Forkortelser brukt i dette avsnittet:

• ACT Asthma control test
• EILO Exercise induced laryngeal obstruction
• ICS Inhalasjonssteroid
• LABA Langtidsvirkende β2-agonist
• LAMA Langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist
• LTRA Leukotrienreseptorantagonist
• MART Maintenance and Reliever Therapy
              Bruk av et kombinasjonspreparat med formoterol både fast og ved behov
• PEF Peak ekspiratorisk flow
• SABA Kortidsvirkende β2-agonist
• SAMA Kortidsvirkende muskarinreseptorantagonist

Bakgrunn

Astma er den vanligste kroniske sykdommen hos barn og unge. Det er en tilstand som vanligvis karakteriseres av en kronisk inflammasjon i luftveiene, og defineres ut fra respiratoriske symptomer som varierer over tid og i intensitet, sammen med en variabel ekspiratorisk luftveisobstruksjon.

Astma er en heterogen tilstand med mange ulike fenotyper og ulikheter i symptommønster, patofysiologi, genetikk og prognose. Det er ingen helt klare diagnostiske kriterier, og avgrensingen mot andre tilstander i luftveiene kan være vanskelig.

Ulike typer inflammasjon i luftveiene kan dominere ved ulike astma fenotyper. Noen pasienter har en dominerende eosinofil inflammasjon i luftveiene. Disse pasientene vil vanligvis ha god effekt av inhalasjonssteroider (ICS). Eosinofil inflammasjon ses oftere hos pasienter med allergiske sensibiliseringer/allergier eller atopisk eksem, og er oftere persisterende. Andre pasienter har dominerende nøytrofil inflammasjon i luftveiene. Hos disse er effekten av ICS ofte mindre. Nøytrofil inflammasjon sees oftere hos mindre barn med forbigående luftveisobstruksjon ved infeksjoner de første leveårene. Hos de minste barna kan lignende symptomer ved infeksjoner også være knyttet til mindre luftveiskaliber eller anatomiske varianter (f. eks trakeobronkomalasi). Disse har ikke effekt av ICS.

For barn og ungdom i alderen 6–18 år er andre tilstander med nedre luftveisobstruksjon mindre vanlig, og symptomene blir derfor noe mer spesifikke for astma enn hos de mindre barna. I tillegg har man flere objektive tester som kan brukes til å understøtte en mistanke om astma. 

Det finnes mye litteratur om astma hos barn. Dette kapittelet tar primært utgangspunkt i retningslinjer fra BTS/SIGN 2018 (1) og GINA 2020 (2) som oppdateres jevnlig. For utfyllende informasjon henvises det til disse.

Viser for øvrig til eget kapittel for astma hos barn ≤ 5 år. Kapitlene om astma kan leses separat, og inneholder delvis samme informasjon.

Symptomer og funn

Hovedfunnene ved astma er gjentatte episoder med nedre luftveisobstruksjon og forlenget ekspirium. Ofte utløses symptomene av triggere som luftveisinfeksjoner, allergeneksponering, fysisk aktivitet, luftforurensning eller tobakksrøyk.

• Forlenget pipende ekspirium: Tilbakevendende nedre luftveisobstruksjon med høyfrekvente ekspiratoriske pipelyder (engelsk wheeze), både i våken tilstand og under søvn.
• Hoste: Tilbakevendende eller persisterende tørr hoste som ofte er verst om natten/tidlig morgen eller opptrer sammen med andre symptomer som forlenget pipende ekspirium eller tung pust. I forbindelse med luftveisinfeksjoner kan hosten også forbigående være våt. Ved hoste som eneste symptom er astma mindre sannsynlig, spesielt hos ikke atopiske barn og ungdom.
• Tung pust: Periodevis følelse av ikke å få nok luft, rask respirasjonsfrekvens, inndragninger, bruk av aksessorisk muskulatur eller nesevingespill.
• Redusert aktivitetsnivå: Passive barn som ikke springer, leker eller ler med samme intensitet som andre barn. Barn som blir fort slitne.
• Langvarige forkjølelser: Tørr hoste, piping eller tung pust som varer > 10 dager ved forkjølelser.

I symptomperioder kan det observeres forlenget ekspirium, oppheiste skuldre og inndragninger. Ved lungeauskultasjon høres ofte forlenget ekspirium og polyfone høyfrekvente endeekspiratoriske pipelyder, spesielt ved forsert ekspirasjon. Tilstanden er variabel, og ofte er det normale funn ved lungeauskultasjon mellom symptomperiodene. Det kan derfor ofte være aktuelt å ta inn barnet til en ekstra undersøkelse når det har symptomer. Foreldrene kan også filme symptomer.

