Bakgrunn

Nedre luftveisinfeksjon er en samlebetegnelse for bronkitt, bronkiolitt og pneumoni. Disse er de vanligste årsakene til innleggelse på norske barneavdelinger, med opphopning hver vinter under virussesongen. Overgangen mellom bronkiolitt og pneumoni er glidende. Barn med bronkiolitt kan ha pneumoniske infiltrater, og barn med pneumoni kan ha obstruktive luftveier. Pneumoni defineres her som en tilstand med feber, luftveissymptomer og tegn til inflammasjon i lungeparenkymet.

Det fleste barn med pneumoni er tidligere friske. Det er økt risiko for pneumoni hos barn med bl. annet kronisk lungesykdom, redusert hostekraft, hjemmerespirator, immunsvikt, anatomiske eller funksjonelle forhold som øker aspirasjonsrisiko, trakeostomi, sigdcelleanemi, prematur fødsel, langvarig sykeleie/inaktivitet.

Se også kapitlene Parapneumonisk effusjon og pleuraempyem, Akutt bronkiolitt og COVID-19: SARS-Coronavirus-2 infeksjon hos barn.

Årsaker og ulike agens som gir pneumoni

Pneumoni hos barn utløses av et stort spekter av mikroorganismer, hvor virus er den vanligste årsaken. Typiske patogener varierer med barnets alder og situasjonen hvor barnet har pådratt seg sykdommen.

• Viral pneumoni: De aller fleste barn med pneumoni har et eller flere påvisbare virus i luftveiene. Barn under 5 år er mest utsatt for virale pneumonier hvorav respiratorisk syncytialt virus (RSV) er vanligst. Andre virus som kan gi pneumoni er blant annet influensavirus, humant metapneumovirus, parainfluensavirus, adenovirus, SARS-CoV-19 og en rekke andre. En viral pneumoni svekker slimhinnebarrieren og immunsystemet, noe som kan øke risiko for superinfeksjon med bakterier. Påvist virus kan altså ikke utelukke bakteriell årsak.
• Bakteriell pneumoni: Kan forekomme i alle aldersgrupper. Den vanligste bakterien er Streptococcus pneumoniae (pneumokokker). Vaksinasjon mot pneumokokker og Haemophilus influenzae har redusert forekomst av bakterielle pneumonier siste 20–30 år. Etter COVID-19 pandemien har vi sett opphopning av alvorlige bakterielle pneumonier med Gruppe A streptokokker (GAS) og pneumokokker. Bakteriell pneumoni kan i sjeldne tilfeller kompliseres av empyem, nekrotiserende pneumoni, abscesser og sepsis.
• Mycoplasma pneumoniae har ofte en annen presentasjon enn den klassiske pneumokokk-pneumonien, med mildere og mer langtrukket forløp. Mycoplasma kan imidlertid gi alvorlig pneumoni med betydelig oksygeneringsvansker. Forekommer i epidemier hvert 2–3 år og er mer vanlig hos større barn og ungdom, men kan også smitte førskolebarn, spesielt under epidemier. Chlamydia pneumoniae har en lignende presentasjon, men ses sjeldent hos barn.
• Aspirasjonspneumoni hos barn med risikofaktor for dette (nevrologisk sykdom, gastroøsofageal refluks, kramper og/eller redusert bevissthet) er vanligvis multimikrobiell, hvor anaerob munnflora også må dekkes for. Det er risiko for abscesser, og for kjemisk skade på luftveier.
• Sykehuservervet pneumoni forekommer i forløpet av et sykehusopphold (minst 48 timer etter innleggelse). Kan oppstå etter mekanisk ventilasjon, intravenøse kateter og/eller bredspektrede antibiotika. Skyldes som oftest gram-negative staver eller Staphylococcus aureus. Ved alvorlig sykdom bør Pseudomonas aeruginosa vurderes.
• Ved noen kroniske luftveissykdommer eller ved trakeostomi kan luftveiene være kolonisert med Gram-negative bakterier inkludert Pseudomonas aeruginosa, som kan gi nedre luftveisinfeksjon.

Det vises til separate kapitler for kikhoste, tuberkulose, vannkopper, infeksjoner hos immunsupprimerte og cystisk fibrose. Bordetella pertussis-assosiert pneumoni er alvorlig, men sjelden etter innføring av kikhostevaksinen.

