Introduksjon – generelt om MRSA

• MRSA står for meticillin-resistente Staphylococcus aureus. Dette er gule stafylokokker som er resistente mot alle betalaktamantibiotika; dvs. alle penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. Disse bakteriene kan i tillegg være multiresistente, dvs. resistente mot en rekke andre antibiotikagrupper. Aktuelle antibiotka som kan være virksomme mot MRSA er vankomycin (IV), klindamycin (IV/PO), trimetoprim-sulfa (IV/PO)
• MRSA kan overføres ved kontaktsmitte mellom pasienter og mellom pasienter og helsearbeidere. Luftbåren smitte kan også forekomme ved luftveisinfeksjoner eller større sårinfeksjoner med MRSA. Både pasienter og helsearbeidere kan være bærere av MRSA uten symptomer på infeksjon.

MRSA infeksjoner

MRSA skiller seg ikke fra betalaktam-følsomme (susceptible) S. aureus (MSSA) når det gjelder evne til å gi sykdom, men resistensen kan gjøre behandlingen vanskelig.

MRSA kan gi samme sykdomsspekter som MSSA: hud- og bløtdelsinfeksjoner, bein- og ledd infeksjoner, pneumonier, endokarditt, sepsis etc. (Se kapitlene: Sepsis og toksisk sjokk syndrom, Endokarditt, Hud- og bløtdelsinfeksjoner og Infeksjoner i bein og ledd i Akuttveileder i pediatri).

Behandling

Behandling av en pasient med MRSA infeksjon (altså ikke asymptomatisk bærerskap) er avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og bakteriens resistensmønster. Generelt behandles MRSA infeksjoner på tilsvarende måte som man ville behandlet andre S. aureus infeksjoner, men med andre typer antibiotika og forsterkede smitteverntiltak.

• Mindre alvorlige MRSA infeksjoner kan behandles poliklinisk med perorale antibiotika i henhold til resistenstesting. Aktuelle medikamenter kan være klindamycin, trimetoprim-sulfa og ciprofloxacin etc.
• Ved alvorlige infeksjoner som krever innleggelse gis intravenøs behandling med antibiotika etter resistensmønster. Vanomycin og klindamycin er blant de mest aktuelle valgene.
• Valg av empirisk behandling ved typiske S. aureus infeksjoner: Generelt i Norge er det relativt sjelden man ser MRSA-infeksjoner hos barn og ved empirisk antibiotikabehandling av infeksjoner man anser som «typiske for S. aureus «kan man regne med at mikroben er betalaktam-følsom og man skal derfor starte med regime som dekker dette.  Dersom pasienten har fått sin infeksjon i et område med høy forekomst av MRSA (USA, Asia, Sør/Øst-Europa etc.) eller pasienten selv er bærer av MRSA, må man på bakgrunn av alvorlighetsgraden av infeksjonen og klinikk vurdere å starte med annen empirisk behandling

Kontakt alltid (pediatrisk) infeksjonsmedisiner før antibiotikabehandling av en MRSA infeksjon iverksettes eller ved usikkerhet rundt valg av empirisk behandling. Etter effektiv behandling av invasiv MRSA-infeksjon, må man vurdere om det er nødvendig med lokalbehandling for å sanere bærertilstand med mikroben, se under.

MRSA bærerskap

Det er en økende andel MRSA bærere i Norge. Dette er friske, ikke symptomatiske mennesker som har MRSA i sin normalflora. De vanligste stedene for bærerskap er nese, hals, perineum og eksem/annen skadet hud. MRSA-bærerskap er i seg selv ikke farlig og det gjør ikke at man oftere får infeksjoner. Imidlertid har MRSA bærere en viss økt risiko for at en infeksjon forårsaket av MRSA sammenlignet med ikke bærere. I Norge har man strenge regimer for å unngå spredning av MRSA i helsetjenesten. I sykehus letes det aktivt etter nye MRSA-tilfeller og spredning begrenses ved smittesporing, isolering og strenge hygiene tiltak. MRSA veilederen* legger føringer for hvordan man skal begrense spredning av MRSA i helseinstitusjoner i dag.