Diagnostikk og utredning

Diagnosen stilles på bakgrunn av symptomer, klinisk undersøkelse, objektive tester og respons på behandling.

Spirometri forsøkes gjerne på alle barn fra 5 års alder (ofte tidligere hos barn med kroniske luftveissymptomer) (se kapittel Provokasjonstest for anstrengelsesutløst bronkokonstriksjon). Funn som tyder på astma er:

• Luftveisobstruksjon med redusert FEV1/FVC ratio (normalt vil denne være > 90 % hos mindre barn og > 75–80 % hos ungdom/voksne). Kurven vil ofte få en hengkøyefasong.
• Reversibilitet etter inhalasjon av bronkodilator (vanligvis en ẞ2-agonist), med en økning av FEV1 > 9–12 %

Vurder alltid spirometrikurver med tanke på teknikk, for å se om resultatene ser reelle ut. Spirometri kan ofte være normal mellom forverringer.

Ved usikkerhet om diagnosen hos barn som kan blåse spirometri kan provokasjonstester være aktuelt. EIB-test (se kapittel Provokasjonstest for anstrengelsesutløst bronkokonstriksjon) har lav sensitivitet, men høy spesifisitet, dvs en negativ test utelukker ikke astma. Metakolin-provokasjon (se kapittel Direkte bronkial provokasjonstesting (metakolin-test)) har høy sensitivitet, men lav spesifisitet. En negativ test utelukker i praksis astma. En positiv test alene er ikke diagnostisk for astma, men betydelig bronkial hyperreaktivitet øker sannsynligheten for astma.

Måling av nitrogenoksid i ekspirasjonsluft (FeNO) kan vurderes ved diagnostisk usikkerhet (se kapittel Nitrogenoksid i ekspirasjonsluft, Single breath Online metode). Høy FeNO alene er ikke diagnostisk for astma, men et nivå over 35 ppb kan tyde på eosinofil inflammasjon i luftveiene, og øker sannsynligheten for astma og ICS-effekt.

Peak ekspiratorisk flow (PEF-måling), alternativt portabel FEV1-måler, kan benyttes hos noen pasienter ved usikkerhet. Barnet blåser da i denne 2 ganger daglig og skriver ned resultatet over 2–4 uker. Dersom god teknikk, vil stor variasjon (> 13 % for PEF) tolkes som variabel luftveisobstruksjon og kan bidra til diagnosen. Hos noen kan slike målinger også brukes til å styre behandlingen ved forverringer.

Prikktest eller spesifikt IgE i serum vil ofte tas av barn med mistanke om astma for å kartlegge atopisk disposisjon eller for å identifisere triggere (se kapittel Allergologisk diagnostikk). De aller fleste skolebarn med astma har allergisk sensibilisering, og påvisning av dette øker sannsynligheten for astma og effekt av ICS.

Ved vedvarende usikkerhet om diagnosen vil prøvebehandling (ICS i 1–3 måneder, ev. korttidsvirkende β2-agonist ved behov) ofte være aktuelt. Ved vurderingen kan både bedring av symptomer og lungefunksjon styrke astmadiagnosen. Hos pasienter som får astmabehandling der det er tvil om diagnosen bør behandlingen seponeres for å vurdere effekt.

Differensial diagnoser

Luftveisinfeksjoner, EILO, hyperventilasjon/dysfunksjonell pusting, trakeobronkomalasi, inhalert fremmedlegeme, cystisk fibrose, primær ciliedyskinesi, bronkiektasier, bronkopulmonal dysplasi, medfødt hjertesykdom, gastroøsofagal refluks.

Behandling og oppfølging

Mål for behandlingen er

• God kontroll over astmasymptomer og opprettholdelse av et normalt aktivitetsnivå
• Normal lungefunksjon
• Minimal risiko for periodevise forverringer (eksaserbasjoner) og bivirkninger

God astmakontroll vurderes ofte ut fra symptomer siste 4 uker med dagtidssymptomer (≤ 1 gang per uke), aktivitetsinnskrenkning, bruk av behovsmedisin (≤ 1 gang per uke) og nattlig oppvåkning eller hoste.

Ikke farmakologisk behandling

Dårlig luftkvalitet kan forverre astmasymptomer, og bør kartlegges hos alle pasienter.

