Bakgrunn

Definisjon av diare

Avføringsfrekvens og konsistens har stor normalbredde blant friske barn. Dette gjelder ikke minst spedbarn og småbarn. Uten ledsagende symptomer eller funn er løs og hyppig avføring sjelden et sykdomstegn. Endringer over tid er også et viktig moment i vurderingen om barnet har en diare-tilstand.
Praktisk definisjon av kronisk diare er > 4 løse avføringer (uten fast konsistens til vanntynn, Bristol Stool Chart 6–7) daglig i > 4 uker hos barn over 6 måneder.
Kronisk diare kan hos nyfødte og spedbarn < 6 måneder defineres som diare over 14 dager og med ledsagende symptomer eller funn (som malabsorpsjon/elektrolytt forstyrrelser).
Diare kan også defineres ut fra fecesmengde: > 20 g avføring/kg/d hos barn under 10 kg og 250 g/dag hos barn over 10 kg.

Forekomst og årsaker til kronisk diare

Kronisk diare hos barn i vår del av verden er relativt sjelden og som oftest godartet.

Funksjonell diare

Milde og ofte intermitterende symptomer hvor tilstanden etter klinisk vurdering klassifiseres som funksjonell («Toddlers diarrhea», uspesifikk småbarnsdiare og senere funksjonell kronisk diare eller Irritabel tarm syndrom). 

Andre vanlige årsaker til diare

• Matvareallergi med debut første leveår.
• Cøliaki med debut på ett eller annet tidspunkt etter introduksjon av gluten.
• Laktoseintoleranse med debut vanligvis fra sein barnehagealder til tidlig skolealder (vanligere hos barn med ikke-nordeuropeisk etnisitet).

Generelt om patofysiologiske mekanismer

Redusert absorpsjon av vann fra tarmlumen. Dette kan enten være sekretorisk (økt sekresjon eller redusert absorpsjon av vann og elektrolytter/andre ioner fra tarmlumen) eller osmotisk (osmotisk retensjon av vann i tarmlumen på grunn av malabsorpsjon av næringselementer). Ved irritabel tarmsyndrom hos større barn, oppfattes endret motilitet å være årsak.

Kronisk diare hos barn kan hensiktsmessig deles opp tilstander som normalt debuterer før eller etter 6 md. alder.

Årsaker til kronisk diare som normalt debuterer før 6 måneders alder

Alvorlige neonatale tilstander

Brå debut av diare de første levedøgn skal alltid straks gi mistanke om sjelden, men alvorlig kongenital tarmsykdom – såkalte kongenitale diareer og enteropatier (CoDEs), kongenitale anatomiske misdannelser som kort tarm, eller alvorlig dysmotilitet medregnet Mb Hirschsprung. Viktig å vurdere muligheten for infeksjon og nekrotiserende enterokolitt.

Genetikk

De fleste genetiske tilstander som gir alvorlig kronisk diare debuterer før 6 md. alder.
Aktuelle diagnoser, affiserte gen og arvegang er beskrevet i tabell under. Enkelttilstander omtales kort deretter. For diagnostikk, ta kontakt med genetiker om tilstander nevnt under/ev. søk på Genetikkportalen. Egne genpanel finnes.

AR: Autosomal recessiv, AD: Autosomal dominant.
Kilder: Uptodate mars 2022, Genetic disorders causing congenital diarrheas and enteropathies (CODEs)

