Bakgrunn

Barn av innvandrere, asylsøkere, etnisk norske barn på turistferie og nylig adopterte barn henvises i økende grad til vurdering for feber og andre tegn på infeksjon. Ofte kommer barna til vurdering kort tid etter retur/ankomst til Norge. Flere studier tyder på at minst 50 % av barna erverver en eller flere infeksjoner under reise i tropene. De fleste vil ha luftveis- og tarminfeksjoner som håndteres på vanlig vis, men det kan også ligge en mer eksotisk infeksjon bak. Derfor må utredningen i noen tilfeller være relativt omfattende.
Mikrobiologiske undersøkelser ved lokale laboratorier og universitetsavdelinger er sentrale. Aktuelle spesialundersøkelser kan sendes til Folkehelseinstituttet (www.fhi.no), Folkehelsemyndigheten i Sverige (www.folkhalsomyndigheten.se) og Statens Seruminstitutt i Danmark (www.ssi.dk).

Utover geografiske forhold disponerer langvarig reise (> 4 uker), lav alder og opphold under dårlige bo- og sanitærforhold. Barn i kategorien «Visiting Friends and Relatives» (VFR) er særlig utsatte og det er viktig at disse får adekvate reiseråd i forkant av turen med gjennomgang av vaksinasjon, behov for malariaprofylakse etc.

Innledningsvis bør klinikeren vurdere følgende:

1. Hvilke infeksjoner er mulige ut fra symptomer, reiseområde, potensiell eksponering og sykdommenes inkubasjonstid? (Se tabell 1 og 2)
2. Det haster mest å utelukke:Bakterielle infeksjoner inkl. sepsis, meningitt og tyfoidfeber. Malaria forårsaket av plasmodium falciparum.
3. Hvilke infeksjoner skal behandles, er smittsomme, eller begge deler?

Epidemiologiske kartgir nyttig informasjon. Slikefinnes eksempelvis på Folkehelseinstituttet (www.fhi.no) og CDC (www.cdc.gov) sine hjemmesider. Har pasienten reist i områder hvor det nylig har vært epidemier?

Tabell 1: Inkubasjonstider for de vanligste sykdommer ved importfeber.

*Har vanligvis <14 dager inkubasjonstid, men kan være lenge. Basert på UpToDate.

Disse hovedgruppene av tilstander sees gjerne:

1. Luftveisinfeksjoner: En rekke vanlige infeksjoner utløst av luftveisvirus, inkl. influensavirus, herpesvirus (mononukleose), enterovirus, adenovirus samt mykoplasma og andre bakterier. Sjeldnere ses tuberkulose, meslinger eller parasittsykdommer.
2. Tarminfeksjoner: Utløst av rotavirus, adenovirus og norovirus, E. coli (ETEC, EHEC, EPEC), Shigella, Campylobacter, Salmonella species, Giardia lamblia. Leptospirose kan gi oppkast og diare. Entemoeba histolytica kan gi akutte GI-symptomer, leverabcess mm.
3. Hudtilstander: Dyrebitt og innsektstikk. Lokale infeksjoner som impetigo (S. aureus, obs MRSA). Kutan larva migrans og skabb. Sjeldnere ses kutan leishmaniasis, difteri. Utslett: Meslinger, røde hunder, dengue, chikungunya (utslett ligner dengue, men pasienten har ofte mer leddsmerter), tyfoid, meningokokker, leptospirose (non-purulent konjunktivitt vanligere enn utslett), rickettsioser (tyfusvarianter og spotted fevers): eschar eller flåttbitt?
4. Febril systemsykdom:
   Sepsis: Se Akuttveilederen, avsnitt om sepsis og toksisk sjokk-syndrom.
   Malaria: Se avsnitt om Malaria i Generell Veileder.
   Malaria er særlig utbredt i Afrika sør for Sahara, men også i Sørøst-Asia og Sør- og Mellom Amerika. Malaria kan utelukkes dersom symptomene debuterer <7 dager etter den første eksponeringen, og opptrer i 90 % av tilfellene innen en måned etter hjemkomst.Malaria starter gjerne som influensalignende sykdom, og feberkurver og symptomer er ofte ukarakteristiske.  Infeksjoner med Plasmodium vivax og P. ovale er vanligvis mindre dramatiske, og ofte kontaktes lege senere i forløpet. Ved mistanke om malaria må man ta stilling til hvilken profylakse som er brukt samt compliance. Malarone® har ikke effekt ovenfor hypnozoitter av P. vivax eller P. ovale, så residiv kan opptre dersom denne typen malaria kun har blitt behandlet med Malarone^®. 
   Tyfoid- og paratyfoidfeber: Særlig etter opphold i Asia. Tyfoidfeber gir oftest gradvise symptomer med slapphet og økende feber, 8-14 dager etter smitte. Symptomene kan være uspesifikke: Magesmerter, hodepine, hoste, nedsatt matlyst og muskel/leddsymptomer. Tyfoidfeber kan gi både obstipasjon og diare. Ubehandlet kan barn bli alvorlig syke med sepsis, CNS-symptomer og tarmperforasjon. Hepatosplenomegali, «relativ bradykardi» og «Rose spots» sees sjeldent hos barn. Tyfoidvaksinen gir bare 70 % beskyttelse mot S. typhi, og ingen beskyttelse mot S. parathyphi.
   Dengue feber: Særlig i Asia/Latin-Amerika. Forekomsten er sterkt økende.Debuterer med symptomer < 2 uker etter retur fra endemisk område. Feber, utslett, muskelsmerter, hodepine, retro-orbital smerte, leddsmerter. Oftest er det 2. gangs infeksjon med Dengue med en ny serotype som fører til et mer alvorlig forløp. Viral hemoragisk denguefeber mistenkes ved hypotensjon, blødninger, blåmerker eller trombocytopeni, og negativ malariautredning.
5. Andre infeksjoner: Hepatitt A og E (vannbåren), hepatitt B og C (blodbåren/sex), abscesser, HIV, polio, ekinokokker. Vektorbårne sykdommer inkluderer bl.a. rabies, leishmaniasis, trypanosomiasis og en rekke encefalitter (Japansk encefalitt, West Nile feber, tick-born-encefalitt etc). Henviser til referansene.

