Bakgrunn

Klassifikasjon av malabsorpsjonssyndrom.

• Defekt gastrisk funksjon
• Utilstrekkelig galletilførsel til tarm (for eksempel gallegangsatresi)
• Eksokrin pankreasinsuffisiens (generell eller selektiv, se Cystisk fibrose)
• Primær dysfunksjon av tarm-mukosa med defekt intestinal absorpsjon, generell (f.eks. medfødte enterocyttsykdommer, sjeldne) eller selektiv (primære defekter i spesifikke opptak/transport/spaltningsmekanismer i epitelet utenom primær laktasemangel er sjeldne.
• Sekundær dysfunksjon av tarmmucosa (for eksempel cøliaki, Crohns sykdom)
• Obstruksjon av intestinal lymfe
• Motilitetsforstyrrelser i tarm
• Postoperativ/kirurgisk betinget kort tarm syndrom
• Bakteriell overvekst

I de fleste av de mer alvorlig malabsorpsjonstilstander grunnet utbredt mukosa-skade eller pankreassykdom er det malabsorpsjon både av kullhydrater/sukker, fett og proteiner; selektivt fett og/eller proteinmalabsorpsjon er svært sjelden. Isolert sukkermalabsorpsjon (sukkerintoleranse).

KORT OM ULIKE TILSTANDER

Defekt gastrisk funksjon (egen lipase-aktivitet) har som regel liten betydning utenom nyfødt perioden, hvor pankreas-funksjonen ikke er fullt utviklet, og hvor fordøyelsen av fett er avhengig av lingual og gastrisk lipase, ellers er lipase til stede i morsmelk.

Nedsatt galletilførsel: Ved sykdommer som rammer tilførsel av galle til tarmlumen hemmes micelledannelse og dermed opptak av fett.
Årsaker: Lever/galleveissykdom med defekt syntese og/eller sekresjon av galle (som for eksempel gallegangsatresi), sykdom i terminale ileum hvor normalt 95 % av gallesaltene reabsorberes. Dekonjugering av gallesalter pga. overvekst av bakterier i tynntarm gjør gallen mindre egnet til å danne miceller. Det forekommer også svært sjeldne defekter i spesifikt opptak av gallesalter i terminale ileum.
Konsekvenser: Fettmalabsorpsjon med steatorre og nedsatt opptak av fettløselige vitaminer. Ved manglende reabsorpsjon av gallesalter som ved ileumsykdom eller ileumreseksjon, vil økt gallemengde tilført colon hemme reabsorpsjon av Na+ og væske, som vil kunne gi vandig diare (gallesyrediare).

Eksokrin pankreas dysfunksjon
Årsaker: Cystisk fibrose, kronisk pankreatitt og Schwachmann-Diamond syndrom gir generelt nedsatt funksjon. I meget sjeldne tilstander finnes også selektive defekter av eksokrin pankreas funksjon (eks. kongenital lipase-defekt). Generelt er pankreasfunksjon langt viktigere for absorpsjon av fett enn for karbohydrater og proteiner, slik at fettmalabsorpsjon er hovedutfallet av ekoskrin pankreas dysfunksjon. Pankreasinsuffisiens oppstår når > 90 % av kjertelen svikter. Konsekvenser av generell eksokrin pankreassvikt:

• Nedsatt lipase/colipase-aktivitet med fettmalabsorpsjon med steatorre, og nedsatt opptak av fettløselige vitaminer (ADEK)
• Nedsatt fosfolipase- aktivitet med nedsatt gallereabsorpsjon, nedsatt triglycerid-nedbrytning, nedsatt lipoprotein- og chylomicron dannelse.

Primær dysfunksjon av tarm-mukosa med defekt intestinal absorpsjon.
Sjelden, bortsett fra laktoseintoleranse som er svært hyppig på verdensbasis.  Abetalipoproteinemi er en svært sjelden kongenitt tilstand, men nevnes likevel spesielt her da de alvorlige nevrologiske følgetilstander kan unngås/reduseres om man kommer  tidlig til ved utredning av fettmalabsorpsjon hos spedbarn og retter opp den assosierte vitamin E-mangel. Se ellers tabell over monogene epitelcelledefekter under kapittelet om kronisk diare.

Sekundær dysfunksjon av tarm-mukosa.
Årsaker: Cøliaki, kumelkallergi, Crohns sykdom, Giardia lamblia, immundefekter, immunproliferative tilstander, cytostatika, stråleskade.
Konsekvenser: Affeksjon av opptak av både fett, kullhydrater og oligosakkarider, ev. vitaminer (eks. A, D, E, K, B12) og sporstoffer (eks. zink, selen, kopper) og gallesyrer, avhengig av graden og utbredelsen av mukosa-skade.

Obstruksjon av intestinal lymfe.
Årsaker: Som regel primær defekt. Kan ev. være sekundær, for eksempel til infiltrerende, malign sykdom.
Konsekvenser: Tap av serumproteiner og fettmalabsorpsjon. Reduksjon/lekkasje av lymfocyttpopulasjon som kan tolkes som immunopati/immunsvikt. 