Ellers i samfunnet, dvs utenfor helsevesenet, er det ingen restriksjoner eller smitteverntiltak i forbindelse med MRSA bærerskap. Det betyr at MRSA-positive barn kan være i barnehage/skole/fritidsaktiviteter uten at det foreligger noen plikt til å opplyse om sitt bærerskap eller begrense sin aktivitet på grunn av dette (utover grunnleggende håndhygiene).

Under dette kapittelet i Generell Veileder i Pedaitri omtales kortfattet screening, oppfølging og sanering av barn med MRSA bærerskap. Underkapitlene er i tråd med MRSA veilederen.  (Nasjonal veileder for å forebygge infeksjoner med meticillin- resistente Staphylococcus aureus i helsetjenesten) som gir en fyldig oversikt over dette temaet og kan lastes ned på: https://www.fhi.no/publ/eldre/mrsa-veilederen/

Referanser

1. “Nasjonal veileder for å forebygge infeksjoner med meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) i helsetjenesten»
2. «MRSA infections in children: Epidemiology and clinical spectrum” og “MRSA in children: Treatment of invasive infections” , “Up to date” via Helsebiblioteket (sist revidert april 2017)

Hvem skal screenes for MRSA?

(Retningslinjer tatt direkte fra MRSA veilederen)

Ved innleggelse og før pasientrettet arbeid i sykehus skal det tas MRSA-prøve:

Av alle personer som tidligere har fått påvist MRSA, men ikke senere hatt tre negative kontrollprøver

Av alle personer som i løpet av siste 12 mnd. har:

• Fått påvist MRSA (selv om senere kontrollprøver har vært negative), eller
• Bodd i samme husstand som MRSA-positive, eller
• Hatt nær kontakt med MRSA-positive uten å bruke beskyttelsesutstyr1,

Av alle personer som i løpet av siste 12 mnd. har vært i land utenfor Norden og der har:

• Vært innlagt i helseinstitusjon, eller
• Fått omfattende undersøkelse eller behandling i en helsetjeneste2, eller
• Arbeidet som helsearbeider3, eller
• Oppholdt seg i barnehjem eller flyktningleir4.

Av alle personer som har kliniske symptomer på hud-/sårinfeksjon, kroniske hudlidelser eller innlagt medisinsk utstyr gjennom hud eller slimhinner, og som i løpet av siste 12 mnd. har:

• Oppholdt seg sammenhengende i mer enn 6 uker i land utenfor Norden

Forklaring til kriteriene:

¹Med nær kontakt menes kontakt som gir begrunnet mistanke om smitte, eksempelvis:

• Hatt hudkontakt med kjent MRSA-positiv og en eller begge hadde sår
• Flere ganger hatt hudkontakt med kjent MRSA-positiv (selv om begge har hel hud)
• Arbeidet med en kjent MRSA-positiv pasient som ikke isoleres (for eksempel i sykehjem eller i hjemmesykepleien)
• Arbeidet i eller vært pasient i en helsetjeneste der det pågikk et MRSA-utbrudd

²Med omfattende undersøkelse eller behandling menes:

• At undersøkelsen/behandlingen har vært langvarig (flere timer)
• At fremmedlegemer har blitt ført gjennom hud eller slimhinner, eller lagt inn gjennom kroppsåpninger, eksempelvis kirurgiske inngrep (også i tannhelsetjenesten), dialyse, innleggelse av venekateter, urinkateter, dren, tube og lignende
• Sårbehandling, eksempelvis suturering eller stell av større sår

³Med arbeidet som helsearbeider menes alt pasientrettet arbeid i og utenfor helseinstitusjoner, for eksempel som primærlege, i hjemmetjenesten, i sykehjem eller sykehus, i bistands- eller nødhjelpsarbeid.

