Bakgrunn

Erysipelas er tradisjonelt beskrevet som bakteriell infeksjon i dermis og i det øvre subkutane hudlaget som stort sett skyldes streptokokker, mens cellulitt er en inflammasjon i det subkutane hudlaget. Siden det kan være glidende overganger mellom lokalisasjonen av inflammasjonen og at de klinisk kan være vanskelig å skille har disse tilstandene de siste årene blitt sett mer som ulike uttrykk for samme tilstand («skin and soft tissue infections») som behandles relativt likt. 

For de fleste infeksjonene vil man ikke kunne påvise agens i dyrkningsprøver eller blodkultur. Dersom man påviser agens er beta-hemolytiske gruppe A streptokokker (GAS) og S. aureus de vanligste, og begge disse bakterieartene kan være toksinproduserende. 

Risikofaktorer: Primær infeksjonstilstand i hud som varicella eller impetigo, skader i huden, brannsår, kirurgi, insektbitt etc.

Orbital/periorbital cellulitt omtales i eget avsnitt.

Symptomer og funn

Den vanligste lokalisasjon er underekstremitetene, men infeksjonen kan også opptre andre steder på kroppen og i ansiktet. Man ser ofte et sår i huden. Typisk for erysipelas er raskt innsettende lokalisert smerte, rødhet, ødem og indurasjon med skarp grense til normal hud. Cellulitt er beskrevet å ha mindre markert overgang mellom infisert og frisk hud, det kan være mer hevelse i inflammerte område. Feber, påvirket allmenntilstand, oppkast, lokalisert lymfadenopati og forhøyede infeksjonsprøver kan forekomme ved begge.

Faktorer som peker i retning av mer alvorlig former: 

• Rask utbredelse av erytem 
• Betydelig hevelse eller smerte 
• Systemiske symptomer (feber, slapphet, forhøyede inflammasjonsparametre) 
• Manglende effekt av systemiske antibiotika etter 24 timers enteral behandling

Diagnostikk og utredning

Klinisk diagnose. Blodkultur sjelden positiv. 

Radiologiske undersøkelser kan være nyttig med tanke på komplikasjoner som abscess eller differensial diagnoser (nekrotiserende fasciitt, osteomyelitt, septisk artritt).

Kirurgisk tilsyn er aktuelt ved uttalte smerter til tross for beskjedne funn (gir mistanke om nekrotiserende fasciitt eller kompartment syndrom), ved fluktuasjon eller andre tegn på absedering.

Behandling og oppfølging

Ved milde sårinfeksjoner, samt impetigo, kan god lokal sårbehandling være tilstrekkelig, evt inkludert antispetisk eller antibakteriell salve/krem. Hvis man er i tvil, og starter lokalbehandling, bør pasient/foreldre informeres tydelig om lav terskel for rekontakt ved forverring. En bør tegne rundt eventuell rubor så en kan følge med på om det sprer seg. 

Ved feber, klinisk medtatt pasient, samt moderat til uttalte infeksjons-forandringer i hud, bør systemiske antibiotika startes. Ved medtatt pasient, ved mistanke om nekrotiserende fasciitt, og der septisk utvikling ikke kan utelukkes, bør antibiotika startes så raskt som mulig.

Valg av antibiotika type

Dersom overveiende sannsynlig at infeksjonen sitter i øvre deler av hud (erysipelas) uten systemisk påvirkning eller åpenbar perforasjon av hud som utgangspunkt (stikk, bitt, sår, skade, og uten pussdannelse) kan man starte med penicillin da streptokokker er vanligste årsak. 

Dersom det er uklart hvor dypt infeksjonen går i huden, man finner pussdannelse eller absedering, åpenbar inngangsport i huden eller barnet er systemisk påvirket (feber, CRP/leukocytt stigning) bør det startes med behandling som dekker både streptokokker og stafylokokker. For barn som kan ta tabletter vil kloksacillin kapsler være førstevalg. Ved behov for mikstur bør man primært velge cefaleksin.

Ved MRSA hos pasienten selv, nærkontakter eller etter opphold i område med høy forekomst av MRSA bør man velge antibiotika som dekker MRSA (klindamycin po, vankomycin iv). Dersom barnet er i ok form bør klindamycin po foretrekkes. Oppstart av vankomycin bør forbeholdes situasjoner med dårlig pasient. Klindamycin kan også foretrekkes ved dype bløtvevsinfeksjoner/abscesser, på grunn av sine gode vevspenetrerende egenskaper.

Ved initial mistanke om sepsis, startes gentamicin og kloksacillin, jmf kapittel om sepsis.

Ved penicillin allergi kan man gi cefaleksin eller klindamycin. 

Forslag dosering av antibiotika, se gjerne https://www.koble.info/

* Dekker både streptokokker og stafylokokker
** Penicillin allergi

Valg av antibiotika formulering

Så lenge barnet kan ta per oral medisin og er i god form bør man behandle infeksjonene per oralt. Dersom man starter per oral behandling og barnet sendes hjem er det viktig å informere foreldrene om hvilke situasjoner som må føre til rekontakt (økende utbredelse på huden, utvikling av feber eller redusert allmenntilstand).

Alvorlighetsgrad, lokalisering og utbredelse varierer betydelig. Lokalisering i ansikt, hode og større utbredelser på legg eller armer og generelt hos nyfødte/spedbarn trenger som regel sykehusinnleggelse og intravenøs antibiotika behandling. 

Behandlingstid

Det anbefales totalt 5 til 10 dagers antibiotikabehandling. Det har vist seg at 5 til 6 dagers behandling kan være like effektivt som 10 dager. Behandlingsvarighet vil avhenge av alvorlighetsgrad av tilstanden og respons på behandlingen. Overgang til peroral behandling når dette er forsvarlig vurderes ut fra klinisk bilde og behandlingsrespons.

Vurdering av behandlingsrespons

Behandlingseffekt kan følges daglig ved å tegne utbredelsen av erytem på huden, observere allmenntilstand og feber utvikling. Det forventes større utbredelse det første døgnet etter behandlingsstart.

Klinisk bedring forventes i løpet av 24 til 48 timer etter behandlingsstart. Vedvarende klinikk eller progresjon av klinisk bilde etter dette må reise mistanke om komplikasjoner, resistent mikrobe eller annen diagnose.

Komplikasjoner: Lokal absedering (obs! ved manglende effekt av antibiotika), nekrotiserende fasciitt og sepsis (se egne kapitler).

Referanser

1. UptoDate. “Suspected Staphylococcus aureus and streptococcal skin and soft tissue infections in children >28 days: Evaluation and management”. 2021
2. https://www.uptodate.com/contents/suspected-staphylococcus-aureus-and-streptococcal-skin-and-soft-tissue-infections-in-children-greater-than28-days-evaluation-and-management?search=erysipelas%20children&source=search_result&selectedTitle=2~63&usage_type=default&display_rank=2
3. Galli et al. Common Community-acquired Bacterial Skin and Soft-tissue Infections in Children: an intersociety Consensus on Impetigo, Abscess, and Cellulitis Treatment. Clinical Therapeutics 2019; 41:532-51.e17
4. Yamamoto et al. Treatment of Skin and Soft Tissue Infections. Pediatric Emergency care 2017; 33:49-55
5. NICE guideline: Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. Published: 27 September 2019. Tilgjengelig fra: www.nice.org.uk/guidance/ng141
6. www.Koble.info (medikamentdosering)

Publisert 1998: Hans-Olav Fjærli
Revidert 2007: Hans-Olav Fjærli
Revidert 2012: Christopher Inchley, Hans Olav Fjærli