Definisjoner og basal patofysiologi

Spastisitet brukes klinisk ofte som en samlebetegnelse på ufrivillig muskeloveraktivitet forårsaket av sykdom eller skade i CNS. Prevalensen er estimert til omtrent 40% hos pasienter med første hjerneslag med parese, 65% hos pasienter med ryggmargsskade og multippel sklerose, og 85% hos pasienter med cerebral parese (1,2). Tilstanden kjennetegnes av konstant eller intermitterende økt tonus i skjelettmuskulatur, unormalt livlige senereflekser og motstand mot raske bevegelser som setter den spastiske muskelen på strekk (3). Ordet kommer av det greske «spasmos», som betyr krampe.

De to vanligst brukte formelle definisjonene ble formulert av Lance i 1980 og av den europeiske samarbeidsgruppen European SPASM consortium i 2005. Lance definerte spastisitet som en motorisk forstyrrelse karakterisert av en hastighetsavhengig økning i muskeltonus med økte senereflekser på grunn av hypereksitabilitet i strekkerefleksene, som en komponent av øvre motornevron syndrom (4). Definisjonen fra European SPASM consortium angir spastisitet som en forstyrrelse av sensorimotorisk kontroll som resultat av skade av øvre motornevron, som kommer til syne som intermitterende eller vedvarende involuntær aktivering av muskler (5).

Normal muskelspenning (tonus) reguleres automatisk av polysynaptiske reflekser som utløses fra strekkereseptorer i muskler og sener. Strekkerefleksene finjusteres av komplekse nerveforbindelser som involverer både det ekstrapyramidale systemet (basalgangliene, hjernestammekjernene og cerebellum) og hjernebarken. Ved en skade i sentralnervesystemet bli en ubalanse mellom hemmende og stimulerende signaler, primært med bortfall av hemmende impulser. Dermed blir alfamotornevronene i ryggmargen hypereksitable, det blir økt trafikk i refleksbuene, strekkerefleksene blir mer livlige og musklenes tonus øker (3). Smerter og irritanter øker trafikken i refleksbuen gjennom aktivering av den polysynaptiske avvergerefleksen. Slike utløsende, forverrende og vedlikeholdende faktorer kalles triggere.

Muskeloveraktivitet kan deles inn i hypokinetisk (hemmer bevegelse) og hyperkinetisk (ufrivillige bevegelser) (6). Det er vanlig å finne flere typer muskeloveraktivitet hos samme pasient. 

Klinisk vurdering inkludert MAS og Tardieu Scale

Det grunnleggende er å avklare om pasienten har et problem forårsaket av muskeloveraktivitet. Deretter må man vurdere hvilket spastisk mønster og type(r) muskeloveraktivitet som forårsaker eller bidrar til dette, hvilke muskler som er involvert, og om pasienten har aktiv funksjon som involverer de aktuelle musklene (6). NB! For å få fram alle de ulike typene muskeloveraktivitet er det vesentlig at pasienten ikke bare undersøkes i ro, men også under aktivitet.

Klinisk vurdering av spastisitet omfatter også kartlegging av eventuelle triggere, vurdering av kraft / pareser, bevegelighet / kontrakturer og eventuelle spastisitetsrelaterte smerter og hudforandringer, samt vurdering av posisjonering, behov for og bruk av ortoser og ganghjelpemidler. Vurderingen bør være tverrfaglig (7).

Modified Ashworth Scale (MAS) og Tardieu Scale brukes for å kvantifisere grad av spastisitet.

MAS (8) graderes 0-4 basert på hvor stor motstand det er mot rask passiv strekk av den aktuelle muskelen, og hvor langt man kan bevege leddet før motstanden kommer. Skalaen egner seg godt der det er stor motstand mot passiv bevegelse, men skiller ikke mellom bevegelsesinnskrenkning som skyldes spastisitet og stivhet i ikke-kontraktilt vev (kontrakturer).

Ved Tardieu Scale (9) angis muskelens respons på passiv strekk i ulike hastigheter. Ved langsom strekk finner man det maksimale bevegelsesutslaget (PROM). Ved rask passiv strekk utløser man en eventuell spastisk respons. Spastisitetsgraden Y angis 0-5 basert på den spastiske responsen. En spastisk catch tilsvarer Tardieu 2, mens klonus graderes som 3 eller 4 basert på varigheten (under eller over 10 sekunder). Spastisitetsvinkelen X angir forskjellen mellom PROM og vinkelen der man får en spastisk respons. X illustrerer dermed potensialet for effekten av tonusdempende behandling.

