Bakgrunn

• CPAP-behandling innebærer at spontant pustende barn puster med et kontinuerlig positivt trykk på luftveiene både i inspirasjon- og ekspirasjonsfasen. 
• CPAP-trykket kan generes på ulike måter
  • Variabel flow (ofte egne CPAP maskiner)
  • Konstant flow (gis ofte via en vanlig respirator)
  • Bubble CPAP (enkelt og billig system som er mye brukt)
• Nasal CPAP (nCPAP) kan gis via ulike nasale «devices». 
  • Binasale pronger er bedre enn mononasale. 
  • Nesemaske kan ev. være mer effektivt enn «pronger» og brukes mye. Noen steder alterneres mellom nesemaske og pronger med tanke på å unngå trykksår på nesen.

Fysiologiske effekter av CPAP

• Stabiliserer brystveggen, reduserer luftveismotstand og stabiliserer/øker funksjonell residualkapasitet.
• Økning i den alveolære overflaten og reduksjon av intra-pulmonal shunting.
  • Motvirker atelektase-tendens, bedrer compliance og reduserer respirasjonsarbeidet.
• Påvirker respirasjonskontrollen via perifere pulmonale strekkreflekser (Hering-Breuer refleks) som beskytter lungen mot overinflasjon. Dette medfører lengere ekspirasjonsfase og lavere respirasjonsfrekvens.

Samlet kan dette gi bedret oksygenering, men varierende effekt på CO₂-utluftingen, langsommere og mer regelmessig respirasjonsfrekvens og mindre apné-tendens.

• Økt CPAP trykk/PEEP kan også bidra til å redusere en ve-hø shunt ved en stor PDA.

Kliniske effekter av CPAP

• CPAP har en veldokumentert effekt på apneer hos premature og brukt etter ekstubering reduseres behovet for reintubering. 
• CPAP har de siste 10–15 årene også blitt anbefalt som initial behandling av ekstremt premature for å unngå respiratorbehandling. Det er holdepunkter for at dette kan redusere forekomsten av BPD. 
• Ut ifra klinisk respons og O₂ behov må man vurdere behov for surfaktant, enten ved vanlig intubasjon eller ved «minimal invasive teknikker» som da kombineres med CPAP. 

Mulige negative effekter av CPAP

• Risiko for overdistensjon av luftveiene med øket «død-rom» og dermed CO₂-retensjon.
• Risiko for luftlekkasje. Spesielt ved initial behandling av RDS er det i noen studier sett økt forekomst av pneumotoraks; OBS barn med vedvarende høy FiO₂ som ikke har fått surfaktant
• Redusert venøs retur og ev. cardiac output pga øket intratorakalt trykk som kan redusere preload, men sannsynligvis liten klinisk betydning for hemodynamisk stabilt barn (og sannsynligvis av liten betydning ved stive lunger).
• Utspilt abdomen pga luft i ventrikkel og tarmer. 
• Neseskade

Uavklarte spørsmål rundt CPAP

• Det er uavklart hva som er optimalt trykk, og trykkbehov er antagelig avhengig av lungesykdom
  • Ofte startes trykk på rundt 6 cm H₂O. Følg lokale rutiner.
  • Viktig å være klar over at anbefalinger vedrørende bruk av flow/trykk er apparatur-spesifikke og ikke nødvendigvis kan overføres mellom ulike maskiner. 
• Det er også uavklart hvilken type CPAP-apparat/-maskin/-generator som er mest effektiv.

Indikasjon for CPAP

• Brukes etter fødsel for alle premature under 30–32 ukers gestasjonsalder til å stabilisere luftveiene og forbygge behov for respiratorbehandling. 
  • Barnet kan gjerne legges direkte på nCPAP med nesemaske/prongs. Unngå for mye manipulering av ansikt og hals da dette kan påføre apne grunnet laryngospasme og/eller stimulering av trigeminocardial refleks.
• Respirasjonssvikt av ulike årsaker, særlig RDS i utvikling, men og lettere mekoniumaspirasjonssyndrom (MAS).
• Pulmonale adaptasjonsforstyrrelser, f.eks «pressing» p.g.a. transitorisk takypné og «våte lunger». 
• Apnétendens
• Enkelte luftveismisdannelser 
• Avvenning fra respirator
• Bronkopulmonal dysplasi (BPD)

CPAP-strategier

• Man starter ofte med trykk på 6–8 cm H₂O hos premature, 5–6 cm H₂O hos termin barn.
• Trykket kan ved behov økes med 1 cm H₂O ad gangen utfra klinikk (inndragninger,”grunting”) og oksygenbehov. Man benytter sjelden CPAP-trykk > 8–9 cm H₂O. 
• Ved manglende respons på CPAP-behandling vurderes annen non-invasiv respirasjonsstøtte eller intubasjon/surfaktant/respirator.
• Ved klinisk bedring/fallende FiO₂ reduseres trykket med 1 cm H₂O av gangen. En gradvis trykkreduksjon er antagelig best strategi for CPAP-avvenning. Pauser fra CPAP som avvenningsmetode er ikke anbefalt.
• CPAP-trykket holdes ≥ 4 cm H₂O inntil FiO₂ stabilt < 0,30.
• Man kan vurdere å seponere CPAP hvis:
  • FiO₂ < 0,25–0,30
  • Lette eller ingen inndragninger, få eller ingen apneer, bradykardier eller metningsfall og fine syre base verdier.
• Vurder overgang til nHFT  ved stabile forhold/bedring. 

Referanser

1. Sweet DG, et al.  European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update. Neonatology 2023; 120; 3-23.
2. Delft B, et al. Weaning strategies for the withdrawal of non-invasive respiratory support applying continuous positive airway pressure in preterm infants; a systematic review and meta-analysis. BMJ Paediatr Open. 2020;4(1)
3. Prakash R, et al. Masks versus prongs as interfaces for nasal continuous positive airway pressure in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Nov 14;11(11):CD015129. doi: 10.1002/14651858.CD015129
4. Bamat N, et al. Nasal continuous positive airway pressure levels for the prevention of morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 30;11(11):CD012778. doi: 10.1002/14651858.CD012778.pub2.
5. Glaser K, et al. Can we balance early exogenous surfactant therapy and non-invasive respiratory support to optimise outcomes in extremely preterm infants? A nuanced review of the current literature. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2022 Dec 7: Online ahead of print.
6. Mahmoud RA, et al. Non-invasive ventilatory support in neonates: An evidence-based update. Paediatr Respir Rev. 2022;44: 11-18. 
7. Glaser K, Wright CJ. Indications for and Risks of Noninvasive Respiratory Support. Neonatology. 2021;118 :235-43. 
8. Diblasi RM. Nasal continuous positive airway pressure (CPAP) for the respiratory care of the newborn infant. Respir Care. 2009; 54: 1209.