Symptomer og funn

• Feber, hoste og respirasjonsbesvær med økt respirasjonsfrekvens, nesevingespill, stønnende respirasjon, inndragninger og ev. hypoksemi (SpO₂ <90 %).
• Noen ganger kan det være overraskende lite respirasjonsbesvær utover takypné.
• Magesmerter kan være referert fra nedre lungeavsnitt.
• Det er ofte få auskultasjonsfunn. Lokalisert dempning, fine knatrelyder, nedsatt respirasjonslyd og bronkial blåst gir mistanke om lobær pneumoni. Grove knatrelyder/slimlyder, forlenget ekspirium og pipelyder taler for viral pneumoni (spesielt hos yngre barn) eller ev. mycoplasma.

Alvorlighetsgrad

Det finnes ikke standardiserte kriterier for inndeling av alvorlighetsgrad hos barn med pneumoni. Følgende er et pragmatisk forslag som kan støtte valg av utredning og behandling.

• Mild pneumoni: Uten behov for oksygentilskudd, økt RF, stabil sirkulasjon, fin kontakt. Ved antatt bakteriell årsak behandles barnet ofte med p.o. antibiotika og ev. poliklinisk.
• Moderat pneumoni: Oksygentilskudd på nesegrime, maske eller high-flow kateter, betydelig økt respirasjonsfrekvens, apneer, dehydrert, sirkulasjonspåvirkning som lar seg lett korrigere med væske, slapp men vekkbar.
• Alvorlig pneumoni: Respirasjonssvikt med behov for respirasjonsstøtte med CPAP, NIV eller invasiv ventilasjon, FiO2 >0,40, med eller uten sirkulasjonssvikt eller annen organsvikt.

Komplisert pneumoni

• Pleuravæske/empyem: Persisterende feber, dårlig allmenntilstand, lokal dempning og nedsatt respirasjonslyd, typisk utseende på rtg. toraks. Empyem er forbundet med bakteriell pneumoni, mens ukomplisert pleuraeffusjon også kan forekomme ved viral og mycoplasma pneumoni. Se Parapneumonisk effusjon og pleuraempyem.
• Nekrotiserende pneumoni og/eller abscesser: Persisterende feber og dårlig allmenntilstand. Typisk utseende på CT toraks. Assosiert med bakteriell pneumoni inkludert Staphylococcus aureus. Immunologiske prosesser gjør at feber vedvarer over lang tid. Risiko for pleuropulmonalfistel, spesielt ved kirurgisk punksjon (som helst unngås). Abscesser kan være multimikrobielle og inneholde både Gram-positive, Gram-negative og anaerobe bakterier.

Andre komplikasjoner

• Atelektaser kan gi økt respirasjonsarbeid og oksygeneringsvansker. Vedvarende atelektase etter luftveisinfeksjon kan føre til langvarig hoste, gjentatte infeksjoner og bronkiektasier. Det er imidlertid sannsynlig at de fleste aktive tidligere friske barn blir spontan friske.
• Dehydrering og elektrolyttforstyrrelser: Som følge av redusert inntak og ev. oppkast. Ved pneumoni er det økt forekomst av SIADH med påfølgende hyponatremi.

Diagnostikk og utredning

Sykehistorie og klinisk undersøkelse er det aller viktigste for å diagnostisere pneumoni. De fleste barn som henvises med mistanke om pneumoni utredes med et utvalg av blodprøver, billeddiagnostikk og mikrobiologiske prøver. Slik utredning kan understøtte diagnosen, gi svar på etiologisk agens og bidra til kohortisolering, men har ellers begrenset nytteverdi ved mild sykdom. Røntgen undersøkelser bør forbeholdes moderat/alvorlig pneumoni, pasienter med sterk mistanke om bakteriell pneumoni (se avsnitt «Antibiotika – hvem skal behandles» nedenfor), eller for å avklare en usikker situasjon med f.eks. feber uten fokus. 

Bildediagnostikk

Funn av pneumoniske infiltrater stiller diagnosen pneumoni, men differensierer i liten grad mellom viral og bakteriell årsak. Funn som kan påvirke behandling inkluderer stort ensidig infiltrat, pleuravæske og atelektaser. Ved pleuravæske er det indikasjon for ultralyd. Ved omfattende infiltrater og alvorlig sykdom kan CT toraks avdekke nekrotiserende pneumoni, atelektaser og grad av pleuravæske/empyem. 

Blodprøver

Leukocytter med diff. telling, CRP og ev. syre/base-status inkludert elektrolytter ved uttalt respirasjonsbesvær og/eller dehydrering. Høy CRP og høye leukocytter finnes ved bakteriell, men også ved noen virale pneumonier, og kan ikke brukes alene for å differensiere mellom ulike årsaker.