Ved klinisk undersøkelse velger du den skalaen som passer best til å beskrive det du finner for hver enkelt bevegelse. Legg merke til at Tardieu 3 og 4 (klonus) ikke har noen tydelig motsats i MAS, mens MAS 2 og 3 (stor motstand mot passiv bevegelse gjennom mye av ROM) ikke har noen tydelig motsats i Tardieu Scale. 

Behandlingsalternativer og behandlingsmål

Tidlig igangsatt relevant spastisitetsbehandling er viktig for å forebygge ytterligere funksjonstap og komplikasjoner (2,7,10,11). Nyere evidens antyder at oppstart av botulinumtoksin type A (BoNT-A) så tidig som 6-12 uker etter et hjerneslag kan gi varig reduksjon av muskeloveraktivitet (11,12).

Aktuelle behandlingstiltak omfatter tøying og egentrening, ortoser, fysioterapi og ergoterapi, medikamentelle tiltak som perorale spasmolytika, BoNT-A og intratekal baklofen (ITB; baklofenpumpe), samt kirurgi. Hva som anbefales, avhenger av både den bakenforliggende sykdommen og den kliniske presentasjonen. Oftest kombineres flere tiltak. Før annen tonusdempende behandling skal potensielle utløsende, forverrende og vedlikeholdende faktorer (triggere) alltid saneres (13,14).

Grunnleggende spastisitetsbehandling foregår i primærhelsetjenesten, mens behandling med botulinumtoksin og baklofenpumpe utføres i spesialisthelsetjenesten. Spesialisert spastisitetsbehandling med BoNT-A og ITB er tilgjengelig i alle norske helseregioner (15). Ved behandling med botulinumtoksin er instrumentell veiledning med ultralyd, elektromyografi (EMG) og/eller elektrisk muskelstimulering nødvendig for å sikre korrekt deponering av toksinet og et godt behandlingsresultat (16-21). 

Det overordnede målet med behandling av spastisitet er å lindre plager, bedre funksjon og livskvalitet, samt å forebygge permanente forandringer som kontrakturer og feilstillinger (14). Behandlingen bør alltid utformes etter pasientens individuelle behandlingsmål. Gode mål sikrer at alle drar i samme retning, er motiverende for nødvendig egeninnsats som tøying, trening og ortosebruk, og gjør det enklere å vurdere behandlingseffekt og dermed indikasjon for fortsatt eller endret tonusdempende behandling. Målene bør være utformet etter SMART-prinsippet, det vil si at de er spesifikke, målbare, oppnåelige (achievable), relevante og med et tidsperspektiv (6,22).

Forslag til videre lesning

• Dansk nevrologisk nasjonal behandlingsveiledning: «Behandling af spasticitet: Oversigt» (2022). Behandlingsveiledningen inneholder også kapitler om klinisk vurdering, behandling med botulinumtoksin, peroral spasmolytisk behandling og kirurgi ved spastisitet.
• Kunnskapsbasert britisk retningslinje som gir en god gjennomgang av spastisitet og spastisitetsbehandling: «Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National guidelines. Second Edition» (Royal College of Physicians, 2018).