Tabell 2: Smittemåter, vektorer og geografisk forekomst av infeksjoner og zoonoser som gir feber (med og uten andre symptomer).

Basert på www.cdc.gov, www.fhi.no.

6. Ikke-infeksiøse årsaker til feber må også vurderes, som juvenil idiopatisk artritt, akutt revmatisk feber, Kawasaki, SLE og lymfom (2).

Symptomer og funn

Feber kan være eneste symptomet. Ofte sees luftveissymptomer, diare og plager fra hud- og bløtdeler, men symptomer fra alle organsystemer inkl. CNS kan forekomme

Diagnostikk og utredning

Anamnese: I hvilke (t) land har barnet vært i løpet av de siste 12 mnd? Formålet med reisen: turist, familiebesøk, opphold i flyktningeleir eller private hjem, bo- og sanitærforhold, opphold i by, på landet og i naturen, ernæring, stikk eller bitt, bading i stillestående ferskvann? Når oppstod symptomene etter potensiell smitte? Hvor lenge har barnet vært sykt? Er barnet basisvaksinert (DTP, MMR, polio, pneumokokk, HiB og rota)? Har barnet fått ekstra vaksiner (hepatitt A/B, tyfoidfeber, meningokokk, gul feber, rabies etc.)? Har barnet fått malariaprofylakse? Hvilken? Compliance? Behandlet/innlagt i besøkslandet? Hvilken behandling?

Klinisk undersøkelse: Se ovenfor under symptomer og funn.

Vi foreslår en «basisutredning» som kan være relevant hos de fleste pasienter, og «aktuelle tilleggsundersøkelser»:

Basisutredning

Blodprøver: Hb, LpK med diff, TpK, CRP, blodgass, glukose, Na, K, (evt. klor/kalsium/fosfat), kreatinin, bilirubin, ASAT, ALAT, GT, LD. (evt. albumin/INR/SR). Malaria antigen hurtigtest og blodutstryk (tykk- og tynn dråpe, gjentas etter 12-24 t. dersom negativ). Blodkulturer!! Gjentas ved febertopper.

Mulig tolkning: Trombocytopeni, leukopeni, hypoglykemi og anemi: malaria (og sepsis). Trombocytopeni og leukopeni: dengue (og sepsis). Ved tyfoidfeber kan man ha enten leukopeni eller leukocytose, et annet hint kan være absolutt eosinopeni.
Eosinofili: Forenlig med invasiv parasittinfeksjon.

Røntgen thorax

Nasofarynksaspirat til luftveisvirus.  Halsdyrking vurderes.

Urinprøve til stix og dyrkning.

Ved avføringsendringer/GI-symptomer: Virale og bakterielle tarmpatogener (Konferer med laboratorium; antigentester og/eller PCR-tester, dyrking, mikroskopi for egg, cyster, parasitter).

Aktuelle tilleggsundersøkelser: (Konfererer gjerne med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog)

Dengue hurtigtest: Kan utføres ved flere av de større sykehusene og FHI. NS1-antigen påvises dag 1-9 i sykdomsforløpet. NB! Ved antistoffpåvisning kan IgM tidligst identifiseres etter 4 dager.  