Kongenitale defekter i epitelial spaltnings- eller transportfunksjon

• Kongenital glukose/galaktose malabsorbsjon (GGM). Defekt Na⁺-glukose cotransporter. Alvorlig sur vandig diare som bedres ved faste. Diagnose: Per oral glukosebelastning. Toleranse for fruktose som eneste sukker. Mukosa histologisk normal. Behandling: Erstatning av glukose og galaktose med fruktose i dietten. Se kapittel 5.14 sukkerintoleranse.
• Kongenital laktasemangel. Defekt disakkaridase. Vandig diare, diett-utløst. Svært sjelden. Se kapittel 5.14 sukkerintoleranse.
• Kongenital klortapende diare. Finland 1/43000. Selektiv defekt i intestinal Cl^-/ HCO₃^- ionebytte transport systemet i ileum og colon. Polyhydramnion. Alvorlig, vandig intraktabel sekretorisk diare. Mukosa histologisk normal. Diagnose: hypochloremisk metabolsk alkalose. Manglende opphør ved tarmhvile. Genetikk. Elektrolyttmåling i avføring med typisk funn av fekal klor > 120 mmol/L.  Behandling: iv., etterhvert per oral substitusjon.
• Kongenital Na-tapende diare. Na⁺/H⁺ bytte defekt i ileum og colon. Alvorlig vandig intraktabel sekretorisk diare. Polyhydramnion. Mukosa: Normal histologi. Diagnose: Manglende effekt av tarmhvile. Genetikk. Måling av elektrolytter i avføring med typisk funn av fekal-natrium > 145 mmol/L. Behandling: iv., etter hvert per oral substitusjon.
• Kongenital gallesyre malabsorpsjon. Defekt ilealt gallesyretransportsystem. Vandig/fettholdig, både sekretorisk og diett-indusert. Mukosa histologisk normal. Diagnose: Forhøyet fastende serum-C4 gallesyre (kun forskning). Lave fettløselige vitaminer. Svært lav LDL indikerer abetalipoproteinemi. Effekt av kolestyramin. Genetikk. Behandling: MCT diett, redusert LCT og dessuten sink-substitusjon.
• Kongenital enterokinase mangel. Defekt spaltningsenzym. Vandig diare, diett-utløst. Mukosa histologisk normal. Tidlig «failure to thrive», diare og ødemer. Diagnose: Intestinal biopsi med måling av enterokinaseaktivitet. Genetikk. Behandling: Proteinhydrolysat.
• Acrodermatitis enteropathica. Zinc transport defekt. Vandig diare. Mukosa histologisk normal.
• Abetalipoproteinemi. Mikrosomal triglyserid transport protein, fettaktig diare, diett-indusert. Fettopphopning i enterocytt. Intestinal biopsi; spesifikke lesjoner med fett-vakuoler i enterocytter (acantose). Fravær av plasma LDL, apo B.
• Andersons sykdom. Chylomicron retention disease. Intracellular chylomicron trafficking. Fettaktig diare, diett-indusert. Fettopphopning i enterocytt. Reduserte nivåer av LDL, apo B.

Andre kongenitale epitelcelle-defekter

• Microvillus inclusion disease. Cellular trafikk, polaritet og signalering. Alvorlig vandig diare. Typiske ultrastrukturelle funn i EM. Intraktabel sekretorisk diare fra kort tid etter fødsel assosiert med alvorlig dehydrering. Hypoplastisk villusatrofi. Ultrastrukturelle abnormaliteter med microvillusinvolusjoner og økt mengde sekretoriske granula (PAS positive). Bevarte microvilli i nedre del av kryptene. Ingen spesifikk behandling.
• Tufting enteropathy. Celle-celle adhesjon og signalleringdefekt. Alvorlig vandig sekretorisk diare. Typiske ultrastrukturelle funn i EM.

Andre kongenitale defekter i tarm

• Kongenitale intestinale lymfangiektasier. Intestinale villi inneholder ectatiske og utspilte lymfekar, sees best i EM. Proteintapende enteropati, lymfopeni. Diagnose: Tynntarmsbiopsi, alfa-1-antitrypsin i avføring (ikke rutine). Behandling: MCT-diett, redusert LCT.
• Endokrinopatier. Sjeldne tilstander. Vandig diett-utløst diare, varierende grad av enteropati: Enteric anendocrinose og Enteric dysendocrinosis.

