th Ed 2022. Saudubray JM et al. ISBN-13. 978-3662631225.
• Thornton PS, et al. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J Pediatr 2015; 167: 238.
• Velde CD, et al. Medfødt hyperinsulinisme. Tidsskr Nor Laegeforen. 2023; 143(18).

Tidligere versjoner

Generell Pediatri

Versjon 2006: Terje Rootwelt og Pål R. Njølstad

Revidert versjon 2010: Pål R. Njølstad

Revidert versjon 2017: Pål R. Njølstad og Heiko Bratke

Akutt veileder

Versjon 1998: Knut Dahl Jørgensen

Versjon 2007: Hilde Bjørndalen og Knut Dahl Jørgensen

Revidert versjon 2012: Hilde Bjørndalen og Knut Dahl Jørgensen