Bakgrunn

• Surfaktant ble introdusert som rutinebehandling av RDS hos premature barn i Norge tidlig på 1990 tallet og har bidratt til betydelig økt overlevelse og redusert risiko for pneumotoraks. 
• Det finnes forskjellige typer naturlig surfaktant, hovedsakelig basert på ekstrakter fra dyrelunger (gris eller storfe). En Cochrane analyse viser at poractant (Curosurf^®) trolig har best effekt av disse produktene. Syntetiske surfaktantprodukter er per 2023 ikke i bruk til nyfødte i Norge.
• Surfaktat kan administreres på ulike måter:
  • Etter endotrakeal intubasjon ved oppstart/under respirator behandling
  • Med INSURE prosedyren, som særlig har vært brukt hos premature barn med GA ≥ 27 uker. Dette er en gruppe mere «modne» premature, hvor risiko for utvikling av BPD er mindre enn for de aller yngste. INSURE er assosiert med mindre behov for mekanisk ventilering, lavere insidens for BPD og redusert risiko for luftlekkasje, og har vært praktisert i flere tiår i Norge.
  • Nye og skånsomme metoder (Less invasive surfactant administration-LISA) er tilkommet siste 10 år. Surfaktant administreres i små porsjoner via et tynt kateter med spontanpustende barn på CPAP. LISA regnes som en trygg og effektiv metode og brukes ved de fleste nyfødtavdelinger i Norge for premature med GA < 28 uker. For lik behandlingsindikasjon hos de minste premature er LISA, sammenlignet med INSURE, mere optimalt mht. behov for mekanisk ventilasjon, reduksjon i BPD og død samt risiko for IVH.
  • Studier på installasjon av surfaktant via larynksmaske er lovende og lite invasivt, men er ikke blitt rutine praksis (Surfactant Administration Through Laryngeal or Supraglottic Airways, SALSA). 

RDS hos premature forverrer seg ila første levedøgn og det kan være utfordrende å vite når surfaktant skal gis. Generelt vil økende oksygenbehov over 30 % første timer etter fødsel, til tross for effektiv CPAP behandling, indikere behov for å gi surfaktant. 

Indikasjoner og behandling

• RDS 
  • Surfaktant brukes mange steder nærmest «profylaktisk» til premature med GA < 26 uker 
  • Hos premature med GA < 32 uker og FiO₂ > 0,3 og/eller øket respirasjonsarbeid til tross for CPAP behandling og øket PEEP
  • Intuberte (også eldre barn) med FiO₂ > 0,3 og rtg thorax eller UL lunger forenlig med RDS
• Mekoniumaspirasjonssyndrom
• Andre årsaker til lungesvikt med inaktivering av surfactant: lungeblødning, aspirasjon, pneumoni, genetisk surfaktant dysfunksjonsykdom (sjelden)

Medikament: Curosurf^® 80 mg/ml, glass på 1,5 (120 mg) og 3 ml (240 mg)

Ved RDS

• Startdose: 200 mg/kg (2,5 ml/kg). Spesielt ved LISA der noe surfaktant kan refluere under administrasjon bør doser på 200 mg/kg alltid benyttes. Ellers vil man oftest tilstrebe en dose på 200 mg/kg hos de minste premature, (f.eks < 1 kg), mens man hos litt større premature kan bruke en dose fra 100–200 mg/kg og skjele til en «praktisk dose» ut i fra egnet hetteglass-størrelse.
• Kan gjentas med 100 mg/kg (1,25 ml/kg) ved FiO₂ > 0,3 etter 12 timer, om nødvendig kan 2. dose gis etter 6 timer. Ytterligere doser vurderes i hvert enkelt tilfelle, det er sjelden effekt av mer enn 3 doser. 
• Behandlingen har best effekt hvis den starter innen 12–24 timer etter fødsel

Ved indikasjon utenom klassisk RDS (f.eks MAS) vil man ofte starte med 100 mg/kg, men det kan bli behov for repeterte doser.

Komplikasjoner av surfaktantbehandling kan være

• Hypotensjon
• Tubeokklusjon (hvis gitt på tube!)
• Lungeblødning (trolig pga økt pulmonalflow)
• Apne og bradykardi (kortvarig/forbigående)

Surfactant administrasjon/praktisk gjennomføring 

Via endotrakeal tube til barn på respirator

• Gis som bolus via lukket spesialkateter eller nasogastrisk sonde og deponeres like ovenfor tubespissen. 
• Ved HFV bør surfaktant helst gis via lukket system uten frakopling. 
• Unngå å suge i tuben 1–6 timer etter at surfaktant er gitt.
• Følg barnet nøye de første timer etter at surfaktant er installert idet endringer i lungecompliance og oksygenering ofte er raske og dramatiske. Juster respiratorsettinger og oksygentilførsel i takt med endringer i lungefunksjonen. Vær spesielt oppmerksom på endringene dersom barnet ikke ligger på VG (volumgaranti).
• Etter administrasjon av surfaktant i A/C modus med VG kan følgende oppstå: 
  • Betydelig til komplett tubeobstruksjon (kan vare i inntil 30 sek)
  • Topptrykket (PIP) kan være forbigående forhøyet (opptil en time)
  • Tidalvolumene kan bli for lave hvis man ikke justerer opp grensen for PIP

INSURE (INtubation SURfactant Extubation)

Godt egnet til bruk for premature fra 27–28 uker og oppover.