Motilitetsforsyrrelser i tarm.
Årsaker: Primære knyttet til det nevromuskulære apparat i tarmvegg. Sekundære: For eksempel sekundært til inflammasjon (cøliaki, kumelkallergi) eller bakteriell overvekst. Pasienter med nevrologiske skader. «Dumping» med for rask tømming av ventrikkelinnhold til duodenum kan også plasseres i denne gruppen.
Konsekvenser: Kombinert med ofte samtidig tilstedeværende problemer med matinntak kan opptak av både fett, proteiner og kullhydrater bli skadelidende. Motilitetsforstyrrelse i tarm fører typisk til økt bakterievekst i tynntarm.

Postoperativ/kirurgisk betinget kort tarm syndrom.
Årsaker: Som regel neonatale årsaker som nekrotiserende enterokolitt eller misdannelser (eks. malrotasjon, atresier, mekoniumileus, omfalocele/gastroschisis med volvulus). Konsekvenser: Avhengig av lokalisasjon og utbredelse. Dersom < ca 25 cm gjenværende tynntarm (ved fullbåren alder) vil det oftest bli behov for livsvarig støtte av parenteral ernæring. Dersom det er intakt ileocøkal-klaff, og gjenværende tynntarm er > ca 25 cm er det gode muligheter med tiden å komme over på full enteral ernæring. Spesifikke receptorer for gallesyrer og vit B12 opptak finnes normalt kun i terminale ileum. Store tap av væske- og elektrolytter kan ses ved tap av colon, spesielt ved samtidig tap av større deler av ileum og ileocøkalklaff. Ved korttarm og karbohydratmalabsorpsjon, kan tilførsler av ufordøyde karbohydrater til tarmfloraen medføre store mengder D-laktat og alvorlig metabolsk acidose. Ved tap av større deler av tynntarm kan det spesielt den første tiden oppstå hypersekresjon av magesyre.

Bakteriell overvekst
Årsaker: Ved flere sykdomstilstander i tarm vil også assosiert bakteriell overvekst bidra til/forverre malabsorpsjon (f.eks. Crohns sykdom, dysmotilitet, kort tarm syndrom). Konsekvenser: Motilitetsforstyrrelser. Dekonjugering av gallesyrer i tarm kan medføre steatorre. Redusert opptak også av andre ernæringsfaktorer som f.eks. vit B12 og folat. Evt. mukosaskade /inflammatoriske forandringer i mukosa. Nedsatt matlyst, luftplager/ magesmerter og diare er vanlige kliniske symptomer. 

Symptomer og funn

Fettmalabsorpsjon (Steatorre)
Definisjon: Fettmalabsorpsjon: Tap av > 7 % av inntatt fett per døgn i avføring (over 6 mnds alder). Ved fett-malabsorpsjon beskrives blek og glinsende «pastøs» avføring som flyter lett i toalett-skålen. Dette er imidlertid ikke noe godt diagnostikum ved pankreasinsuffisiens. Typiske funn ved fettmalabsorpsjon er manglende trivsel, samt lave verdier av fettløselige vitaminer, triglyserider og/eller kolesterol. Også nevrologiske symptomer kan oppstå, blant annet på grunn av vitamin E-mangel.

Diare ved malabsorpsjon
Diare foreligger i varierende grad ved malabsorpsjon, men er først og fremst et innslag i symptombildet hvor det foreligger en oligosakkarid-malabsorpsjon (fermenterings-diare).  Typisk er til dels vandig, sur diare (pH<5). Økt produksjon av gass og sure metabolitter når ufordøyd/ikke-absorbert næring møter tykktarmens tarmflora. Gass-plager/kolikksmerter, utspilt abdomen. og diare er typiske symptomer. Vanntynn diare kan mistolkes som urin.

Endret motilitet
Betennelsestilstander i tarm som ved cøliaki og kumelkallergi kan også være preget av en forstyrrende effekt på tarmperistaltikk med obstipasjonstendens eller økt diaretendens tilfølge.

Påvirket appetitt
Flere tilstander som gir malabsorpsjon gir også nedsatt appetitt, som ofte er en mer vesentlig årsak til redusert ernæring og tilvekst, f.eks. Crohns sykdom. Ved andre malabsorpsjonstilstander kan man se en kompensatorisk økt appetitt, som ved pankreasinsuffisiens.

Redusert tilvekst
Fall over 2 percentilkanaler i vekt er klart avvikende, spesielt etter 2. leveår. I noen tilfeller hvor en malabsorpsjon har stått lenge kan det forekomme en svekket høydevekst (stunting) uten at vektpercentil (høyderelatert) utvikler seg avvikende/tilsvarende. 

Failure to thrive / Faltering growth
Begrepet brukes først og fremst hos spedbarn hvor det foreligger et fall på minst 2 vektpercentiler samtidig med andre symptomer på mistrivsel. Gir seg uttrykk i manglende overskudd i lek og aktivitet. Årsaker kan være sammensatte og varierte, avhengig av faktorer som ukompensert tap av de forskjellige næringsfaktorer, inklusive vitaminer og sporstoffer, kvalme, oppblåsthet i abdomen, påvirkning fra inflammatoriske prosesser.