• Røyking kan forverre barnets astmasymptomer og bør unngås
• Dyrehår kan gi forverring av symptomer hos pasienter med allergi, og eksponering bør da unngås. Fjerning av dyr hos pasienter uten allergi (inkludert sensibiliserte pasienter) har ikke vist overbevisende effekt i studier. Eventuelt må dyrene omplasseres en periode for å vurdere effekt.
• Forsøk på sanering av husstøvmidd har ikke vist effekt på astmasymptomer.
• Luftforurensning kan forverre astmasymptomer.
• Jonas maske/buff kan forsøkes om kulde er trigger.

Det er viktig at foreldre får god opplæring om sykdom og behandling. Astmaskole arrangeres på flere norske sykehus med barneavdeling. Tilstander som allergisk rhinitt, sinusitt og gastroøsofageal refluks kan forverre astma og bør behandles parallelt.

Farmakologisk behandling

Inhalasjonsmedisiner foretrekkes fordi de gir en høy konsentrasjon av medisin i lungene og minimalt med systemiske bivirkninger. Valg av inhalasjonsinnretning gjøres individuelt basert på tilgjengelige medikamenter, teknikk og pasient/foresattes ønsker (figur 1). Teknikk må vurderes før oppstart av behandling, og senere på alle kontroller, helst ved at pasienten tar med sitt eget utstyr.

Den farmakologiske behandlingen er bygget som en trinnvis prosedyre hvor man trapper opp eller ned avhengig av symptomkontroll (figur 2 og 3). Den anbefalte behandlingen er den som i studier har vist best effekt for store grupper. Individuelle faktorer som fenotype, teknikk og egne preferanser kan gjøre at en alternativ behandling bør foretrekkes. Målet for behandlingen er det laveste behandlingstrinnet som gir god kontroll og normal lungefunksjon.

Starttrinn bestemmes av alvorlighetsgraden på symptomer. Følgende kan brukes veiledende:

• Trinn 1: Astma symptomer < 2 x per måned og ingen risikofaktorer for forverring
• Trinn 2: Astma symptomer ≥ 2 x per måned og/eller risikofaktorer for forverring
• Trinn 3: Betydelige astma symptomer de fleste dager i uken. Oppvåkning grunnet astmasymptomer x 1 per uke eller mer
• Trinn 4: Alvorlig ukontrollert astma
• Trinn 5: Henvis til subspesialist for vurdering av annen diagnostikk/tilleggsbehandling

Det anbefales ikke å begynne med høye doser for så å trappe ned. All ny behandling regnes som prøvebehandling. Dersom behandlingen gis riktig, og ikke virker, bør den seponeres.

Etter oppstart vil man kunne trappe opp eller ned avhengig av kontroll. Et scoringsskjema, som for eksempel asthma control test (ACT), vil kunne hjelpe i denne vurderingen. Nedtrapping vurderes ved god kontroll over 3 måneder.

Før opptrapping skal diagnose, respons på behandlingen, etterlevelse, inhalasjonsteknikk og triggerfaktorer alltid vurderes.

Alle barn skal ha en skriftlig astmaplan med oversikt over faste medisiner, der det også fremgår hva de skal gjøre ved forverring av symptomer.

Forskjellige retningslinjer varierer noe i forhold til hva som er foretrukket behandling på hvert nivå. Vi har i denne veilederen valgt å forholde oss til GINA-guidelines, og delt i aldersgruppene 6–11 år og 12–18 år.

Barn med astma har kronisk inflammasjon i luftveiene med øket risiko for alvorlige forverringer og innleggelser på sykehus. ẞ2-agonister behandler ikke inflammasjon, og kan kamuflere symptomer. Det finnes også indikasjoner på at ẞ2-agonister brukt alene kan være proinflammatoriske. Denne effekten ser ut til å forsvinne ved samtidig bruk av inhalasjonssteroider. I økende grad anbefales det derfor å bruke hurtigvirkende β2-agonister sammen med et inhalasjonssteroid, spesielt for barn over 12 år der evidensen er størst, diagnosen er sikrest og sannsynligvis bivirkningene er mindre. Gruppene skiller seg ellers noe med tanke på førstevalg på trinn 3.

Tabell 1 Dosering av inhalasjonssteroider (doser i mikrogram/døgn)

Kommentarer medikamenter

SABA

Doseres vanligvis Salbutamol 0.2 mg ved behov, men kan vurderes etter behov. Ved akutt astma kreves ofte høyere doser (0.4–1.0 mg). Dosering ved behov er minst like effektivt som fast dosering x 4.

