Bakgrunn

I tillegg til obstetriske forhold tyder følgende på en alvorlig asfyksi med risiko for komplikasjoner:

1. 5–10 min Apgar < 3.
2. Navlearterie-pH < 7.0 og/eller navlearterie BE < -12–16
3. Utvikling av hypoksisk-ischemisk encefalopati (HIE) 1. døgn.
4. Andre organmanifestasjoner som tyder på asfyksi (oliguri, kreatinin ↑, hypotensjon, ASAT/ALAT ↑).

Omtrent 20 % av afyksi-tilfellene kommer uten forvarsel. Husk at premature generelt får lavere Apgar pga. mindre reaktivitet, og tallene kan derfor bli misvisende. 5 min Apgar > 6 utelukker i stor grad asfyksi av betydning. DD ved asfyksi inkluderer medikamentpåvirkning, sepsis, fødselstraume, misdannelser (CNS, hjerte, lunger), metabolske og nevromuskulære sykdommer.

Symptomer og klinikk

• Cerebral og renal skade er avgjørende for behandling og prognose.
• Iskemiske skader forekommer også i hjerte, tarm (NEC, perforasjon), lever (nekrose), lunger (PPHN, RDS) og benmarg (trombocytopeni). Disse gir imidlertid sjelden vedvarende symptomer dersom pasienten overlever.

Asfyktisk nyreskade kan vise seg som akutt tubulær nekrose (ATN) eller glomerulær svikt. Kan gi nedsatt funksjon med oliguri/anuri som alvorligste symptom. Manglende forventet fall i kreatinin-verdi (se kapittel Akutt nyreskade). Hematuri og proteinuri er vanlig.

Neonatal (hypoksisk-iskemisk) enkefalopati (NE) er tegn på CNS-affeksjon. Symptomene stadieinndeles etter alvorlighetsgrad med god korrelasjon til prognose (se skjema under). Vurder indikasjon for hypotermibehandling. Dokumentasjon av funn og forløp er viktig, dels for å stille prognose og dels fordi mistenkte fødselsskader kan bli erstatningssaker (NPE).

Diagnostikk og utredning

• Journalnotat med registrering av klinikk (og utfylling av NE-skjema), laboratoriefunn, behandling og vurdering daglig eller ved endringer i tilstanden.
• Første 1–2 døgn aEEG. I tillegg tas standard EEG ved behov, evt. gjentas hvis patologisk. UL caput tas så snart som mulig, gjentas ved behov.
• Cerebral MR inkl. spektroskopi og diffusjonsvekting tas etter avsluttet hypotermibehandling, evt også hos andre med alvorlig NE (grad II–III) selv om de ikke har vært kjølt. Optimalt tidspunkt for dette er dag (3–)4–5.
• Asfyksiparametre (ASAT, ALAT, Kreatinin og Troponin T) dag 2 har diagnostisk, men ingen prognostisk verdi.

Behandling og oppfølging

Sikre god venevei og arteriell tilgang for overvåking av BT + prøvetaking

Prøv å oppnå mest mulig normale forhold vedrørende følgende:

• Oksygen. Apnebetinget hypoksemi er vanlig og bør behandles med respirator. Både hyper- og hypoksi er ugunstig. Tilstreb SpO2 90–94 %.
• Karbondioksyd. Hyperventilasjon anbefales ikke. pCO₂ holdes helst -5–6.0 kPa.
• Blodsukker. Holdes 3.5–8 mmol/l. Ofte trengs mer konsentrerte løsninger enn vanlig pga.væskerestriksjon (oliguri). Unngå støtdoser hvis mulig. Se kapittel 10.1 Hypoglykemi.
• Hematologi. Transfusjon av blod og trombocytter gis etter vanlige prinsipper.
• Kalsium/Magnesium. Ofte lave verdier. Behandles etter vanlige prinsipper.
• Elektrolytter. Risiko for hyperkalemi (se kapittel 10.5 Hyperkalemi). Lav Na de første dagene indikerer overvæsking dersom pasienten ikke har et betydelig vekttap. Senere vil lav Na evt skyldes tap av Na i urin. Hyppig kontroll, evt. 2–3 g/dag.
• Syrebase. Initial acidose korrigerer seg ofte spontant de første timene. Vedvarende metabolsk asidose bufres meget forsiktig med langsomme infusjoner, f.eks over 1–3 timer.
• Blodtrykk. Hypovolemi er sjelden årsaken til hypotensjon, dersom ikke anamnese tilsier dette – oftere kardiodepresjon som følge av asfyksien (stigende/høy Troponin T kan tyde på myokardiskemi). Se ellers kap. 6.2 om Hyopotensjon hos nyfødte.
• Temperatur/hypotermibehandling, se eget avsnitt.
• Væskebehandling. Væskerestriksjon til 75 % av vanlige anbefalinger (etter alder) i starten ved alvorlig asfyksi, senere etter vektutvikling og elektrolyttsvar. Husk at 5–10 % vekttap er normalt hos nyfødte.
• Urinproduksjon. Følges med kateter eller veiing av bleier. Regn ut ml/kg/t. Ved anuri: Bruk åpen kuvøse (med vekt); øker fordamping/væsketap og sett inn blærekateter.

