Bakgrunn

• Virus (rhino-, RS-, adeno-, parainfluensa-, corona- og coxsackievirus m.fl.) er årsak til de fleste halsinfeksjoner, spesielt i alderen under 3 år. 
  • Epstein-Barr virus (EBV) og cytomegalovirus (CMV) kan gi akutt tonsillitt med mononukleose hos ungdommer.
  • Adenovirus kan gi en tonsillitt som kan være vanskelig å skille klinisk fra bakteriell tonsillitt, samt et klinisk bilde som kalles faryngokonjuctival feber. 
• Streptokokkhalsinfeksjon er hyppigst forårsaket av Streptococcus pyogenes (Beta-hemolytiske streptokokker gruppe A - GAS), men gruppe C og G streptokokker kan også være årsaker. Skarlagensfeber er en immunrespons på pyrogene eksotoksiner fra GAS. 
• Difteri (Corynebacterium difteriae) er eliminert gjennom et effektivt vaksinasjonsprogram. 
• Anaerobe bakterier kan føre til residiverende tonsillitis og Lemierre’s syndrom. 
• Mycoplasma pneumonia kan også gi halsbetennelse.

Symptomer og funn

• Viral faryngo-tonsillitt: Ofte ledd i en mer generell øvre luftveisinfeksjon med feber, hoste, snue, heshet og øyekatarr. Man ser rødlige, injiserte slimhinner i svelget og på tonsiller, med eller uten mindre eksudater. Ved adenovirus og især EBV-infeksjon kan det være nokså store eksudater og utslett.  
• Streptokokktonsillitt: Hos barn > 5 år ses de klassiske symptomer svelgsmerter, feber, forstørrede, injiserte og pussbelagte tonsiller, glandelsvulst under kjevevinkel, og vanligvis fravær av hoste. Hos de minste gir GAS imidlertid oftere en diffus faryngitt.
• Skarlagensfeber (scarlatina): Scarlatina utslettet skyldes immunresponsen på toksiner fra GAS. Vanligvis har pasienten halsbetennelse, men det kan også ses ved impetigo. Feber, tegn til faryngitt eller tonsillitt, initialt hvit og senere rød «bringebærtunge» (papillehypertrofi). Utslettet består av tallrike 1–2 mm små papler («sandpapir») og ev. konfluerende erytem som lett lar seg avbleke. Starter ofte i ansiktet, unntatt perioral blekhet, og brer seg til kropp og ekstremiteter i løpet av et par dager. Kan være mest utbredt i lysker og aksiller, men til tider ganske flyktig og lite uttalt. Huden skaller av i andre sykdomsuke, særlig på hender og føtter. Det er sjelden man får skarlagensfeber mer enn én gang.
• Lokale komplikasjoner til bakterielle halsinfeksjoner (<1 %):  
  • Peritonsillær abscess: Trismus, dysfagi, sikling. Uvula devierer bort fra infeksiøs side. Ødem og erytem før abscess blir synlig. Behandling med penicillin + incisjon.
  • Lemierre’s syndrom med peritonsillar abscess, vena jugularis trombose og septiske lungeembolier (Fusobacterium infeksjon).
  • Retrofaryngeal abscess: Livstruende infeksjon mellom buccofaryngeal og prevertebral fascie. Gir nakkesmerter/nakkestivhet (DD: Meningitt), feber, sår hals, trismus og torticollis. Kan gi dysfagi og stridor hos yngre barn. Ved inspeksjon av svelg kan en symmetrisk eller asymmetrisk hevelse sees. Diagnosen sikres ved CT hals (høyest sensitivitet) eller rtg. collum (lateralt bløtdelsbilde). Blodprøvesvar tyder på bakteriell infeksjon. Ved ustabil pasient med respirasjonsbesvær må luftveiene sikres før videre diagnostikk. Antibiotikabehandling må dekke streptokokker, gule stafylokokker og anaerobe bakterier (f.eks. clindamycin og cefotaksim).
• Systemiske komplikasjoner (sjeldne): Akutt poststreptokokk nefritt, akutt reumatisk feber og poststreptokokk artritt. I høyinntektsland er risiko for slike non-suppurative komplikasjoner svært lav. 
• «Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder» (PANDAS) med tics etter GAS-infeksjon (sjelden).