Referanser

1. Zeng H, Chen J, Guo Y et al. Prevalence and Risk Factors for Spasticity After Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol 2021;11:616097.
2. Dansk Neurologisk Selskab. Behandling af spasticitet: oversigt (2022).
3. Biering-Sorensen F, Nielsen JB, Klinge K. Spasticity-assessment: a review. Spinal Cord 2006;44(12):708-22.
4. Lance JW. The control of muscle tone, reflexes, and movement: Robert Wartenberg Lecture. Neurology 1980;30:1303–13.
5. Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP et al. Spasticity: clinical perception, neurological realities and meaningful measurement. Disabil Rehabil 2005;27:2–6.
6. Dansk Neurologisk Selskab. Klinisk vurdering af spasticitet (2022). 
7. Royal College of Physicians. Spasticity in adults: Management using botulinum toxin. Second Edition (2018).
8. Harb A, Kishner S. Modified Ashworth Scale. [Updated 2021 May 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
9. Gracies JM, Burke K, Clegg NJ et al. Reliability of the Tardieu Scale for Assessing Spasticity in Children WithCerebral Palsy. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91(3):421-428.
10. Biering-Sørensen, B., Stevenson, V.L., Bensmail, D., Grabljevec, K., Martinez Moreno, M., Pucks-Faes, E., Wissel, J., Zampolini, M. European expert consensus on improving patient selection for the mangament of disabling spasticity with intrathecal baclofen and/or botulinum toxin type A. J Rehabil Med 2021;53:jrm00236.
11. Picelli et al. Early Botulinum Toxin Type A Injection for Post-Stroke Spasticity: A Longiturinal Cohort Study. Toxins (Basel) 2021;13(6).
12. Lindsay C, Ispoglou S, Helliwell B et al. Can the early use of botulinum toxin in post stroke spasticity reduce contracture development? A randomised controlled trial. Clin Rehabil 2021;35:399-409.
13. Yelnik AP, Simon O, Parratte B, Gracies JM. How to clinicall assess and treat muscle overactivity in spastic paresis. J Rehabil Med. 2010 Oct:42(9):801-7.
14. Levi R, Erzgaard P: Introduktion til neurologisk rehabilitering: Studentlitteratur AB 2019: Utgave 1, s.154-156.
15. Østlie K, Simic J, Rekand T. Behandling av spastisitet ved norske sykehus. Tidsskr Nor Legeforen nr 12 2023;143:1054-7. DOI: 10.4045/tidsskr.22.0774.
16. Grigoriu A-I, Dinomais M, Rémy-Néris O, Brochard S. Impact of Injection-Guiding Techniques on the Effectiveness of Botulinum Toxin for the Treatment of Focal Spasticity and Dystonia: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil 2015 Nov:96(11):2067-78.e1. Epub 2015 May 14.
17. Chan AK, Finlayson H, Mills PB. Does the method of botulinum neurotoxin injection for limb spasticity affect outcomes? A systematic review. Clin Rehabil 2017 Jun; 31:713-21
18. Asimakidou E, Sidiropoulos C. A Bayesian Network Meta-Analysis and Systematic Review of Guidance Techniques in Botulinum Toxin Injections and Their Hierarchy in the Treatment of Limb Spasticity. Toxins 2023, 15(4), 256. DOI: 10.3390/toxins1504256.
19. Schnitzler A, Roche N, Denormandie P, Lautridou C et al. Manual needle placement: accuracy of botulinum toxin A injections. Muscle Nerve 2012 Oct;46(4):531-4.
20. Picelli A, Roncari L, Baldessarelli S, Berto G et al. Accuracy of botulinum type A injection into the forearm muscles of chronic stroke patients with spastic flexed wrist and clenched fist: manual needle placement evaluated using ultrasonography. J Rehabil Med 2014 Nov;46(10):1042-5.
21. Ko YD et al. Accuracy of Ultrasound-Guided and Non-guided Botulinum Toxin Injection Into Neck Muscles Involved in Cervical Dystonia: A cadaveric study. Ann Rehabil Med 2020 Oct; 44(5):370-77.
22. SMART Goal - Definition, Guide, and Importance of Goal Setting (corporatefinanceinstitute.com)

Kristin Østlie er ph.d. og avdelingsoverlege ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Sykehuset Innlandet HF, der hun også er medisinsk faglig ansvarlig for spastisitetspoliklinikken. Hun er styreleder for NFDS Norsk Forening for Dystoni og Spastisitet, leder av Norsk fagnettverk for spastisitet og medlem av styregruppen for SkanDySpas (Skandinavisk utdanningsforening for dystoni og spastisitetsbehandling), og holder årlig flere kurs og workshops i behandling av spastisitet, med vekt på ultralydveiledet injeksjonsbehandling med botulinumtoksin A.

Se også:

• Spastisitet i arm
• Spastisitet i ben - klinikk
• Spastisitet i ben - ultralyd
• Ultralydveiledede injeksjoner: Tips og injeksjonsteknikk
• Ultralydveiledede injeksjoner: Hygiene og antitrombotisk terapi
• Spastisitet etter ryggmargsskader