⁴Flere miljøer enn de nevnte kan ha økt forekomst av MRSA. MRSA-prøve tas dersom det fremkommer opplysninger om at pasienten har oppholdt seg i et miljø der det er økt risiko for å bli smittet med MRSA. Ny kunnskap kan føre til endringer i hvilke miljøer som nevnes spesifikt i dette kulepunktet.

Fremgangsmåte ved prøvetaking for MRSA

Bruk vanlig prøvetakingsutstyr og transportmedium for bakteriologiske prøver.
Ta ett prøvesett, det vil si én prøve fra hvert prøvetakingssted.

Prøvetaking av pasienter med MRSA infeksjon (mistenkt/bekreftet)

Prøver tas fra følgende steder:

• Nese
• Svelg/tonsiller
• Perineum
• Evt. sår, eksem, ferske arr eller andre defekter i huden
• Evt. innstikksteder for fremmedlegemer
• Urinprøve tas alltid hvis pasienten har permanent urinveiskateter

Prøvetaking av personale

Ved forhåndsundersøkelse og smitteoppsporing tas prøver fra følgende steder:

• Nese
• Svelg/tonsiller
• Sår, eksem, ferske arr eller andre defekter i huden

Ved kontroll etter sanering tas prøvene på samme måte som hos pasienter. Det vil vanligvis gå fra 3–5 dager fra prøvene er levert mikrobiologisk laboratorium og til prøvesvar foreligger. Noen mikrobiologiske laboratorier bruker PCR-baserte hurtigtester som gir raskere svar. Prøvesvar fra utenlandsk laboratorium som er negativ ved undersøkelse på MRSA, godtas ikke med mindre detaljer omkring prøvetaking og analyse er kjent og funnet tilfredsstillende.

Instruksjon prøvetaking

Nese:
Ta prøve ytterst i hvert nesebor (kun ca. 1 cm inn i nesen).
Samme pensel roteres 3 ganger rundt først i det ene neseboret, så det andre.
Sett pinnen i transportrøret. Knekk pinnen i knekkpunktet. Skru på kork.

 

 

Hals:

Pinnen strykes mot tonsiller på begge sider.

Perineum:
Stryk/press pensel over perineumsområdet et par ganger.

Annet: Eventuelle sår/eksem:
Stryk/press pensel langs sårkanten (dvs på grensen mellom friskt og ikke-frisk hud).

Tiltak ved innleggelse i sykehus og poliklinisk konsultasjon av pasient med mistenkt/påvist MRSA bærerskap

(Retningslinjer tatt direkte fra MRSA veilederen)

Tiltak ved innleggelse av pasient med mistenkt/påvist MRSA

Ved planlagt innleggelse bør henvisende lege kartlegge om pasienten kan ha blitt eksponert for MRSA og ved behov ta MRSA-prøve. Dersom pasienten er MRSA-positiv, informeres helseinstitusjonen. Henvisende lege bør i samarbeid med institusjonen og eventuelt kommunelegen, vurdere sanering av bærerskap før innleggelse.

Pasienter som innlegges i somatiske avdelinger i sykehus skal isoleres dersom de er påvist eller mistenkt MRSA-positive. Ved isolering for MRSA følges institusjonens rutiner for isolering beskrevet i infeksjonskontrollprogrammet. Anbefalt regime ved MRSA er kontaktsmitteisolering på enerom med tillegg av bruk av kirurgisk munnbind.
Institusjonens smittevernlege kan vurdere om enkelte pasienter som undersøkes for MRSA skal unntas fra regelen om isolering før prøvesvar foreligger (se side 20 i MRSA veilederen).

Innleggelsesprosedyren må ikke forsinke nødvendig diagnostikk og behandling hos pasienter hvor dette kan haste.

