Generell veileder i pediatri
10. Nyre, urinveier og kjønnsorganer
10.3 Hematuri hos barn
Sist faglig oppdatert: 01202101.01.2021
Jørgen Åkre, Ann Christin Gjerstad og Marie Grøndahl Bech
Bakgrunn
Definisjon
- Mikroskopisk hematuri er normalt utseende urin der mikroskopi viser > 5 erytrocytter per synsfelt i sentrifugert urin ved 40 x forstørrelse. Tilsvarer omtrentlig blod > 1+ ved urinstiks. Urin stiks er veldig følsom for blod og «spor av blod er vanligvis ikke signifikant).
- Makroskopisk hematuri er synlig rød, brun, te- eller colafarget urin.
Transitorisk, isolert mikroskopisk hematuri er hyppig hos barn og behøver ikke videre utredning med mindre den er persisterende, se under.
Persisterende mikroskopisk hematuri er mer uvanlig (ses hos 0,25 %) og defineres av:
- Urinstiks B2+ eller mer 2 ganger med minst 1 ukes mellomrom ila 4 uker eller B1+ på stiks som gjentas hver 3. måned gjennom ett år og er vedvarende positiv.
- Ingen andre funn i sykehistorie eller ved undersøkelse.
Årsaker til rød urin som ikke er hematuri:
| Substans | Årsak | Urinstiks |
| Hemoglobin | Hemolyse | Positiv |
| Myoglobin | Rhabdomyolyse | Positiv |
| Mat | Fargestoff i mat/godteri, rødbet, antocyanin i blåbær | Negativ |
| Medisiner | Metronidazol, nitrofurantoin, doxorubicin, rifampicin | Negativ |
| Metabolsk sykdom | Porfyri, tyrosinemi | Negativ |
| Uratkrystaller | Konsentrert urin hos nyfødte og spedbarn | Negativ |
Symptomer og funn
Hematuri (mikroskopisk eller makroskopisk), og at andre årsaker til rød urin er utelukket, er det hovedfunn som leder til utrending. Ofte er det ikke ledsaget av andre åpenbare symptomer, men ulike ledsagende symptomer kan også forekomme, se tabeller lengre ned i avsnittet.
Utredning og diagnostikk
Sykehistorie og klinisk undersøkelse + urin stiks:
- Forutgående halsinfeksjon?
- Familiehistorie (nefrolitiais, hørelsstap, koagulasjons forstyrrelser, hematuri)
- Medikamenter (cyklofosfamid, aspirin, heparin, warfarin)
- Høyde, vekt, blodtrykk og allmentilstand
- Ekstrarenale manifestasjoner: magesmerter, oppfylninger i abdomen, hudelementer, traume
- Inspeksjon av eksterne genitalia
Hematuri som medfører indikasjon for videre utredning:
- Makroskopisk hematuri – fra første episode
- Mikroskopisk hematuri med kliniske funn/symptomer
- Mikroskopisk hematuri med proteinuri og/eller hypertensjon
- Persisterende mikroskopisk hematuri (Transitorisk, isolert mikroskopisk hematuri er hyppig, kun persisterende mikroskopisk hematuri utredes).
Supplerende utredning
- Billeddiagnostikk: Ultralyd av nyrer og urinveier, inkludert fremstilling av blære.
- Blodprøver: Hb, trombocytter, leukocytter, kreatinin, karbamid, albumin, fosfat, kalsium, kalium. På indikasjon: ANA, C3, C4, streptokokk serologi, blødningsforstyrrelser (DIC parametre?)
- Urinprøver: Stiks, mikro, erytrocytt morfologi, protein/kreatinin-ratio, Ca/kreat-ratio, urat/kreat ratio, urindyrkning. Genitalia må ikke vaskes før urinprøve for å unngå mindre mekanisk traume. Evt urinstix av foreldre/søsken.
Veien til diagnose er lettere hvis man kan skille mellom renal og urologisk årsak.
Ved makroskopisk hematuri, er proteinuri på 3+ ofte tegn på glomerulær årsak. 2+ er ikke spesifikk. Kortvarig hematuri (1–2 miksjoner) taler for urologisk årsak.