Kramper (NE grad II–III)

Forekommer ofte både klinisk og subklinisk. Segmentelle myoklonier med rytmiske rykninger i ekstremiteter kan være helt lik kramper, men lar seg stanse ved berøring. Profylaktisk bruk av antiepileptika anbefales ikke. For behandling neonatale kramper, se kapittel 9.1. Neonatale anfall. Kramper ved NE kan være spesielt vanskelige å behandle.

Hjerneødem

Når sitt maksimum etter 72 timer. Kan forverres av overvæsking.

Cerebroprotektiv behandling

Terapeutisk hypotermi (TH) er i dag etablert behandling, se kap 1.4 Terapeutisk hypotermi ved perinatal asfyksi. Metaanalyser av randomiserte studier viser at terapeutisk hypotermi beskytter mot alvorlig hjerneskade/død (NNT 7). Barn som ikke fyller behandlingskriterier for TH, men som har gjennomgått en asfyksi skal ikke aktivt oppvarmes. Hos denne gruppen barn godtas kroppstemperatur på 35–36°C som sannsynligvis er en fysiologisk respons.

Cerebroprotektiv behandling med medikamenter (topiramat, melatonin, allopurinol, EPO, minocyclin og inhalert Xenon gass etc.) har vært lovende i dyrestudier og i pilotstudier hos barn, men per i dag (2020) er det ingen medikamenter som brukes rutinemessig på denne indikasjonen. En studie med bruk av Xenon-gass er publisert uten overbevisende positivt resultat, muligens pga sen oppstart av Xenon-behandling (median 10 timer) (Azzopardi 2015). En stor europeisk multisenter-RCT med bruk av allopurinol (ALBINO-trial, se protokoll) pågår.

Prognose

NE grad I: NE grad I er ikke assosiert med økt forekomst av CP. Pasienter som har gjennomgått NE grad I kan, som gruppe, ha en lett påvirkning av kognitiv utvikling. Per i dag er dette uavklart og uansett ikke så alvorlig at det for den enkelte pasient er noe som rutinemessig følges opp.

NE grad II: Prognosen er god dersom komplett klinisk normalisering innen 5–7 døgn (80–90 % nevrologisk intakte, men mulighet for kognitiv affeksjon). Prognosen forverres jo lenger symptomer/funn varer.

NE grad III: Prognosen er dårlig med 50 % mortalitet. Forekomsten av alvorlige cerebrale skader (tetraplegi, atethose) er redusert etter at TH ble standardbehandling, men NNT er 7.

Dårlige prognostiske tegn

• Ingen egenrespirasjon etter 30 min. resuscitering.
• Apgar < 3 etter 20 min.
• EEG med patologisk bakgrunnsaktivitet som burst-suppression eller lav amplityde, spesielt dersom den ikke normaliseres de aller første døgnene (enkelte barbiturater kan gi slike EEG-forandringer, men neppe fenemal).
• Oliguri < 1 ml/kg/t etter 36 t.
• Vedvarende nevrologiske symptomer/funn etter 2 uker.
• Visse MR-forandringer (se spesiallitteratur)

Oppfølging

• Undersøkelser før utreise, vanlig klinisk status med vekt på nevrologi.
• Vurdering av fysioterapeut.
• Evt. henvisning til habiliteringsenheten
• Ved moderat/alvorlig asfyksi avtales kontroll på poliklinikken med klinisk status og fysioterapivurdering etter ca 3 mnd (tidspunktet individualiseres).
• Evt. syn-hørselvurdering.

Referanse

• Hypothermia and other treatment options for neonatal encephalopathy: an executive summary of the Eunice Kennedy Shriver NICHD workshop. J Pediatr. 2011;159: 851-858.
• Azzopardi D, et al. Moderate hypothermia within 6 h of birth plus inhaled xenon versus moderate hypothermia alone after birth asphyxia (TOBY-Xe): a proof-of-concept, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2016; 15: 145–53.
• Juul, S, Ferriero DM. Pharmacological neuroprotective strategies in neonatal brain injury. Clin Perinatol. 2014; 41: 119–131
• Effect of ALlopurinol in addition to hypothermia for hypoxic ischemic Brain Injury on Neurocognitive Outcome ALBINO trial. http://www.redsamid.net/archivos/201612/albino-study-protocol.pdf?0