Diagnostikk og utredning

• Kostanamnese (evt. i samarbeid med ernæringsfysiolog). 
• Antropometriske data (skinfold thickness)
• Percentilskjema

Aktuelle analyser og undersøkelser

• Blodprøver (utvalg vurderes ut fra indikasjon): 
  • «Basis»: Hematologi, jernstatus, CRP, albumin, anti vevstransglutaminase IgA
  • Leverutredning: Transaminaser, GT, bilirubin, albumin, INR
  • Vitaminer og spormetaller: Jernstatus, folinsyre, kobalaminer, homocystein (eventuelt metylmalonsyre), fettløselige vitaminer (ADEK), sink og selen.  
  • Allergiutredning – på mistanke. Svar må tolkes med forbehold. Total IgE og spesifikke IgE mot mistenkt matvare.
  • Vekst: IgF-1 og IgF bindeprotein-3
• Avføringsprøver (utvalg vurderes ut fra indikasjon)
  • Kalprotektin
  • Tarmpatogener og parasitter
  • Elastase (Ved mistanke om pankreasinsuffisiens)
  • Alfa-1 antitrypsin (Mål på serumproteintap til tarm, for eksempel ved lymfangiektasier. Analyseres ved Norrlands universitetssjukhus, Laboratoriemedicin, Klinisk kemi, 901 85 Umeå, Sverige.)
• Endoskopi med biopsier
• Svetteiontoforese ved mistanke om cystisk fibrose
• Radiologiske undersøkelser (på indikasjon)
  • Rtg VD 
  • Tarmpassasje
  • UL tarm 
  • MR tynntarm
  • Transittid
  • Dexa-scan (beintetthetsmåling)
• Pusteprøver (på indikasjon)
  • Laktosebelastning
  • Glukose/laktulosebelastning med tanke på bakteriell overvekst (nytten er omdiskutert).
• Andre undersøkelser – på indikasjon
  • Helveggsbiopsi ved mistanke om motilitetsforstyrrelse
  • Immunsviktutredning
  • Genetikk
    • Målrettet utredning ut fra klinikk i samarbeid med genetiker. Se ellers tabell under «kronisk diare».

Differensialdiagnoser

Flere ikke-malabsorptive tilstander kan gi mistanke om malabsorpsjon, og må ikke sjelden overveies:

• Toddlers diare.
• Irritabel tarmsyndrom (IBS).
• Nedsatt appetitt av ikke-gastrointestinale årsaker.
• Tilvekstforstyrrelser av andre årsaker.

Behandling og oppfølging

• Behandling av grunnlidelse.
• Ernæring: Kompensasjon av næringsmidler som tapes. Bruk klinisk ernæringsfysiolog! Ved fettmalabsorpsjon – høyere andel av mellomlange fettkjeder (MCT) i kosten (tas opp uavhengig av lipase og gallesyrer). Fettrestriksjon og høy andel MCT er primærbehandling ved lymfangiektasier. 
• Kirurgisk oppfølging etter tarmreseksjoner. Obs. utvikling av strikturer i anastomoser etter tarmreseksjoner. 
• Behandle bakteriell overvekst. Krever ofte langvarig / syklisk behandling med antibiotikakurer (eks. Rifaximin (tas ikke opp i tarm), amoksicillin-klavulansyre, metronidazol, trimetoprim-sulfametoksazol eller ciprofloxacin). Ofte tilstrekkelig med relativt lav dose. Konferer med spesialist.
• Behandle med pankreasenzymer ved eksokrin pankreasinsuffisiens. Se doseringsanbefalinger i Koble.

Aktuelle diagnoser

Først og fremst knyttet til aktuelle sykdomsårsaker.
Følgende diagnoser kan også brukes:

• K90.3 Pankreatisk steatorre
• K90.4 Malabsorpsjon som skyldes intoleranse, ikke klassifisert annet sted.
• K90.8 Annen spesifisert malabsorpsjon
• K90.9 Uspesifisert intestinal malabsorpsjon (unntatt cøliaki og laktoseintoleranse).
• K91.2 Postoperativ malabsorpsjon, ikke klassifisert annet sted.

Referanser og litteratur

1. Wylklie, Hyams, Kay. Pediatric gastrointestinal disease and liver disease, 4 utg 2011; kptl  32. Malabsorption; Garcia-Naveiro R, Udall J.
2. Walkers`s Pediatric gastroenterology 6th edition 2018, kptl 15.3b Congenital Intestinal transport defects. Martin and Wright
3. Walkers`s Pediatric gastroenterology 6th edition 2018, kptl 21.1 Short bowel syndrome, Finkel, Puntis and Goulet
4. Boekaeret et al. An ESPGHAN position paper on the use of breath testing in pediatric gastroenterology. JPGN 2022; 74: 123-137.
5. Caralli et al. Genetic enteropathies linked to epithelial structural abnormailities and enteroendocrine deficiency. JPGN 2021; 72:826-832

Publisert 2006: Jarle Rugtveit

Revidert versjon 2006: Jarle Rugtveit