Følgende punkter bør vurderes

• Avklar nødvendigheten av innleggelse og hvor i sykehuset det er mest gunstig at pasienten blir innlagt.
• Ved behov for akutt innleggelse skal pasienten ikke følge vanlig innkomstprosedyre, men transporteres korteste vei til enerom.
• Dersom det er uklart om pasienten trenger akutt innleggelse, kan pasienten legges på dertil egnet rom i akuttmottak hvis vurderingen kan gjøres i løpet av kort tid (en time).
• Dersom det ikke er nødvendig med akutt innleggelse, skal prøver for MRSA-undersøkelse tas poliklinisk enten hos primærlege eller ved sykehusets poliklinikk.

Vedr. isolering

Spredning av stafylokokker skjer hovedsakelig ved kontakt, men mikroben kan også spres via luft. Det aller viktigste er å overholde regime for kontaktsmitteisolering, men det er også viktig å hindre at personalet og pasientene blir smittebærere i nesen som kan skje ved luftsmitte. Ved mistanke om MRSA bør følgende faktorer vurderes: Sannsynligheten for at pasienten har MRSA, risikoen for at mikroben spres videre og konsekvensene det får dersom dette skjer. Basert på resultatet av denne vurderingen avgjøres hvor strenge tiltak som skal settes i verk.

• Ved mistenkt MRSA og hvor smittefaren antas å være relativt liten, isoleres pasienten på enerom. Hvis mulig bør rommet ha forgang, eget toalett og dekontaminator.
• Ved påvist MRSA eller ved mistenkt MRSA og hvor det samtidig antas å kunne være stor smitterisiko som hos pasienter med stafylokokkpneumoni, trakeostomi, utbredte eksfoliative hudlidelser og sårinfeksjoner som ikke kan kontrolleres med tildekking eller lukket drenasje, isoleres pasienten på enerom med forgang (sluse) hvor bare en dør åpnes om gangen. Rommet bør ha eget toalett og dekontaminator med inngang fra pasientrommet. Rom med gradert undertrykksventilasjon benyttes dersom det er tilgjengelig.
• Det skal alltid brukes kirurgisk munnbind, smittefrakk og hansker av personell og andre som går inn på rommet til pasienter med mistenkt eller bekreftet MRSA.
• Ved fare for sprut av infeksiøst materiale skal briller/visir og ev. hette brukes. Grundig håndvask eller hånddesinfeksjon er svært viktig når hendene blir forurenset og alltid før isolatet forlates.
• Transport av pasient med MRSA ut av isolatet bør unngås. Dersom transport er nødvendig av hensyn til adekvat undersøkelse eller behandling, må alle bandasjer og eventuelt bleie være nyskiftede og all sekresjon under kontroll. Pasienten må få rent tøy og må vaske hendene før isolatet forlates. Pasienten transporteres i en nyoppredd seng eller i ren rullestol dersom alle smittekilder fra pasienten kan dekkes. Ved MRSA-infeksjon i luftveiene settes munnbind på pasienten.

Tiltak ved poliklinisk konsultasjon når mistenkt/påvist MRSA

MRSA-prøve før konsultasjon
Lege som henviser en pasient til poliklinikk på somatisk sykehus bør sørge for at det er tatt MRSA-prøve av pasienten dersom pasienten fyller kriteriene i kapittel 4.1 om undersøkelse for MRSA. Svar på MRSA-prøven bør foreligge før pasienten møter på poliklinikken med mindre dette hindrer nødvendig undersøkelse og behandling.

Smitteverntiltak på poliklinikken
Smitteverntiltak mot MRSA er nødvendig når pasienten er kjent MRSA-positiv eller når MRSA er mistenkt, men hvor svar fra MRSA-prøve ikke foreligger.
Pasienten bør unngå opphold i venterommet. Det anbefales å legge timen til slutten av dagen og vise pasienten direkte inn på eget undersøkelses- eller konsultasjonsrom.
Viser ellers til hvert sykehus sine egne regler for oppfølging.

Sanering av bærerskap

Hvem kan vurderes for sanering?