Mikrobiologiske prøver

• Vanligste prøve er et nasofarynkssekret tatt med pinne til PCR for Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae og Bordetella pertussis; influensavirus, RSV, humant metapneumovirus, SARS-CoV2, parainfluensavirus og ev. andre virus anbefales også.
• Blodkultur er sjelden positiv, og forbeholdes komplisert pneumoni.
• Sekret fra nedre luftveier ev. tatt som BAL kreves for sikker etiologisk påvisning og kan være aktuell ved komplisert pneumoni.
• Urinantigen for Legionella pneumoniae kan vurderes hos barn med nedsatt immunforsvar og/eller eksponering for vannbaserte innretninger som f.eks. luftkondisjoneringsanlegg, kjøletårn, dusjanlegg og fontener.
• Punksjon av abscesser eller nekrotisert vev anbefales ikke rutinemessig da dette gir risiko for pleuropulmonal fistel.
• Ved drenasje av pleuravæske: Bakteriell dyrkning og bakterielt DNA u.s. (PCR).

Behandling og oppfølgning

Støttebehandling

• Åpne luftveier: Nesestell med saltvannsdråper og sug dersom mye sekresjoner. Ev. avsvellende nesespray/dråper.
• Oksygen på nesegrime eller maske til median SpO₂ >90%. Vurder high-flow nesekanyle ved høyt eller langvarig oksygenbehov.
• Respirasjonsstøtte: Vurder CPAP eller NIV ved betydelig pustebesvær - følg lokale retningslinjer. Det er sjeldent behov for mekanisk ventilasjon, men dette kan også forekomme. Se Akutt respirasjonssvikt.
• Dehydrering og elektrolyttforstyrrelser: Se relevante kapitler, inkludert Hypovolemisk sirkulasjonssvikt inkludert alvorlig dehydrering med elektrolyttforstyrrelser. Vurder vedlikeholdsvæske via sonde eller intravenøs kanyle.
• Obstruktiv pustebesvær: Behandling som ved Akutt bronkiolitt eller Akutt astma, avhengig av alder og tidligere historikk. Dette kan ev. inkludere steroider dersom indikasjon.
• Feber: Vanlig behandling med paracetamol og ev. ibuprofen.
• Steroider: Vanligvis ingen plass hos ikke-obstruktive barn. Ved moderat/alvorlig pneumoni og påvist SARS-CoV-2 kan det være indikasjon for deksametason - se COVID-19: SARS-Coronavirus-2 infeksjon hos barn.
• Lungefysioterapi: Anbefales ikke rutinemessig ved pneumoni.
• Atelekaser: Det er per 2024 ingen evidens for eller imot målrettet behandling av atelektaser hos tidligere friske barn. Mange behandler større atelektaser under sykehusoppholdet med saltvannsinhalasjoner, PEP-fløyte, lungefysioterapi eller intermitterende CPAP med høy PEEP. Slik behandling kan ev. kontinueres hjemme i en periode.

Antibiotika - hvem skal behandles

Mange barn med pneumoni blir bedre uten antibiotika da det oftest er viral årsak. Hverken CRP, leukocytter, røntgen funn eller klinisk tilstand alene skiller godt mellom viral og bakteriell pneumoni.  Det er derfor vanskelig å gi presise anbefalinger for hvilke barn man skal behandle med antibiotika. Selv om det mangler god evidens peker internasjonale kilder på rask innsykning, septisk utseende, eller solid konsolidert lobær fortetning som indikasjoner for antibiotika. Tydelig redusert allmenntilstand, temperatur >39 ºC og blodprøver med CRP >100 mg/L og leukocytter >20 x 10⁹/L med overvekt av nøytrofile granulocytter kan gi støtte for å starte antibiotika. Ved alvorlig sykdom, og spesielt dersom mistanke om sepsis, start antibiotika og heller stopp tidlig dersom mistanken om bakteriell infeksjon minskes.

Mycoplasma pneumoniae og influensavirus bør behandles hos barn med pneumoni/nedre luftveisinfeksjon, men man kan være oppmerksom på at under epidemier kan noen barn være bærer av Mycoplasma pneumoniae. Påvisning av luftveisvirus (f.eks. RSV, humant metapneumovirus) og tegn på bronkopulmonal obstruksjon kan gi støtte for å avstå fra antibiotika, men kan ikke utelukke bakteriell patogenese.