Renal eller postrenal årsak utifra urinfunn:
| Nivådiagnostikk | Blære og uretra | Renal |
| Urinfarge | Rosa-rød | Rød, brun, te- eller colafarget |
| Når i vannlatningen er urinen rød | Til slutt | I begynnelsen, gjennom hele vannlatningen |
| Koagel | Kan forekomme | Uvanlig |
| Proteinuri mellom hematuri-episodene | Uvanlig | Vanlig |
| Erytrocyttmorfologi | Normal | Dysmorfe |
| Urin-sediment | Normalt, eventuelt hyaline sylindere | Evt andre sylindere enn hyaline |
Mulig årsak til mikro- og makrohematuri utifra klinikk:
| Klinikk | Mulig årsak | Utredning |
| Idiopatisk uretrorragi | Blødning ved blærehals hos prepubertal gutt | UL, cystoskopi (ofte negativ) |
| Makrohematuri etter kraftig fysisk aktivitet | Treningsindusert hematuri | Observasjon |
| Familiær hematuri der fysisk aktivitet gir makrohematuri | Tynn basalmembran nefropati | Urin stiks av foreldre og søsken, ev. genetikk |
| Familiær hematuri med hørselsnedsettelse | Alport syndrom | Nyrebiopsi, genetikk, henv ØNH |
| ØLI < 5 dager før makrohematuri hos tenåringer | IgA nefritt | Nyrebiopsi vurderes |
| Halsinfeksjon 1–3 uker før eller impetigo 3–6 uker før makrohematuri hos barn < 10 år | Akutt post-streptokokk glomerulonefritt (APSGN) | Komplement C3 og C4, Anti DNaseB, AST. Følg krea og BT, gi penicillin/erytromycin i 10 dager |
| Ensidig flanke/buksmerter | Nyresten, Nutcracker syndrom (hvis smerter på venstre side), annen obstruksjon som hydronefrose | UL, evt MAG3, evt CT-urografi, evt CT-angio, evt nyrestensutredning |
| Dysuri, tissetrang, makrohematuri | Cystitt, evt Adenovirus | Urindyrkning, virus PCR |
| Terminal hematuri | Idiopatisk anterior uretritt | Diskuter med urolog mht urethracystoskopi |
| Forhøyet BT og/eller ødemer og/eller proteinuri | Glomerulonefritt av ukjent årsak | Se kapittel: Glomerulonefritt med akutt forløp |
| Irritasjon i uretra eller peritoneum | Lokal blødning, fremmedlegeme, synekier | Inspeksjon av genitalia |
| Hudutslett eller petekkier | Vaskulitt, SLE | Se kapittel: Systemiske vaskulitter, IgA vaskulitt, Hemolytisk-uremisk syndrom |
| Palpabel oppfylning i buk eller flanke | Tumor, hydronefrose, polycystiske nyrer | UL, onkologisk, barnekirurgisk, genetisk utredning og behandling avhengig av funn |
| Makrohematuri hos nyfødt | Nyrevene/nyrearterie trombose | UL, ev. CT eller MR-angio |
| 2–6 uker etter eksposisjon for ekskrement fra gnagere og utvikling av allmennsymptom og nyrepåvirkning | Hantavirus | Se Akutt nyresvikt |
| Terminal hematuri | Blæresten, tumor, rhabdomyosarcom, fortykket slimhinne ved cystitt, adenom, hemangiom, telangiectasier | UL. Fremstilling av blære. Hvis normal vanligvis ikke indikasjon for cystoskopi eller MUCG, ellers tiltak og henvisning i henhold til funn |
Behandling og oppfølging
Dette er avhengig av hva man finner som årsak.
A. Persisterende isolert mikroskopisk
Sikker diagnose har ingen terapeutisk konsekvens. Selv om nyrebiopsi kan gi informasjon om mere presis diagnose, vil det vanligvis ikke være indikasjon for biopsi. Oppfølging kan bestå av urinstiks og BT-måling 1 gang årlig og serum-kreatinin hvert annet år (8). Nyrebiopsi må vurdere hvis det tilkommer signifikant proteinuri eller kreatininstigning.
B. Isolert makroskopisk hematuri
Når ingen årsak er funnet etter anamneseopptak, klinisk undersøkelse, og standardutredning:
Glomerulære årsaker er hyppigst. Sikker diagnose har vanligvis ingen terapeutisk konsekvens, men kan gi informasjon om mere presis diagnose (f.eks IgA nefropati). Nyrebiopsi er eneste diagnostisk mulighet, men utføres sjeldent. Konferer med spesialist.
Urologiske årsaker er sjeldne: små tumor i nyrebekken/ureter/blære (nesten alltid benigne), vaskulære misdannelser.
Disse årsakene krever som regel ingen behandling.
Ytterligere utredning med rtg. urografi, CT, MR, MUCG er som regel ikke indisert.
Hos mange pasienter finner man ikke årsaken.
Hvis flere residiv: gjenta UL, henvisning til spesialist for diskusjon: sjeldne diagnoser? Nyrebiopsi/urethracystoskopi?
Referanse
- Vehaskari MV et al. Microscopic hematuria in schoolchildren: Epidemiology and clinopathologic evaluation. J Pediatr 1979; 95: 676-684.
- Dodge WF et al. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: Epidemiology and early natural history. J Pediatr 1976; 88; 327-347.
- Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria in children. Pediatr Nephrol 2000; 14: 65-72.
- Approach to Persistent Microscopic Hematuria in Children, American Society of Nephrology, September 2020, KIDNEY 360 1: 1014-1020, review.
- Dalrymple R, Ramage I, Haematuria, management and investigation in Paediatrics. Greater Glasgow and Clyde. Last reviewed Dec 2019.
- Dalrymple A, Ramage IJ. Fifteen-minute consultation: the management of microscopic haematuria. Arch Dis Child Rduc Pract Ed 2017; 102: 230-234.
- UpToDate, May 2021: Evaluation of microscopic hematuria in children
- UpToDate, May 2021: Evaluation of gross hematuria in children.
- Vivante A et al. Persistent asympotmatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescent and young adults and risk of end-stage renal failure. JAMA 2011; 306: 729-36.
Tidligere versjoner:
Publisert 2006: Damien Brackman
Revidert 2009: Damien Brackman