• Gi alltid ladningsdose med caffeincitrat (hvis ikke gitt)
• Gi sedasjon og muskel relaksans før intubasjon med vanlig endotrakeal tube (dette gjør at INSURE av noen oppfattes som enklere å gjennomføre enn LISA)
• Oral intubasjon, helst under pågående nasal CPAP. Videolaryngoskop gir god oversikt.
• Surfaktant 200–100 mg/kg (2,5–1,25 ml/kg) gis via lukket spesialkateter eller sonde og deponeres like ovenfor tubespissen etter at tubeposisjon er kontrollert visuelt og klinisk.
• Pasienten ventileres på Neopuff.
• Naloxon 0,1 mg/kg iv gis for å reversere opioid-effekten.
• Ekstubering til CPAP når god spontan respirasjon.

LISA (Less Invasive Surfactant Administration)

For premature GA< 28 uker gis behandlingen gjerne ila de første 20–30 minutter etter fødsel og kan gjentas innen 12–24 timer ved økende RDS symptomer. Sedasjon er omdiskutert. Umiddelbart etter fødsel gis ofte bare oral sukrose. Ved senere prosedyre brukes små doser sedasjon/smertestillende for å lindre smerte og dempe reflekser, men samtidig beholde barnet selvpustende. Bruk lokal prosedyre for sedasjon. Fentanyl 0,5–1,0 mikrogram/kg, ketamin 0,5–1,0 mg/kg, propofol 0,5–1 mg/kg eller en kombinasjon. Ved bruk at opioider bør man ha nalokson trukket opp som beredskap.

• Under pågående nasal CPAP/NIV
• Videolaryngoskopi utføres/veiledes av erfaren lege
• Sonde eller spesialkateter (f.eks Surfcath™) føres ned 1–2 cm under stemmespalte
• Barnets munn holdes lukket for PEEP effekt. Husk å holde rett posisjon under hele prosedyren.
• Surfaktant 200 mg/kg (2,5 ml/kg) gis over 2–3 min.
• Kateter trekkes tilbake etter endt prosedyre

Administrasjon via larynksmaske
Surfaktant gitt via larynksmaske er brukt i studier og det finnes videoer som illustrerer bruken. Dette er ikke en etablert metode per i dag, men noe som vil kunne bli aktuelt hos større barn med behov for surfaktant administrasjon uten intubasjon (hvor LISA/MIST kan være problematisk).

Administrasjon via aerosol
Aerosolert surfaktant er gitt i studier, men per i dag har studier vist dårligere effekt i forhold til LISA/MIST, og krever spesialutstyr. 

Referanser

1. Sweet DG, et al.  European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update. Neonatology 2023; 120; 3-23.
2. Wheeler KI, et al. Assist control volume guarantee ventilation during surfactant administration. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2009;94; F336-F338
3. Capasso L et al. Can lung ultrasound score accurately predict the need for surfactant replacement in preterm neonates? A systematic review and meta-analysis protocol. PLoS One. 2021;28;16: e0255332.
4. Heiring C et al. Predicting respiratory distress syndrome at birth using a fast test based on spectroscopy of gastric aspirates: 2. Clinical part. Acta Paediatr. 2020 Feb;109((2)):285–290.
5. Bahadue FL, Soll R. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11((11)):CD001456.
6. Abdel-Latif ME, et al. Surfactant therapy via thin catheter in preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5:CD011672.
7. Herting E et al. Two-year outcome data suggest that Less Invasive Surfactant Administration (LISA) is safe. Results from the follow-up of the randomized controlled AMV (Avoid Mechanical Ventilation) study. Eur J Pediatr. 2020; 179:1309–13.
8. Roberts KD et al. Laryngeal mask airway for surfactant administration in neonates: a randomized, controlled trial. J Pediatr. 2018;193: 40-6.
9. Moschino L et al. Sedation for less invasive surfactant administration in preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Res. 2023;93(3):471-491. 
10. Göpel W et al. Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2011; 378: 1627-34.
11. Kribs A. How best to administer surfactant to VLBW infants? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011; 96: F238-40
12. Gallup JA et al. Randomized Trial of Surfactant Therapy via Laryngeal Mask Airway Versus Brief Tracheal Intubation in Neonates Born Preterm. J Pediatr. 2023; 254: 17-24.
13. Hentschel R, et al. Surfactant replacement therapy: from biological basis to current clinical practice. Pediatr Res 2020; 88, 176–83
14. González A, et al. Early use of combined exogenous surfactant and inhaled nitric oxide reduces treatment failure in persistent pulmonary hypertension of the newborn: a randomized controlled trial. J Perinatol 2021; 41:32–38