Diagnostikk og utredning

• Centor kriterier kan være et nyttig redskap hos skolebarn og ungdommer: 1) Feber > 38,5 ^oC, 2) belegg på tonsiller, 3) forstørrede ømme halsglandler, 4) fravær av hoste. Ved 0–1 kriterier tilstede er sannsynligheten for GAS-tonsillitt lav, skal ikke tilbys testing og antibiotika. Ved 2–3 kriterier tilstede er test nyttig og antibiotika kan vurderes (se under). Ved 4 kriterier tilstede er sannsynlighet for GAS tonsillitt >50 % og man kan vurdere antibiotika uten ytterligere testing. 
• Streptokokk A hurtigtest tas fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissig rød.
• Mikrobiologisk dyrkning er aktuell ved residiv, kompliserte tilfeller eller under epidemier. Tas fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissig rød. 
• På indikasjon: Hb, leukocytter m/diff og CRP. Ev. mononukleosetest og/eller EBV-CMV-serologi.

Behandling og oppfølgning

Generelle råd: Akutt sår hals (inkludert faryngitt og tonsillitt) er som regel selvbegrensende ila 1 uke uavhengig av antibiotika. Paracetamol anbefales ved feber og smerter.  

Indikasjon for antibiotikabehandling: En kombinasjon av klinisk symptomskåre og strep-A test anbefales for å avgjøre hvem som kan ha nytte av antibiotika.

• Pasienter med sannsynlig viral infeksjon og i tilfeller av mild GAS-infeksjon bør ikke tilbys antibiotika.
• Pasienter med moderat til alvorlig halsinfeksjon og allment påvirkede pasienter bør tilbys antibiotika.
• Pasienter med skarlagensfeber bør tilbys antibiotika.

Anbefalt behandlingsvarighet:
5 døgn. Inntil 10 døgn vurderes ved første residiv eller hvis det anses viktig med bakteriologisk eradikering.

VALG AV PERORALE ANTIBIOTIKA:

Førstevalg:

• > 40 kg: Fenoksymetylpenicillin: 660 mg x 4
• < 40 kg: Fenoksymetylpenicillin: 10 mg/kg x 4

Ved penicillinallergi: 

• > 35 kg: Erytromycin: 500 mg x 2
• 25–35 kg: Erytromycin: 250 mg x 2
• < 25 kg: Erytromycin: 20 mg/kg x 2

Ved gjentatte residiv:

• > 12 år: Klindamycin: 150 mg x 4.
• 1 måned – 12 år: Klindamycin: 7 mg/kg x 3

Rutinemessig kontroll etter avsluttet antibiotika behandling er ikke nødvendig.

Samhandling

Halsbetennelse behandles i allmennpraksis, men mistanke om alvorlig GAS-infeksjon eller komplikasjoner kan nødvendiggjøre innleggelse.

Referanser

1. Helsedirektoratet. (2021). Streptokokkhalsinfeksjon og skarlagensfeber. Nasjonal faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.
   https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/infeksjoner-i-ovre-luftveier#streptokokkhalsinfeksjon-og-skarlagensfeber
2. Ståhlgren GS, et al. Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. BMJ 2019; 367, l5337.
3. NICE (2018). Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline.
   https://www.nice.org.uk/guidance/ng84
4. Spinks A, et al. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013 (11), CD000023.
5. www.fhi.no  Smittevernboka. Streptokokk gruppe A-infeksjon.

Versjon 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans Olav Fjærli, Trond Flægstad

Revidert versjon 2006: Claus Klingenberg, Hans Olav Fjærli

Revidert versjon 2013: Henrik Døllner, Claus Klingenberg