Serologi: Hepatitt A, B, C, E, Epstein-Barr, CMV, AST. Andre virus, bakterier og parasitter etter mistanke: Schistosomiasis, Strongyloides, invasiv amøbesykdom, Rickettsioser, Q-feber, Brucellose, Leptospirose, Ekinokokker.

Andre blodprøver: IGRA og Mantoux-test (se kapittel om Tuberkolose i Generell Veileder: 

Urinprøve: Mikroskopi for egg (Schistostomiasis).

Spinalvæskeprøver: Celler, glukose, protein, virus og bakterier (se Bakgrunn). OBS ved cerebral falciparum-malaria ofte sparsomme funn, men lett økt protein og hvite blodceller kan sees.  

Sputum: Mikroskopi, PCR og dyrking for M. tuberculosis og andre mykobakterier (se kapittel 3.6 Non-tuberculosis mykobakterier).

Billedundersøkelser: Ultralyd abdomen, ECCO cor (Kawasaki, akutt revmatisk feber). Cerebral CT/MRI etc.
Vevsprøver:
Benmarg/lymfeknute/hudbiopsi/leverbiopsi.

Behandling og oppfølging

Vurder først isolering: Behov for luftsmitteisolering (mistanke om tuberkulose, meslinger, vannkopper etc.) eller kontaktsmitteisolering (diare, luftveissekresjon, sårinfeksjon etc.)? Kommer barn direkte fra et annet sykehus utenfor Norden skal de kontaktsmitteisoleres og screenes med henblikk på MRSA, ESBL og VRE.

MRSA: Meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)
ESBL: (https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/esbl-betalaktamaser-med-utvidet-spe/).
VRE:https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/enterokokkinfeksjon-inkl.-vankomyci/.

Ved epidemier som ebola gjelder spesielle retningslinjer.
Behandling ved mistanke om sepsis og meningitt: se kapittel i Akuttveileder. Behandlingen rettes ellers mot sannsynlig diagnose eller påvist agens. Ved antibiotikabehandling må det overveies om sannsynlige agens kan være resistent mot de midlene vi vanligvis velger. De fleste bakterielle gastroenteritter skal ikke behandles med antibiotika, men rehydreres.  Shigellose hos barn er et unntak som ofte behandles med antibiotika. Salmonella enteritidis/typhimurium og campylobakter behandles vanligvis ikke, men kan en sjelden gang utløse sepsis som skal behandles. Tyfoid- og paratyfoidfeber skal alltid behandles og pga. økende ciprofloxacin-resistens anbefales ceftriaxon/cefotaxim inntil resistenssvar foreligger.

Ved dengue feber vær oppmerksom på faren for dengue sjokksyndrom og hemoragi. Ved sannsynlig eller påvist TB, HIV, hepatitt og malaria, se aktuelle kapitler i Generell Veileder (3.5 Tuberkulose, 3.8 Human immunsvikt virus (Hiv), 3.9 Virale hepatitter (A, B og C), 3.14 Malaria.)

Samhandling og behandlingsnivå: Husk at mange importsykdommer skal meldes til smitteansvarlig kommunelege og MSIS (www.msis.no).

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric infectious disease, UpToDate
• Infections, BNF for Children

Litteratur

1. Hagmann S et al. Illness in Children After International Travel: Analysis From the GeoSentinel Surveillance Network. Pediatrics 2010; 2009-1951.
2. Halbert J. et al. Fever in the returning child traveller: approach to diagnosis and management. Arch Dis Child 2014; 99:938–943.
3. Simmons et. al. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423-32.
4. Sharland M, et al. RCPCH. Manual of childhood infections «The Blue Book» 4. ed. 2016 ISBN 978-0198729228.
5. Hunziker et al. Profile of travel-associated illness in children, Zürich, Switzerland. J Travel Med 2012; 19(3):158-62.
6. Herbinger et al. Spectrum of Imported Infectious Diseases Among Children and Adolescents Returning From the Tropics and Subtropics. J Travel Med 2012; 19 (3), 150-157.
7. Leuthard D et al. Management of Children with Travel-related Illness Evaluated in a Pediatric Emergency Room. Ped Inf Dis J 2015; 34(12):1279-1282.
8. Krogh K et. al. Tyfoid- og paratyfoid feber hos barn. Tidskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1640-2.
9. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA and Long SS, Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases.30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Anna Bjerre og Petter Brandtzæg

Revidert 2009: Henrik Døllner, Anna Bjerre og Petter Brandtzæg