Antibiotikavalg

• De aller fleste pneumokokker er følsomme for tilstrekkelig høy dose penicillin, som er første valg ved pneumoni ervervet utenfor sykehus.
• Ved mer alvorlig sykdom bør Hemophilus influenzae og Staphylococcus aureus dekkes for.
• Ved sykehuservervet infeksjon dekkes også Gram-negative, inkludert Pseudomonas aeruginosa ved alvorlig sykdom. Ved abscess eller aspirasjon dekkes også anaerobe.
• Mycoplasma, Chlamydia, Pertussis, Legionella og en rekke andre årsaker til atypisk pneumoni er intracellulære patogener og derfor naturlig resistent mot beta-laktamer. Effektive legemidler inkluderer makrolider og doksysyklin.
• Influensavirus behandles enten empirisk i sesongen eller etter påvisning med oseltamivir p.o., eller ev. zanamivir i.v.

Behandlingslengde

Flere nye klinisk randomiserte studier fra utlandet har vist at behandlingslengde ved samfunnservervet pneumoni hos barn kan forkortes til 5 dager. I disse studier anvendtes bredspektret antibiotika og mange deltakere hadde antakelig viral pneumoni, slik at funnene må tolkes med forsiktighet. Vi anbefaler at for pasienter som har rask og god klinisk behandlingsrespons er 5 døgns antibiotikabehandling tilstrekkelig. God oppfølgning er viktig og ved utilfredsstillende behandlingsrespons etter 5 døgn må man tenke på eventuelle komplikasjoner (f.eks. pleuravæske/empyem). Ved alvorlig sykdom, komplisert pneumoni eller sykehuservervet pneumoni er det behov for lengre behandling.

Administrasjon

Ved mild-moderat sykdom starter man behandling peroralt. Ved alvorlig sykdom starter man intravenøst, med overgang til peroral når pasienten er i klinisk bedring.

Antibiotikadosering

Se koble for generelle råd om dosering av antibiotika ut fra vekt og alder.
Intravenøst penicillin bør doseres høyt: 100–150 mg/kg/døgn.

Samfunnservervet bakteriell pneumoni

Mild/moderat sykdom 

• Standard valg: Penicillin V
• Alternativ: Penicillin G dersom dårlig inntak
• Behandlingslengde: 5 døgn

Alvorlig sykdom

• Standard valg: Penicillin G + ev. gentamicin
• Alternativ: Cefotaksim
• P.o. overgang: Amoxicillin
• Behandlingslengde: 7 døgn

Ved alvorlig sykdom, og spesielt ved betydelige oksygeneringsvansker: vurder å dekke for mycoplasma og influensa i tillegg til standard antibiotika, inntil PCR-svar foreligger, spesielt under epidemi/sesong.

Influensavirus

• Standard valg: Oseltamivir p.o.
• Alternativ: Zanamivir i.v.
• Behandlingslengde: 7 døgn

Mycoplasma/Chlamydia 

• Standard valg: Erytromycin/Klaritromycin p.o.
• Alternativ: Doksycyklin p.o. (fra skolealder/>35 kg) eller erytromycin/doksycyklin i.v.
• Behandlingslengde: 7 døgn

Sykehuservervet bakteriell pneumoni

Mild/moderat sykdom 

• Standard valg: Penicillin G + gentamicin
• Alternativ: Cefotaksim 
• Behandlingslengde: 5 døgn
• P.o. overgang: Amoksicillin/klavulansyre

Alvorlig sykdom

• Standard valg: Piperacillin/Tazobactam
• Behandlingslengde: 7 døgn
• P.o. overgang: Ikke aktuelt

Nekrotiserende pneumoni 

• Standard valg: Cefotaksim + klindamycin 
• Behandlingslengde: 3–4 uker OG 2 uker feberfri
• P.o. overgang: Klindamycin eller amoksicillin/klavulansyre

Lungeabscess

• Standard valg: Cefotaksim + klindamycin 
• Behandlingslengde: 3–4 uker OG 2 uker feberfri 
• P.o. overgang: Klindamycin eller amoksicillin/klavulansyre

Aspirasjonspneumoni

Ukomplisert

• Standard valg: Penicillin G
• Behandlingslengde: 5 døgn
• P.o. overgang: Penicillin V

Komplisert/sykehuservervet

• Standard valg: Cefotaksim
• Alternativ: Piperacillin/tazobaktam 
• Behandlingslengde: 7 døgn
• P.o. overgang: Amoksicillin/klavulansyre

Empyem
Se eget kapittel.

Luftveiskolonisering m/ gram-negative bakterier  
Se tidligere resistens-bestemmelser. 

MRSA-kolonisering
Legg til vankomycin ved alvorlig sykdom.

Målrettet antibiotikabehandling

Dersom det påvises bakterielt agens i bronkialskyllevæske eller pleuravæske (ved komplisert pneumoni) må behandlingen tilpasses mikrobe og resistensbestemmelse.