Forhold knyttet til anatomi, motilitet og/eller bakteriell overvekst

• Kort tarm (enten medfødt eller etter kirurgi). Enten medfødt, eller etter nekrotiserende enterokolitt, intestinal atresi, eller andre kongenitale misdannelser som har resultert i reseksjon av større partier av tarm.
• Kongenitale forhold assosiert til tarmobstruksjon.
• Partiell eller intermitterende tarm obstruksjon kan presentere seg som kronisk eller intermitterende diare. Årsak kan være dysmotilitet og/eller anatomisk betingede forhold. Gjerne assosiert med kompliserende bakteriell overvekst i tynntarm, som bidrar til ugunstige forhold for tarmslimhinnen og malabsorpsjon.
• Kronisk intestinal pseudo-obstruksjon (Pediatric chronic intestinal pseudo-obstruction - PIPO). Sjelden og alvorlig motilitetsforstyrrelse. Debut i tidlig barnealder vanligvis med alvorlig forstoppelse og varierende grad av intoleranse for enteral ernæring, og som vanligvis trenger årelang parenteral ernæringsstøtte. Kan også debutere med kronisk diare. Vanligvis nevrogent betinget, men myogene dysmotilitets-former forekommer.
• Intestinal malrotasjon med intermitterende tarmobstruksjon. Intestinal malrotasjon er relativt vanlig. I noen tilfeller fører den til volvulus som vanligvis presenterer seg tidlig i livet med plutselig innsettende oppkast, blødning fra tarm og sirkulatorisk sjokk. Hos noen kan den debutere med episodevis oppkast og diare.
• Hirschsprungs sykdom. Denne kan debutere med diare, selv om det typiske er ekstrem forstoppelse. Se Kronisk obstipasjon og neonatal ileus.

Immunsvikt

Debut av inflammatorisk tarmsykdom i spedbarnsalder vil oftest være assosiert med immunsvikt. Se kapittel om immunsvikt.

Matvareallergi

Se kapittel matvareoverfølsomhet i Generell Veileder.

Årsaker til kronisk diare som normalt debuterer etter 6 måneders alder

Funksjonelle årsaker

• Funksjonell diare: Tiltagende løse, gjerne 3–4 per dag, smertefrie avføringer utover dagen er et kjennetegn på funksjonell diare hos småbarn med ellers god trivsel, s.k «Toddlers diare». Normaliseres ofte før 4–5 års alder. Avføringen kan være vandig og inneholde ufordøyd mat («Peas and carrot disease»). Høyt inntak av fruktose-rike drikker (evt. sorbitol) kan være bidragsytende. Ved nattlig diare tenk organisk årsak.
  Prevalens angitt til opptil ca. 6 % hos mindre barn. Ved blod i avføringen hos barn < 1 års alder skal kumelkallergi utelukkes, hos eldre barn inflammatorisk tarmsykdom.
  Behandling: Ev. forsøksvis korrigere kostvaner. Informere om god prognose.
• Diare-preget irritabel tarm (IBS-D): Dette er en funksjonell tarmlidelse hos barn fra 4 års alder og ungdom. Den preges av residiverende smerter samt endring I avføringens form eller frekvens. Se kapittel om magesmerter og IBS.

Inflammatoriske årsaker

• Inflammatorisk tarmsykdom (IBD)
• Sjeldne inflammatoriske tilstander: Eosinofil gastroenteritt, Mikroskopisk kolitt, Polyglandulær autoimmunt syndrom, Kutan og systemisk form for mastocytose. Se spesiallitteratur.

Laktaseintoleranse av etnisk/aldersbetinget type

Debut gjerne først i skolealder. Se kapittel Sukkerintoleranse.