ICS

Se tabell 1 for doseanbefalinger for forskjellige steroider.
Dosering av ICS 2 ganger daglig er sannsynligvis marginalt mer effektivt enn 1 gang daglig. Dosering med døgndosen x 1 vurderes hos pasienter med godt kontrollert astma eller om de glemmer mange doser. Ciclesonid og flutikasonfuroat (Relvar^®) doseres alltid x 1.
Det er ikke vist effekt av dobling av ICS i dårlige perioder/luftveisinfeksjoner hos barn, og dette anbefales ikke rutinemessig (vurderes eventuelt individuelt avhengig av etterlevelse).
De vanligste bivirkningene av ICS er heshet og sopp i munn eller ansikt. Etter inhalasjon med maske bør ansiktet vaskes. Etter alle typer inhalasjoner bør munnen skylles. Heshet vil vanligvis bedres ved bruk av kolbe. Redusert tilveksthastighet, og i alvorlige tilfeller binyrebarksvikt, er sjeldne bivirkninger. Høyde bør kontrolleres jevnlig. Sannsynligvis er forskjellen i slutthøyde for barn som har brukt ICS over lang tid ca. 1 cm, men det kan være større utslag for enkeltpasienter. Ved fall i percentilene utredes dette, blant annet med måling av kortisol. Kortisol måles også rutinemessig hver 6. måned ved bruk av dose ekvivalent til flutikasonpropionat ≥ 500 µg/dg eller Beclomethasone ≥ 800 µg/dg. Ved morgenkortisol < 300 eller kliniske symptomer bør man vurdere synacthentest. Ved morgenverdier < 100 bør pasienten diskuteres med endokrinolog med tanke på substitusjonsbehandling. Risiko vurderes også ut fra andre steroidpreparater.

LTRA

God effekt hos enkelte pasienter, men det er uavklart hvem disse er. Alternativ til barn som ikke klarer å ta inhalasjonssteroider (tar lite medisin/teknikk) eller som tilleggsbehandling. Effekt vurderes på kontroll, og medikamentet seponeres om manglende effekt. Generelt lite bivirkninger, men søvnproblemer (mareritt) og magesmerter sees innimellom.

LABA

Skal aldri gis uten at barnet får ICS fast, og gis vanligvis som kombinasjonsbehandling med ICS. Formoterol virker like raskt som SABA, og kan brukes både fast x 2 og ved behov. Salmeterol brukes fast x 2. Vilanterol brukes fast x 1.

Når man ikke kommer til mål

Dersom man ikke oppnår ønsket effekt av behandling, bør det alltid vurderes kritisk om pasienten tar medisinen på riktig måte, med hyppighet/dose som forskrevet og om diagnosen er riktig.

Inhalasjonsteknikk må kontrolleres på alle kontroller, fortrinnsvis ved at pasienten tar med sitt eget utstyr. Ved forverring eller manglende effekt av behandling bør det vurderes å bytte inhalasjonsinnretning (for eksempel gå fra pulver til kolbe). Vær oppmerksom på at det i Norge er generisk bytte også på legemidler til inhalasjon, og dette innebærer at pasienter kan få utlevert innretninger de ikke er kjent med. Ved behov kan resepten «låses» for generisk bytte.

Minst 50 % av pasienter med astma tar ikke medisinene som forskrevet, i alle fall store deler av tiden. Dette er sannsynligvis den viktigste årsaken til dårlig astmakontroll, og må vurderes på hver kontroll. Ofte kan man stille et empatisk spørsmål der man anerkjenner at mange ofte glemmer for å få i gang en diskusjon.

«Mange pasienter bruker ikke inhalasjonsmedisinene sine som avtalt. Hvor mange ganger i løpet av siste uke har du tatt medisinen din – 1, 2, 3, 4 eller flere»
«Synes du det er lettere å huske medisiner på morgenen eller kvelden?»

Dersom man avdekker dårlig etterlevelse må dette tas tak i. Hør på hva pasient/foreldre tenker. Noen ganger har de spesielle preferanser på inhalasjonsinnretning. Noen ganger kan endring i inhalasjonsregime til 1 gang daglig hjelpe (f. eks flutikasonfuroat/vilanterol kombinasjon (Relvar Ellipta^®)). Noen ganger kan det være aktuelt å bruke et MART regime (et kombinasjonspreparat som inneholder både ICS og en hurtigvirkende LABA (formoterol)). På den måten får pasienten kun en inhalator og forholde seg til og de får i seg noe ICS ved behov om de ofte glemmer sine faste medisiner. MART er også vist å dramatisk kunne redusere steroidbruk i forhold til fast behandling med tilnærmet samme symptomkontroll hos mildere astmatikere.