Effekt eller manglende effekt av antibiotika

• Ved bakteriell pneumoni forvent bortfall av feber etter 2–3 dager med adekvat antibiotikabehandling. Ved klinisk bedring kan man være tilbakeholdende med blodprøvekontroll da de normaliseres etter klinikk.
• Vedvarende feber, forhøyede inflammasjonsparameter eller alvorlig sykdom kan skyldes viral infeksjon, empyem, nekrotiserende pneumoni, abscesser, fremmedlegeme eller resistente organismer. Ta nytt røntgen toraks, blodkultur og prøver til utvidet mikrobiologisk diagnostikk, i første omgang for luftveisvirus, mycoplasma, klamydia og pertussis (hvis ikke tatt før) og ev. utvidet diagnostikk f.eks. aerob-anaerob dyrking for sopp og bakterier, bakteriell DNA, og ev. legionella antigen - helst fra nedre luftveier/pleuraeksudat.
• Ved solid infiltrat eller tegn til abscesser er det indikasjon for CT toraks.
• Ved nekrotiserende pneumoni og ev. empyem kan man se vedvarende feber og høye inflammasjonsparameter over flere uker.

Oppfølgning

• Det er ikke behov for oppfølgning av ukomplisert pneumoni.
• Store atelektaser og store konsoliderte lobære fortetninger kontrolleres med røntgen toraks innen 6–8 uker. Ved vedvarende funn konsulter med lungespesialist for ev. utredning og behandling.
• Ved gjentatte pneumonier eller alvorlige forløp kan man vurdere utredning for lungesykdom (Primær ciliedyskinesi, Cystisk fibrose, anatomiske feil), nevromuskulær sykdom, gastroøsofageal refluks, svelgvansker eller immunsvikt.
• Hoste kan forventes i 2–4 uker etter gjennomgått pneumoni. Ved langvarig hoste se kapittel Kronisk våt hoste.

Referanser og litteratur

• Berg AS, et al. Etiology of Pneumonia in a Pediatric Population with High Pneumococcal Vaccine Coverage: A Prospective Study. Pediatr Infect Dis J. 2016; 35: e69-75.
• Smyrnaios A, et al. The Contribution of Viruses and Bacteria to Childhood Community-acquired Pneumonia: 11-Year Observational Study From Norway. Pediatr Infect Dis J. 2023; 42: 456-60.
• Gao Y, et al. Shorter versus longer-term antibiotic treatments for community acquired pneumonia in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2023; 151: e2022060097.
• Williams DJ, et al. Short-vs Standard-Course Outpatient Antibiotic Therapy for Community-Acquired Pneumonia in Children.  JAMA Pediatrics. 2022; 176: 253-61.
• Li Q, et al. Short-Course vs Long-Course Antibiotic Therapy for Children With Nonsevere Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2022; 176: 1199-1207. 
• Luftveisinfeksjoner, nedre (voksne). Antibiotika i sykehus-Hdir. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/luftveisinfeksjoner-nedre
• Atypisk pneumoni. Antibiotika i primærhelsetjenesten-Hdir. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/infeksjoner-i-nedre-luftveier/atypisk-pneumoni
• Smittevernhåndboka-FHI. Chlamydia pneumoniae-infeksjon – håndbok for helsepersonell. https://www.fhi.no/sm/smittevernhandboka/sykdommer-a-a/chlamydophila-pneumoniae-infeksjon/
• Smittevernhåndboka-FHI. Mycoplasma pneumoniae-infeksjoner – håndbok for helsepersonell.  https://www.fhi.no/sm/smittevernhandboka/sykdommer-a-a/mycoplasma-pneumoniae-infeksjoner/?term=#om-mycoplasma-pneumoniae-infeksjoner
• UpToDate: Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. https://www.uptodate.com/contents/pneumonia-in-children-epidemiology-pathogenesis-and-etiology
• UpToDate: Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment. https://www.uptodate.com/contents/community-acquired-pneumonia-in-children-outpatient-treatment
• UpToDate: Pneumonia in children: Inpatient treatment.
• https://www.uptodate.com/contents/pneumonia-in-children-inpatient-treatment
• Clinical Practice Guidelines- Royal Childrens Hospital Melbourne. Community acquired pneumonia. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Community_acquired_pneumonia/

Tidligere versjoner

1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans Olav Fjærli og Trond Flægstad
2007: Hans Olav Fjærli, Trond Flægstad, Claus Klingenberg og Henrik Døllner
2013: Hans Olav Fjærli, Trond Flægstad, Claus Klingenberg, Henrik Døllner og Are S. Berg