Infeksiøse årsaker

• Kroniske infeksjoner: Svært sjelden er mikrober årsak til kronisk diare hos ellers friske barn i vår del av verden. Sjekk reiseanamnese (salmonella, campylobacter sp.). Ellers friske immunkompetente barn kan en sjelden gang få Clostridium difficile infeksjoner, særlig etter antibiotika. Husk imidlertid at en stor del av friske barn i alderen 0–2 år er asymptomatiske bærere av Clostridium difficile og tolererer dens exotoxin.
• Spesielt hos immunsvekkete pasienter: Clostridium difficile infeksjoner er vanlig hos immunsvekkete pasienter som får antibiotika. Parasitter (bl.a. giardia lamblia) og virus (bl.a. cytomegalovirus, norovirus) kan være årsak til kronisk diare i denne pasientgruppen.
• Postenteritt syndrom: Slimhinneskade i tynntarm som gir persisterende diare i etterkant av en gastroenteritt med varighet > 14 dager. Kan skyldes endret motilitet og/eller transient tap av laktase og andre abnormiteter som gir makro- og mikronutrient malabsorpsjon. Tilstanden kan spesielt hos underernærte vare i opptil flere måneder
  Behandling: Symptomatisk med å sikre god ernæringstilførsel. Forsøksvis kan probiotika forsøkes i en periode. Enkelte pas. kan respondere på laktoseredusert og eventuelt i noen få tilfelle kumelkproteinfri diett.

Medikamentindusert diare

En rekke medikamenter kan virke inn på motilitet, immunsystem, absorpsjon og sekresjon i tarm. Antibiotika påvirker tarmflora, spesielt de bredspektrede og mindre absorberbare. Ved antibiotika-indusert diare kan det være indikasjon for å forsøke probiotika

Malabsorpsjonstilstander

• Cøliaki.
• Pankreas eksokrin insuffisiens: Vanligste årsak er cystisk fibrose. Andre årsaker inkluderer Shwachman-Diamond syndrom (assosiert med benmargssvikt/dysfunksjon og skjelettanomalier).
• Gallesyre insuffisiens: Mangel på gallesyrer i tarmlumen. Kan sees etter reseksjon av eller inflammasjon (Mb. Crohn) i distale/terminale deler av ileum. Insuffisiens kan også oppstå pga dekonjugering av gallesyrer ved bakteriell overvekst.
• Mukosal malabsorpsjon: Ekstensiv sykdom i tynntarm-mucosa eller større reseksjon av tynntarm kan også lede til malabsorpsjon av fett, f.eks. ved kort tarm syndrom eller ved ustrakt Mb. Crohn i tynntarm.
• Fettmalabsorpsjon, se kapittel om malabsorpsjon.

Immunsvikt/immunopatier

• Primær immunsvikt: Kronisk diare og malabsorpsjon i varierende grad sees ved de fleste klassiske immunsvikt-tilstander. Varierende grad av enteropati, mukosa tynn med dårlig cellularitet og varierende grad av villusatrofi. Aktuelle tilstander er her alvorlig kombinert immunsvikt (SCID), common variable immunodeficiency (CVID) type 1 (gen ICOS AR) og type 8 (gen LRBA AR), Wiscott-Aldrich syndrom (X-bundet), og selektiv IgA-mangel. Nyfødtscreeningen omfatter alvorlig kombinert immunsvikt (SCID).
• Sekundær immunsvikt: Transplanterte pasienter på immunsuppressiv behandling, og også noen malnutrierte pasienter.
• Autoimmune enteropatier: Kronisk intraktabel vandig diare. Totte-atrofi, krypthyperplasi og infiltrasjon av inflammatoriske celler i lamina propria. Autoantistoff mot enterocytter og/eller goblet celler (begerceller) sees hos en del (Analyseres ved department for immunology, Northern General Hospital, Sheffield, UK.). De fleste responderer på immunosuppressiv behandling. Spesielt skal nevnes her IPEX (immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy x-linked) Gen FOXP3, X-bundet. Regulatorisk T-celle svikt med vandig, mucoid eller blodig diare. Og varierende grad av enteropati.

Andre årsaker

• Bakteriell overvekst i tynntarm. (Small intestinal bacterial overgrowth-SIBO). Kan gi diare pga. direkte mukosa-skade, produksjon av enterotoksiner og/eller malabsorpsjon pga. dekonjugering av gallesyre. Typiske symptomer er gassplager og abdominalt ubehag, og vandig diare. Insidens øker med alder.
• Neuroendokrine svulster: En sjelden årsak til kronisk diare.