Vurder behov for annen utredning hos pasienter som ikke responderer som forventet på behandling som tas på en tilfredsstillende måte (gjerne i samråd med subspesialist).

Behandling på trinn 5 bør alltid være i samråd med subspesialist. Langtidsvirkende muskarinreseptorantagonister (LAMA) kan være effektivt som tillegg hos noen pasienter. Omalizumab (anti IgE) og mepolizumab (anti IL-5) kan være effektive ved allergisk/eosinofil astma, og andre lignende legemidler er på vei. Ciclesonid er et ICS med mindre partikkelstørrelse og mulig mindre bivirkninger, som kan vurderes (evt. i høye doser). Noen ganger gis systemiske steroider som tabletter eller injeksjon for å være sikker på at pasienten tar steroider en kortere periode. Hos noen svært få pasienter kan systemiske steroider være nødvendig over lengre tid.

Nedtrapping

For å vurdere bedring, hindre overbehandling og redusere bivirkninger bør nedtrapping av fast behandling vurderes hos barn som har vært godt kontrollert i 3 måneder. Nedtrapping og seponering vurderes spesielt hos yngre barn og når diagnosen eller effekt av behandling er usikker.

Ved nedtrapping av inhalasjonssteroider reduseres dosen med ca. 50 % hver 3. måned inntil lav dose (se tabell 1). Hos barn som er godt kontrollert på lav dose kan medikamentet vurderes seponert etter ytterligere 3 måneder. Ved sannsynlig atopisk astma/eosinofil inflammasjon kan ofte laveste dose forebyggende behandling som gir god kontroll beholdes over lengre tid, avhengig av tidligere sykehistorie. Ved seponering av forebyggende behandling er god oppfølging i tiden etterpå viktig.

Hos barn med pollenallergi som bare har astmasymptomer i pollensesongen, kan fast forebyggende behandling med ICS startes noen uker før pollensesongen og avsluttes når den er over. Resten av året kan barnet behandles på trinn 1. Hos barn der symptomene først og fremst utløses av infeksjoner kan nedtrapping i sommerperioden vurderes. Ved residiv av symptomer startes behandlingen igjen i samråd med lege.

Kontroller

Barn med godt kontrollert astma og fast behandling bør kontrolleres minst hver 6. måned. Barn med dårlig kontrollert astma, eller der man gjør endringer av behandling, bør kontrolleres hyppigere etter individuell vurdering. Barn som er godt kontrollert og kun bruker medisiner ved behov/i perioder, bør kontrolleres minst årlig. Omsorgsnivå må vurderes individuelt ut fra astmakontroll, sikkerhet av diagnose, fastlegens kompetanse, grad av astma etc. Vanligvis vil pasienter på behandlingsnivå 3–4 eller ved usikkerhet om diagnosen følges i spesialisthelsetjenesten.

Viktige elementer ved kontroller er:

• Astmakontroll (ev. med «asthma control» scoringsskjema)
• Revurdering av diagnose
• Gjennomgang og justering av behandlingsskjema
• Vurdering av inhalasjonsteknikk og etterlevelse
• Lengde (og vekt), spesielt av barn som får ICS (se over)

Trygderettigheter

Foreldre til barn som har økt fravær fra skole grunnet astma, kan søke om utvidet antall dager omsorgspenger. Lege fyller ut legeerklæring. I noen tilfeller der barnet har behov for mye oppfølging, kan foreldrene søke om hjelpestønad. Dette vurderes individuelt.

Figur 1 Valg av inhalasjonsinnretning:

 

 

Figur 2 Behandling av astma hos barn 6–11 år:

 

 

 

Figur 3 Behandling av astma hos barn og ungdom 12–18 år:

 

 

Referanser og litteratur

1. FHI – Astma og allergi
   https://www.fhi.no/nettpub/hin/ikke-smittsomme/astma-allergi/
2. British thoracic society (BTS) asthma guidelines
   https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/british-guideline-on-the-management-of-asthma/
3. Global initiative for asthma (GINA) guidelines
   https://ginasthma.org
4. Uptodate – asthma in children younger than 12 years of age
5. Shyamali C. Dharmage et. al, Epidemiology of asthma in children and adults, Front Pediatr. 2019; 7: 246.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Gisle Rød, Knut Øymar og Britt Skadberg

Revidert 2009: Gisle Rød, Knut Øymar og Britt Skadberg