Påvist MRSA-bærerskap samtidig med behov for omfattende helsetjenester i fremtiden; for eksempel hyppige legebesøk, polikliniske sykehusbesøk, innleggelser i sykehus, opphold i avlastningsinstitusjon eller påvist MRSA-bærerskap samtidig med at noen i husstanden arbeider i helsetjenesten.

Sannsynligheten for å lykkes med sanering er liten hvis pasienten har innlagt fremmedlegeme gjennom hud eller kroppsåpninger (intravaskulært kateter, PEG-sonde, trakeostomi, permanent urinveiskateter etc.).

Før sanering:

• Screeningprøver fra: nese, hals, perineum og evt. fra hud med sår/eksem (se prøvetakingsbeskrivelse)
• Fjerning av fremmedlegemer som kateter, sonder etc.
• Screene hustandsmedlemmer i nese og hals: alle må saneres samtidig
• Infeksjoner bør behandles før sanering forsøkes, eventuelt kan sanering påbegynnes på slutten av kur med systemisk antibiotikabehandling

Sanering av MRSA fra hud og slimhinner:

Kroppsvask = Dusj daglig i 5 dager

• Barnet skal dusjes en gang per dag. Hver gang skal det gjøres 2 innsåpninger à 2 minutters varighet med Klorheksidinglukonat 40 mg/ml oppløsning (Hibiscrub®)*
  • Hele kroppen skal såpes inn, også håret.
  • Det skal ikke benyttes andre typer såpe eller sjampo.
  • Hårbalsam kan benyttes.
  • Skyll godt mellom hver innsåpning – NB. Hibiscrub® virker uttørrende på hud!
• Noen fuktighetskremer ødelegger effekten av Hibiscrub®, og bør ikke benyttes. Følgende kremer kan brukes: Miniderm, SH-hudpleiekrem, Decubal, Apobase, Vitapan, Locobase lotion.
• Tørk barnet med rene håndklær etter hver dusj.
• Ta på rent tøy. På kvelden skal det også skiftes til rent sengetøy etter dusj. Desinfiser daglig alle flasker, tuber, børster, kam og skaft på tannbørster etter bruk med overflatedesinfeksjonssprit.

* I henhold til produktveildning i forpakningen som selges på apotek i Norge skal man utvise forsiktighet ved bruk av Hibiscrub® hos de minste barna, da nyfødte og spesielt premature. Internasjonal forhandler anmerker ingen nedre aldersgrense for bruk, men ved bruk hos premature eller nyfødte med spesielt tynn hud bør man vurdere å fortynne løsningen for å unngå brannskader. Dette er ikke nødvendig hos andre barn.

Tenner:

• Utfør håndhygiene og desinfiser utsiden av tannkremtuben med overflatedesinfeksjonssprit.
• Ha tannkrem i et engangsglass for å unngå forurensning av tuben.
• Bruk nytt engangsglass og ny engangstannbørste ved hver tannpuss. Om du bruker vanlig nyinnkjøpt tannbørste, må den desinfiseres mellom hver tannpuss. Tannbørsten legges i nytt engangsglass med Corsodyl. Skyll tannbørsten med varmt vann før neste bruk.

Dersom MRSA positiv i nese:
Nesesalve Mupirocin (Bactroban^® nesesalve) smøres i nesen 3 ganger daglig.

Dersom MRSA positiv i perineum:
Mupirocin (Bactroban^® nesesalve) kan også smøres i genitalia 3 ganger daglig.

Dersom MRSA positiv i hals:
Erfaringsmessig kan det være vanskelig å lykkes med sanering uten å anvende systemisk antibiotika.
Det foreligger en viss evidens for at rifampicin* i kombinasjon med fusidin kan være effektivt, og dette brukes av og til hos voksne.
Hos mindre barn som trenger en mikstur kan rifampicin 10 mg/kg x 2 kombineres med enten klindamycin 8 mg/kg x 3 ganger eller trimetoprim-sulfa mikstur 0,5 ml/kg x 2 i 7-14 dager. Kombinasjonen av antibiotika må også vurderes i forhold til resistensbestemmelsen på aktuelle MRSA-bakterie.