Symptomer og funn

Viktig med en god og rask initial vurdering for å sortere tilstanden for hensiktsmessig videre utredningsløp og for å identifisere faretegn og behov for rask igangsetting av behandling.

Faretegn

• Feber, og andre tegn på infeksjon, inflammasjon
• Nedsatt allmenntilstand
• Brå debut første levedøgn (Obs. medfødt diaresyndrom)
• Vektstagnasjon/vekttap
• Tegn på dehydrering
• Samtidig oppkast og/eller kvalme, ev. også magesmerter
• Blod i avføringen
• Perianale lesjoner
• Utspilt buk
• Høy kalprotektin (høyere referanseverdier ved alder < 3 år)
• Tegn til leversykdom (hepatosplenomegali, ascites, ikterus)
• Tegn til systemsykdom (inkludert hudforandringer, leddforandringer)
• Syndromstigmata (Obs. kosanguinitet)

Respons på faste/tarmhvile

• Sekretorisk diare bedres ikke av tarmhvile.
• Osmotisk diare bedres av tarmhvile.
• Noen diaretilstander er blanding mellom disse.

Diagnostikk og utredning

Anamnese

Kostanamnese. Reiseanamnese kan være relevant. Se ellers innledningen under punktet «Initial klinisk vurdering».

Klinisk undersøkelse

Se under punktet «Faretegn» i avsnitt «Symptomer og funn».

Supplerende undersøkelser

Disse må velges ut i lys av den initiale kliniske vurdering. Fremstår barnet friskt og uten faretegn, vil utredning som regel kunne begrenses til et minimum. Se funksjonelle årsaker.
Ved alvorlige diare-tilstander er genetisk utredning sentralt tidlig i forløpet.

Aktuelle blodprøver

• Hematologi, kreatinin, urea, s/b-status, blodsukker, elektrolytter, albumin, inflammasjons-markører og leverprøver.
• Cøliaki screening.
• Ernæringsstatus/malabsorpsjonsparametre: Jernlagre, vitaminer A, D, E, B12, folat, ev. sporstoffer (sink, selen). Noen enteropatier gir betydelig sinkmangel.

Avføringsprøver

• Mikrobiologi: Tarmpatogene bakterier, virus og parasitter.
  • Ved immunsvikt/immunsuppresjon: Cytomegalovirus (må bestilles i tillegg)
• Kalprotektin (høyere normalområde hos barn < 3 år)
• På indikasjon:
  • Mistanke om eksokrin pankressvikt: Elastase (kan være falsk lav ved vandig diare)
  • Mistanke om osmotisk diare: pH
  • Ved svær, sekretorisk diare: Elektrolytter og osmolalitetsgap. Avføringsprøve sentrifugeres og vandig supernatant pipetteres av og filtreres i papirfilter (eventuelt autoklaveres i damptett beholder). Analyseres på samme måte som man analyserer urin-elektrolytter.
  • Ved mistanke om proteintapende enteropati: Alfa-1-antitrypsin i avføring. Analyseres ved Norrlands universitetssjukhus, Laboratoriemedicin, Klinisk kemi, 901 85 Umeå, Sverige.

Radiologi

Sjelden aktuelt, hvis ikke spesiell mistanke om spesifikke sykdommer. UL abdomen kan gi funn som indikerer tarmveggspatologi, malrotasjon eller annen organpatologi. Nukleærmedisinske us. vil sjelden være aktuelt.

Endoskopi

Aktuelt ved uavklart diagnose og mistenkt organisk sykdom. Det skal alltid tas biopsi til histologi. Eventuelle tillegg til rutinehistologi:

• Ved mistanke om ultrastrukturelle forandringer i epitel eller lymfangiectasier skal også tas glutaraldehyd-fikserte (McDowell) biopsier til elektronmikroskopi (viktig å varsle patolog i forkant).
• Hos immunsupprimerte tas også biopsier på egnet medium til CMV-PCR.

Immunologisk utredning

Se avsnitt om immunsvikt og genetikkportalen for genetisk utredning

Nyfødtscreeningen omfatter alvorlig kombinert immunsvikt (SCID) og andre alvorlige T-celle defekter.

Behandling

Generelt

Tiltak knyttet til spesifikke tilstander, se spesielle tiltak nevnt i tilknytning til omtalen av de enkelte årsaker, eller i relevant kapittel i Generell veileder.
Behandle dehydrering/væske-/elektrolyttbalanse. Ofte behov for store salttilskudd ved salttapende enteropatier.
Behandle underernæring og/eller spesifikke mangler. Obs. refeeding. Følg Fosfat, Ca, Mg, K hyppig hos dårlig ernært barn.
Se ellers:

• Kapittel 5.8 Spesielle ernæringstiltak for syke barn
• Kapittel 5.9 Parenteral ernæring etter første levemåned 

Kronisk intestinal svikt

Intestinal svikt som krever total eller delvis parenteral ernæring for å oppnå vekst og utvikling. Helt spesielle hensyn bør tas ved etablering og vedlikehold av sentralvenøs tilgang for langtids parenteral ernæring og hjemmeparenteral ernæring både for å forhindre tilstopning av kateter og infeksjon i kateter hos disse pasientene.

Transplantasjon

Ved fravær av mulighet for bedring av tilstand med uakseptabelt nedsatt livskvalitet og/eller alvorlige komplikasjoner relatert til denne tarmsykdommen eller TPN (alvorlig kolestase, manglende vaskulær tilgang etc.) kan transplantasjon være aktuelt. Enten tynn-tarmstransplantasjon alene eller såkalt multivisceral transplantasjon.
- se spesiallitteratur

Referanser

1. Strisciuglio C et al. Functional Gastrointestinal Disorders in Mediterranean Countries According to Rome IV Criteria. JPGN 2022;74: 361-7
2. Hizarcioglu-Gulsen H et al. Intractable Diarrhea of Infancy: 10 Years of Experience JPGN 2014; 59: 571–6
3. Koletzko S et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN 2012; 55: 221-9
4. Sieczkowska A et al. Small Bowel Bacterial Overgrowth in Children. JPGN 2016;62: 196-207
5. Thapar N et al. Paediatric Intestinal Pseudo-obstruction: Evidence and Consensus-based Recommendations From an ESPGHAN-Led Expert Group. JPGN 2018; 66: 991–1019
6. Wendel D et al. Management of Central Venous Access in Children With Intestinal Failure: A Position Paper From the NASPGHAN Intestinal Rehabilitation Special Interest Group. JPGN 2021;72: 474–86
7. Caralli M et al. Genetic Enteropathies Linked to Epithelial Structural Abnormalities and Enteroendocrine Deficiency: A Systematic Review. JPGN 2021;72: 826–32

Walker´s Pediatric Gastrointestinal Disease

6th edition, Kleinman et al 2018

Chapter 15: Absorption and Digestion

• 15.2b Persistent and Chronic Diarrhea
• 15.3b Congenital Intestinal Transport Defects
• 15.3c Congenital Enteropathies

Chapter 16: Immune Enteropathies

• 16.3 Autoimmune Enteropathy and IPEX Syndrome

UpToDate, følgende avsnitt/søkeord

• Approach to chronic diarrhea in children > 6 months in resource-rich countries
• Approach to chronic diarhea < 6 months age
• Genetic disorders causing congenital diarrheas and enteropathies (Tabell)

Aktuelle diagnosekoder utenom de sykdomsspesifikke

• K 59.1 Funksjonell diare
• K59.9 Uspesifisert funksjonsforstyrrelse i tarm
• K52.2 Allergisk og diettbetinget gastroenteritt og kolitt
• K 58.0 Irritabel tarm med diare
• K 90.8 Annen intestinal malabsorpsjon
• K90.4 Annen malabsorpsjon pga. intoleranse

Tidligere versjoner

Publisert 2006: Beint S. Bentsen

Revidert 2010: Hans Kristian Holm og Niklas Stabell