*blåresept må skrives av spesialist i barnesykdommer, infeksjonsmedisin eller lungesykdommer, eller av sykehuslege etter råd fra nevnte spesialister. Navn på spesialist skal da oppgis på resepten (jmf Felleskatalogen).

Miljøsanering (klær/sengetøy):

• Håndklær, sengeklær og klær vaskes på minimum 60 grader.
• Sengetøy skiftes daglig i saneringsperioden

For videre informasjon om sanering av omgivelsene les «MRSA veileder»

Oppfølging etter saneringsforsøk:

Det tas prøver (nese, hals, perineum og evt eksem/arr/sår i hud) en, to og tre ukeretter at saneringen og eventuell systemisk antibiotikabehandling ble avsluttet. Det tas kun ett prøvesett ved hver kontroll, det vil si én prøve fra hvert prøvetakingssted. Nye kontroller anbefales tatt tre, seks og 12 mnd. etter sanering. Flere kontroller bør vurderes hvis pasienten får antibiotikabehandling eller det oppstår sår eller oppbluss av eksem.

Når pasienter overflyttes til annen helseinstitusjon eller utskrives til hjemmet, informeres behandlende lege/fastlege om tidspunkt for planlagte kontrollprøver.

Kommentarer:

Her i Generell veileder i Pediatri gis anbefalinger om hvordan man spesifikt skal sanere barn. Vi gir ingen utfyllende informasjon om sanering av voksne eller miljøet (overflater, ting etc.). For fullt saneringsregime må informasjonen her brukes sammen med MRSA veilederen. I tillegg bør man vanligvis konsultere smittervernlege/smittevernsykepleier

Hibiscrub^® (40 mg/ml) Kan kjøpes fra de fleste apotek reseptfritt. Pris flaske med 500 ml er ca 130 kr.

Mupirocin salven (Bactroban^® nesesalve 2%) har ikke markedsføringstillatelse i Norge og det må søkes om godkjenningsfritak. Søknadsskjema med veiledning kan rekvireres fra apotek eller lastes ned fra Legemiddelverkets hjemmeside: http://www.legemiddelverket.no/)

Meldingsplikt, økonomiske forhold og trygderettigheter

(jmf. MRSA veileder)

Meldingsplikt
Både infeksjoner og bærerskap med MRSA er meldingspliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Enkelttilfeller av MRSA meldes av behandlende lege på eget meldingsskjema til kommunelegen og Folkehelseinstituttet. (Folkehelseinstituttet mottar også melding fra laboratoriet).

Varslingsplikt
Varsling om MRSA utbrudd; to eller flere tilfeller oppdages på samme avdeling innenfor en kort tidsperiode eller det oppdages sammenheng mellom to eller flere tilfeller på institusjonen. Varsling samme dag som utbruddet oppdages til; fylkesmannen og Folkehelseinstituttet med kopi til regionalt kompetansesenter for sykehushygiene (sentral rolle i utbruddsoppklaring).

Økonomiske forhold
Sykdom med og bærerskap av MRSA er definert som allmenfarlig smittsom sykdom. Det ytes full godtgjørelse for utgifter til legehjelp for undersøkelse, behandling og kontroll når man har grunn til å anta at et barn er smittet med MRSA. Antiinfektive legemidler både til systemisk og topikal bruk i henhold til faglige anbefalinger fra Folkehelseinstituttet, dekkes både for bærerskap og infeksjon med MRSA.

Smitte med MRSA som en arbeidstaker pådrar seg i arbeidet, regnes som yrkesskade.

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric infectious disease, UpToDate
• Penicillinase-resistant penicillins, BNF for Children
• Infections, BNF for Children